工伤保险管理与争议处理

工伤保险最直接的目的是以国家立法为手段，对生产、工作中造成的职业伤害当事人及其供养亲属提供救治医疗、经济补偿，收入保障等。生产活动中的意外事故预防是现代经济活动中的重要内容之一，改善劳动条件，保护劳动者在生产、工作环境中的安全与健康是政府的重要政策之一，工伤保险与意外事故的预防是两项有区别但又有联系和制约关系的工作。工伤保险侧重对意外事故的善后处理；事故预防则注重生产工作全过程中意外事故的防范和降低其发生率。其制约关系表现在：事故预防措施有利，可以避免或降低事故率的发生，从而减少工伤保险费用的支出和与之相关的大量善后工作。因此，将工伤保险与事故预防相联系是科学与有价值的管理。
按照我国企业管理机构的传统分工，工业事故的预防工作是由劳动保护与劳动卫生安全监察有关机构负责。为加强此项工作，我国政府自50年代初亦颁布了许多具有法律效力的法规来加强安全生产工作。如：1956年5月25日由国务院颁布的《工厂安全卫生规程》、《建筑安装工程安全技术规程》和《工人职员伤亡事故报告规程》等，对企业劳动条件，保护劳动者的安全生产环境与健康，安全生产职业培训及劳动生产环境的各种条件、环境技术、设备要求都作了规定。1963年2月9，国务院批转劳动部、卫生部、全国总工会、冶金工业部、煤炭工业部起草的防止矽尘危害工作会议报告对矽尘危害的严重性及防止矽尘危害的措施予与颁布。针对矿山是工伤事故高发行业的情况，国务院颁布的《矿山安全条例》、《矿山安全监察条例》对矿山企业的安全生产责任制，安全生产基本规定，工业卫生标准和检测、职工健康管理及矿山安全技术与工业卫生的科研等都做出现走。问时，对矿山安全监察机构的设置，职责亦用条例加以明确。在同年4月10日国务院颁发的《企业职工奖惩条例》中运用奖励机制，规定对防止或挽救事故有功职工进行奖励；对玩忽职守、违反技术操作规程和安全规程、违章指挥、造成事故者给予处罚。
与这些规定同期发布的大量法规性文件，对工矿企业的安全生产和事故与职业病的防范无疑起到了重要作用。但从立法形式与工矿企业管理实践角度看，至80年代末，90年代初，我国工伤保险制度与工矿企业的安全生产事故的防范都是分别由不同部门管理和运行的。从这个意义上说《企业职工工伤保险试行办法》将工伤保险与事故预防结合起来，并用立法形式确定对我国工伤保险制度的改革具有十分积极的意义。
在许多国家实践与探讨的基础上已形成以下基本观点：
1．运用工伤保险计划促进安全生产是对传统社会保险中工伤保险理论的一种突破。这是因为，传统工伤保险计划把对遭受职业伤害人员的补偿做为唯一目标、全部立法及操作都是着眼于待遇补偿问题。用现代眼光看，补偿是必要的，但必竟是被动的，它只表达社会保障一个方面的目的。而加强事故预防，使补偿尽可能减少，则是更积极的措施。
2．工伤保险管理机构所记录和管理的信息，是事故预防工作有价值的资料，这些资料包括事故发生详细情况，伤残亡补偿金支付记录及详细的数据统计。这些是研究分析和预防事故的重要参考资料。
3．工伤保险其社会保障的强制性特征，使工伤保险制度能够利用其最关键的因素，强制手段集资，同时可运用不同费率对预防事故起直接的干预作用，这不仅可以保证促进事故预防活动的必要费用来源渠道，而且可以通过差别费率，及利用费率的变化作为奖励和惩罚的有效手段直接支持事故预防活动。
在这些理论与观点支持下，一些国家运用工伤保险与事故预防机制相9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 来源：湖北安全生产信息网

结合的理论在促进 工伤事故预防、加强安全生产方面获得成功。他们的不同作法为我国工伤保险改革提供了多种选择和借鉴。
1．通过立法确保工伤保险对事故预防的干预作用。澳大利亚1955年颁布的社会保障法律规定：事故保险的目的在于事故预防，第一辅助作用是预防，然后是处理伤亡事故，职业恢复及发放补偿金。该国法律还规定，除了雇主外，私人保险机构也必须为事故预防提供资金。巴西社会保障法规定，社会保险机构必须向工业安全，健康及医药卫生基金会交纳一定费用。保险机构的一部分收入必须用于安全措施的建立或事故预防工作。
2．通过隶属于工伤保险部门的专业工作机构直接参预工伤预防工作。在法国，国家、省、地区不同层次工伤保险基金的管理是由各级社会保障机构负责。国家、省或地方各级政府可以制定工伤预防立法，并以立法保证征收工资总额一定百分比的资金及对不遵守职业安全的雇主罚款，共同作为意外事故预防基金。澳大利亚的工伤保险机构必须为雇主、雇员及其他相关机构提供咨询服务，与雇主合作加强事故预防工作，这些工作也包括对劳动者的安全教育培训工作。
3．通过缴费手段和费率机制将雇主重视安全与否与本企业经济利益相联系。其一是利用不同行业的工伤风险不同概率，制定不同的缴费标准，在此基础上实行浮动费率制度，对事故率上升的雇主与企业实行升高缴费率以示惩罚；对事故率下降的雇主与企业实行降低缴费率以示奖励。德国在运用差别费率和浮动费率方面具有代表性。
4．运用工伤保险基金支持为开展事故预防而进行的科研工作。在法国，社会保障机构负责的事故预防基金会，有责任资助一个国家级职业安全与职业病预防研究所。该所的主要职能是研究并发布有关职业安全卫生信息，培训事故预防专家，向雇主提供提高安全操作的低息货款。在日本，社会保障计划规定社会保险基金在支持正常的补偿外，还有责任支持各种推动社会保障预防工作的协会；资助各种工业安全与医药卫生的科研与实验活动；资助劳动者的职业病普查及对工业环境管理所进行的有关科研工作。 国际上对工伤保险职能在认识上的发展和运用工伤保险计划介入安全生产工作，促进事故预防，降低意外事故的发生经过较长时间的认识与实践已经创造了多种方式、方法与实施手段，这些通过我国近年来的派员赴外考察已获得了较丰富的感性认识，为我国工伤保险改革提供了：
1．工伤保险的组织机构
各国的工伤保险的组织管理随国家的性质、政治经济条件和历史传统而异，没有统一的模式，目前大体上有三种类型。第一种类型由政府直接管理。例如日本是由劳动局高度集中监督管理，通过都道府县劳动基准局和都道府县劳动标准监查局实施。英国是卫生与社会保障部通过其地区和地方办事机构管理工伤保险费和补助金，通过国民卫生系统提供医疗补助。第二种类型是政府指定政府的中央部门进行一般监督，由自治性的各种协会(基金会、理事会或联合会)，在国家法律范围内管理。例如法国由社会和全国团结部颁布法规，进行一般监督，由全国疾病基金会在全国水平上管理工伤补助方案，基本疾病基金会支付补助金，由联合征收机构征集保险费。意大利是由劳工社会福利部进行一般监督，全国事故保险协会通过省办事处管理工伤保险，由受保人、雇主和政府三方组成理事会管理有关事宜，国民健康服务部门对医疗补助进行一般管理，特殊工种的保险方案，另有基金会单独管理。南斯拉夫完全由年金与伤残恤金联合会全面协调保险业务，管理现金补助业务，地方一级的保险业务由各共和国、自治9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 来源：湖北安全生产信息网

区相应协会管理。第三种类型是在国家立法范围内，由政府委托工会管理业务。例如匈牙利是政府委托中央工会理事会社会保险总理事长，通过其地方分支机构管理工伤恤金和其他补助金，并征收保险费，医疗服务是会同公共卫生部门管理。
可归入第三类型的还有前苏联和民主德国以及捷克斯洛伐克、保加利亚和斐济等少数几个国家。与南斯拉夫类似的还有哥伦比亚、萨尔瓦多、尼加拉瓜、巴拉圭、卢旺达和荷兰等国。由政府部门直接管理或监督管理的多达120多个，其中财政部门进行一般监督的有科威特、安提瓜——巴布达、佛得角、乌拉圭等国。由管卫生的部门进行一般监督的国家还有巴巴多斯、玻利维亚、乍得、芬兰、冰岛、伊朗、牙买加、南朝鲜、圣卢西亚等国。由内务部进行一般监督的有：苏丹、瑞士、泰国、百慕大、多米尼加等国。其余104个国家中由管劳工的部门执行一般监督的竞多达84个以上。其重要原因是工伤保险主要涉及劳动部门的工作范围。
2．劳动鉴定的组织机构与管理：
劳动鉴定是对职工工伤致残程度和丧失劳动与生活能力的程度进行科学的有效的评定，也叫评残。各国都按各国的标准和规定进行。一般评残标准规定：要依据伤病者医疗终结时的器官损伤、功能障碍及其对医疗与护理的依赖程度，适当考虑了由于伤残引起的社会心理因素影响进行伤残分级，分级判定基准涉及医疗的神经内科、神经外科、精神科、骨科、整形外科、烧伤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、普通外科、胸外科、沁尿生殖科以及诊治心、肝、肾、血液、内分泌和呼吸系统疾病的内科，涉及的知识面广、专业性强。在国外，工伤保险的中央机构中保证有医生服务，其职责之一就是组织对伤残待遇申请者进行劳动鉴定和处理有关争议。工伤保险的地方机构中有劳动鉴定科(有的国家把有关业务工作纳入津贴发放科)组织有关专家或联系有资格的医疗单位按国家标准开展评残工作。有的是由主管部门组织专门的评残委员会或评残工作小组开展评残工作。有的评残单位也是工伤的认定单位。多数国家对通过工伤认定的伤病致残者评残。有的国家不分因工或非因工，也就没有工伤认定的问题，例如荷兰和新西兰就是如此。瑞士、危地马拉、科威特、格林纳达、安提瓜—巴布达、太平洋群岛托管地、圣克里斯托弗与纳维斯等就把工伤保险包括在一般的事故、灾害保险中，就不专门搞工伤评残。所有的国家评残后，都发给伤残者一个残废证书，或者叫做致残待遇证。
3．工伤保险的监督
工伤保险关系着全体职工的合法权益，企业的经济效益，国家的安定和发展，收缴保险费，支付各种津贴，办理各种待遇和服务，伴随着大量的资金流动，尤其是实行社会保险方式的国家，它的工伤保险基金是纳入国家预算的，其资金投放和不动产经营往往能掀起金融界的波浪。鉴于工伤保险机构这个公益部门居于重要的社会地位和金融地位，必须受到完善的监督。
工伤保险的财务管理都有一套统一的科学的工作程序和制度：会计、统计和审计的制度、定期报告和报表制度。中央和地方的财务各自有明确的职责、资金往来都有严格的程序。防止在缴费和给付时发生差错，防止企业不缴或欠缴、拖缴保险费；做到给付准确，避免虚报冒领或者拖欠克扣；及时作好精算和统计，为评估现行制度和预测、计划、决策今后的改革提供依据。随时注意基金的收支平衡，做好基金的保值和增值，保证专款专用。坚持(控制)不动产的标准管理、监督储备金的投放。
主管部实际上也是监护部，其监察处还要根据监督机关的指示进行各种调查例如检查各级机构的9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 来源：湖北安全生产信息网

财政状况；根据监督机关的指令分析各级机构的报告，对违法情况作出否决或停止执行的决定，接受基层的控诉、提交有关部门处理，并跟踪处理情况，加强机构内自查监督程序等。
监督机关一般有两个：独立于其他权利机构的国家监督机构；财政部的一个专门机构。财政部的专门机构对工伤管理中央机构储备金的管理有决定权，并有权核查各级会计业务、津贴计发情况等。独立的国家监督机构通过定期考察和专题调查监督工伤保险机构的一切活动。在一些国家对工伤保险机构的重要开支和决定实行两个以上监督机构的会签制度。国际劳工组织制定的第l02号公约规定的机构组织原则，其中一个出发点也是为了监督。有的国家的理事会分两部分：执行委员会和评议会。执行委员会主持日常工作，评议会(或与叫监事会)定期审查机构的大政方针、预算或其他重要决定。
4．工伤保险中的申诉与争议处理。
工伤保险中的争议(简称工伤争议)不仅仅是劳资纠纷，更多发生在工伤保险机构与企业和职工之间。在工伤认定中，在劳动鉴定中，在医疗待遇上，在护理等级上，在工伤津贴上，在伤残待遇上，在死亡待遇上，在借调人员工伤待遇上，在出境工伤待遇上等等，都可能发生分歧和争执。引起工伤的直接原因可以是正在进行的工作，这种情况好认定。当正在进行的工作只是引起工伤的间接原因时就不好认定了。工作之外的工伤认定就更容易发生争执了。“日本劳动者灾害补偿保险法”的工伤中还规定了疗养中的灾害，他人故意伤害的灾害，原因不明的灾害，认定起来往往会发生争执。劳动鉴定涉及职业病问题往往发生争执。各国对职业病的划分有三种形式。第一种是“开放式列表法”，随时把那些没有被划为职业病的，但是可以证明是职业导致的疾病列入职业病范围，第二种是“封闭式列表法”它只承认过去已列入表中的职业病。第三种不列表，只要确实因职业造成的疾病均为职业病，瑞典实行的就是第三种。实行第三种办法的就容易发生争执。有些物理的、化学的有害因素引起的疾病要经过相当长的时间才缓慢反映出来，与一般疾病交织在一起，当然会发生争执。辅助器具高级的和普通的差别较大不好划定严格的标准，怎样报销?会发生争执。伤残待遇按本人工资计发，不同人之间的差别将会很大，也会发生争执。企业拖欠保险费要加收滞纳金，企业不服可向有关部门上诉，企业欠付待遇，工伤职工可上告法院。借调员工的工伤待遇往往会出现两个单位相互推委的状况。出境工伤待遇更加复杂，当工伤保险的基金是社会公共基金时，外籍工根本难以享受平等待遇，其争执是国际问题，要通过外交途径解决。处理国内争执多数国家是按民法、通过法院来裁决。东欧国家主要是以工会组织调解和仲裁。美国和澳大利亚等国各州立法不一，解决的方式也各异。 9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 来源：湖北安全生产信息网

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