煤矿企业职防机构情况调查表

填报单位（盖章）： 填表日期：

职防机构名称

经费来源（万元）

人员情况

卫生服务资质情况

职业病治疗床位数

主要设备情况

财政

自筹

企业

小计

高级

中级

初级

其它

职业病诊断

健康监护

评价

检测

测尘仪

天平

分光光度计

健康查体车

肺功能仪

高千伏X光机

X线衍射仪

全尘

呼尘

1/万

1/10万

红外

721型

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

填表人： 联系电话： 审核人：

填写说明：

1.职防机构名称：职防机构的对外名称，应为工商管理注册名称，与单位印章一致。

2.经费来源：该项被分成包括财政全额拨付、自筹和企业三部分填写。有的职防机构经费来自于财政拨付和企业自筹两部分；这样情况在三个格子中可同时填写具体数量。如：在“财政”栏目中填写“280万元”，同时在“自筹”栏目中填写“100”万元等。

3.人员情况：具体填写各类人员的具体人数。各类人员均为现在岗人数。

4.卫生服务资质情况：卫生服务资质应为省级卫生行政部门颁发的职业病诊断资质、粉尘作业人员健康监护资质、评价资质和检测资质四种，这种资质均应为具有有资质的在相应的栏中填“1”，无资质的填“0”，不得空格。

5.职业病治疗床位数：具体填写现有的纯为职业病治疗或观察治疗的床位数，不包括综合病床。

6.主要设备情况：各栏中应按照该设备具体数量填写，无该设备填写“0”。