基于事故致因理论的“安全警示卡片”设计与应用
基于事故致因理论的“安全警示卡片”设计与应用
煤矿生产过程复杂，生产环境恶劣，受到水、火、瓦斯、煤尘和冒顶等多种自然灾害因素的威胁，煤矿的安全生产一直是生产技术和管理中一个倍加重视的问题。解放以来，我国始终贯彻“安全第一，预防为主”的方针，提出“装备与管理并重，当前尤以管理为主”和“综合治理，总体推进”的战略思想，把安全管理纳入法制轨道，以法治矿，加强安全装备和安全管理两个方面来保证煤矿安全现状的根本好转，在此基础上学术界和产业界都投入大量人力物力以研究更好的安全管理方法。
陈四楼煤矿作为河南煤业化工集团永煤公司开发的第一对大型现代化矿井，长期以来十分重视安全管理方法的探索与创新，形成了自己独特的安全文化与安全管理模式，创造出安全伙伴、隐患买卖制等一大批安全管理创新项目，自2009年初，我矿又提出了一种新的安全管理工具，即安全警示卡。
安全警示卡是陈四楼煤矿在煤矿安全生产过程中研究探索，继设备准运证之后，应用事故致因理论、工序边际状态控制理论等相关先进管理理论而形成的又一安全管理手段。
1、相关理论
（1）事故致因理论
事故致因理论使煤矿安全管理的重要理论之一，它从本质上分析了安全事故发生的原因，明确了安全管理的对象问题，是“安全警示卡”安全预警机制的基础理论。
事故致因理论就是从大量的典型事故中概括出来的对事故发生原因的规律性的抽象阐述。这种阐述是对事故的定性、定量分析，为事故的预防预测，为促进安全管理工作从理论上提供科学的、完整的依据，推进安全管理的科学化。主要的事故致因理论有：
1）能量转移理论。这一理论认为。人受伤害的原因只能是某种能蛩的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。
2）轨迹交叉论。其基本思想是，伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果，这些事件概括起来不外乎人和物两个发展系列。当凡的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中的轨迹在一定时间、空间发生 交叉，伤害事故就会发生。
3）综合论。它认为，事故的发生决不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故的直接原因是物的不安全状态、人的不安全行为和不安全环境；间接原因是指管理缺陷和领导失误；基础原因是造成间接原因的因素，包括经济、文化、学校教育、民旋习惯、社会历史、法律等。人、物、环境的因素是造成事故的直接原因，管理是事故的间接原因，但却是本质的原因，对人和物的控制，对环境的改善，都有赖于管理，必须极大地关注管理的改进，大力推进安全管理的科学化、现代化。
目前最为广泛接受的是综合论，根据这一理论，煤矿生产和安全管理过程中存在的包括企业外部管理和企业内部管理在内的管理失误是导致我国煤矿事故频繁发生的本质原因。管理方面的失误产生管理体制、人员、物质、环境和信息等的缺陷 ，进而引
起了员工的不安全行为、设备和设施的不安
目前最为广泛接受的是综合论，根据这一理论，煤矿生产和安全管理过程中存在的包括企业外部管理和企业内部管理在内的管理失误是导致我国煤矿事故频繁发生的本质原因。管理方面的失误产生管理体制、人员、物质、环境和信息等的缺陷，进而引起了员工的不安全行为、设备和设施的不安全状态以及不安全的生产环境，从而导致煤矿事故的发生，造成初始损失，在实施应急救援之后，形成了事故的最终损失（如图）。
由此可以看出，煤矿引起事故的原因主要在于三点，即人的不安全行为、设备的不安全状态及环境的不安全因素，其中人和设备属于管理范畴，而环境是可以改变、规避，但又难以完全控制的，所以煤矿事故大多是可控性事故，即通过采取有效的、科学的管理可以预防和控制其发生，而在实际工作中我们要通过杜绝人的不安全行为，改变设备的不安全状态，规避环境的不安全因素来防止煤矿事故的发生。
（2）工序边际状态控制理论
工序边际状态控制理论最早由张延明、杜云宽、戚志伟等于2007年提出，它从研究生产工序状态入手，提出了工序流程边际状态在的存在和发展导致了对应生产系统发生事故，甚至引发重大事故。由于工序流程边际状态的形成需要对应的几个边际因素（包括人、机、物、环境、作业过程、组织过程、控制过程及其结构关系），从而映证了煤矿引起事故的原因主要在人的不安全行为、设备的不安全状态及环境的不安全因素。
2、方法设计
根据事故致因理论和工序边际状态控制理论，防止煤矿事故发生，保证煤矿安全生产的首要问题是通过完善管理机制，杜绝人的不安全行为，改变设备的不安全状态，规避环境的不安全因素。然而近年来由于我矿员工流动性较大，部分职工从业时间较短，对各方面危险因素的认识不系统，不到位，极易导致安全生产事故的发生，为了保障安全，帮助员工了解安全隐患并及时规避危险源，我矿特开展了“安全警示卡”活动，以系统告知员工工作环境中的不安全因素，帮助员工规避危险源，保障安全。这一活动的主旨在于：
1、通过这一活动，使的矿井大多数干部职工掌握本单位、本工种在生产过程中易出现哪些不安全行为，出现哪些安全隐患，如果不力求避免，这些不安全行为、安全隐患会导致发生哪些安全生产事故。
2、通过全员参与，分析列举各岗位、各工种可能出现不安全行为和可能导致发生的事故，促进职工充分理解掌握本岗位、本工种可能出现的危险，并在工作过程中主动学习安全知识，掌握安全技能，提高职工防范事故意识，全面提高我矿职工安全生产基本素质。
3、运作机制
1）组织全矿员工对各自工种的危险源进行预想。
通过矿领导及各级部分的共同努力，我矿共体统归纳总结出46个工种在工作中可能需要的危险源、易发事故和预防措施。这一活动的开展一方面为安全警示卡活动下一阶段工作做好了准备，另一方面，是对全矿员工安全管理技能的一次大练兵，通过危险预想，全矿上下对于自身工作中的危险源、易发事故及预防措施有了系统的了解。
2）制作“安全警示卡”
仅仅进行危险预想，并不能达到预期目的，为了确保安全，我矿把工作做实做细，特将对各岗位、各工种的“危险预知”制成样式精美、携带方便、防水耐折的塑料卡片，由员工随身携带，随时学习，时刻提醒员工工作中需要规避的危险源
4、创新效果
自从开展安全警示卡活动以来，职工安全意识、排除隐患积极性都得到很大提高，取得了显著的效果。
1）职工通过对安全警示卡内容的学习，知道在自己的工作范畴内有哪些隐患源，在实际工作中减少隐患、消除隐患，保证了安全生产。
2）职工安全意识得到明显提升，违章指挥、违章作业现象明显减少，三违人次大幅度下降。
3）提高了员工业务水平，操作工序更加标准、规范。
5、结论
煤矿事故发生的原因在于人的不安全行为、设备的不安全状态及环境的不安全因素，安全警示卡从制作到发放，再到组织学习，对各岗位工种员工一次很好的安全教育，安全警示卡做好后发放到每一名员工手中，员工随身携带，随时学习，时刻提醒员工工作中需要规避的危险源，如此提高了员工安全素质入手，防止员工的不安全行为的出现，有效地降低了安全隐患，提高了煤矿安全保障系数。
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