圣佛煤矿“5·29”瓦斯爆炸及煤尘燃烧事故案例分析
1988年5月29日9时05分，霍州煤电集团(原霍县矿务局)圣佛煤矿发生一起特大瓦斯爆炸及煤尘燃烧事故。爆炸发生在圣佛煤矿北下山采区327掘进正巷，并波及到325回采工作面，引起波及范围内煤尘燃烧，爆炸地点与波及范围内当班共有57人，除3人经抢救脱险，4人受伤住院治疗外，其余50人全部遇难，事故直接经济损失113.07万元。该矿井于1990年2月份关闭。
一、矿井概况
圣佛煤矿于1958年6月兴建，1961年12月转产，核定矿井生产能力20万吨，该矿井采用平峒集中下山方式多段开拓，矿井瓦斯相对涌出量为1.562m3/T，绝对涌出量为0.916m3/min，煤尘爆炸指数为31.1%,属低瓦斯矿井。1987年实际生产原煤28.6万吨，井下配备有两个普采队、一个综采队和三个掘进队，实行矿队两级管理，两班生产、一班检修。北下山采区为该矿边远区域，距井口4500m，327工作面的盖山厚度为303m，该采区有一个回采工作面(325工作面)、两个掘进工作面(327正、副巷)。327正巷工作面按8°～11°下山掘进284m;327副巷掘进304m，切巷掘进14m，已停掘。因正副巷高差大，经矿研究决定，327正巷工作面自284米处停止向前掘进，退后80m施工切巷，切巷按18°～20°坡上山已掘进68m，正巷口以里共掘进巷道352m，巷道毛断面5.4m2，净断面3.7m2,采用梯形木棚支护。
矿井通风方式为中央并列式。矿井总进风量1724m3/min，总回风量1965m3/min，北下山采区总进风量529m3/min，其中325回采面配风150m3/min，327工作面正、副巷配风172m3/min，采用11KW局扇压入式通风。323泄水巷回风同时和327正副巷串联通风，且没有安装瓦斯超限自动断电仪。
二、事故经过
北下山采区327正巷掘进工作面5月14日被323放水巷涌出的采空区积水淹没，5月16日开始清理维修巷道，19日排除积水，根据清理排水、维修巷道的情况，29日8点班准备在该巷道恢复掘进工作。
29日早班，掘一队队长耿某安排本班在距切巷口40m处支抬棚，准备做存车硐室，带班长刘某在班前会上要求派放炮员准备本班放炮工作后，于6点45分入井，当班出勤12人。在325回采工作面工作的采三队35名工人在班前会由书记郭某、队长张某安排完工作后，在带班长王某的带领下入井。当班下井的工人还有通风队3人、机电队4人、安全科2人，掘二队水泵工1人。
8点左右，北下山采区波及范围内当班工作的57名工人全部到达工作地点。
9点07分，矿调度室接到北下山采区321工作面一部溜子司机吴某的电话汇报，工作面冒出一股黑烟，此处停电。
9点08分，矿调度室分别给323变电所和325工作面打电话联系不通，立即通知矿长卫某、副矿长阎某、总工程师贾某、安监站长尚某。
9点10分，郑家沟矿井风机房向调度室汇报：主扇运转声音不正常，出风口冒黑烟。矿调度室再次和323变电所和325回采工作面打电话联系仍然不通。即向局调度室进行了汇报。
9点13分，矿领导阎某、贾某、尚某等人赶往井下。
9点47分，局调度室接到事故报告后，立即通知局矿山救护队。救护队于10点10分到矿，10点14分下井进行抢救。随后，局领导和有关处室的负责人也立即赶赴现场，并迅速组成了事故抢救领导组，使抢救工作顺利进行。
汾西矿务局两个救护小队和临汾地区煤管局两个救护小队也分别于17点20分和32分赶到圣佛煤矿参加抢救。
得到事故消息的省地县有关领导同志于事故发生的当天也陆续赶到现场组织抢救。
事故发生后，中央有关部委、省委、省人民政府给予了极大的关注。省人民政府领导也迅速赶到事故现场，对事故抢救和组织调查进行了具体指导。
经过两天零九小时四十分的积极抢救，到31日18点40分，井下遇难者全部救出，抢救工作全部结束。
三、事故原因
经事故调查组调查，这次事故是一起特大瓦斯爆炸及煤尘燃烧的责任事故。
1、由于327正巷掘进面风筒管理不善，风筒上有多处破口，跑风漏风严重，风筒出口处于微风状态，造成巷道内瓦斯积聚达到爆炸浓度，当班带班长刘某和工人赵某因电钻启动不了，打开距巷口80m处控制这部电钻的80防爆开关盖子，带电操作，产生电火花，引起瓦斯爆炸，这是导致这起事故的直接原因。
2、该矿煤尘爆炸指数高达31.1%，不按规定切实加强防尘管理，防尘洒水设施长期失用，致使井下积尘严重，瓦斯爆炸的冲击波将327正巷、北下山溜子巷、325正副巷以及工作面的煤尘吹起参与燃烧，入井工人又没有佩戴自救器，事故发生后，不能立即进行自救，使事故伤亡扩大。这是这起事故扩大伤亡的直接原因。
3、该矿通风、瓦斯、煤尘及机电设备管理长期以来处于混乱状态。通风系统不合理、井下风量不足;局扇串联并没有指定人员管理，随意时停时开;通风设施质量低劣，跑风漏风严重，瓦检员不按规定检查瓦斯，有空班漏检现象;井下机电设备失爆率高、完好率低，井下防爆开关带电操作的现象时有发生，这是导致这起事故发生的主要原因。
4、该矿对上级有关安全生产方面的指示、指令贯彻落实不力，各项安全生产规章制度不能真正落到实处，矿领导对安监人员的工作支持不够，带头违章，由此造成了工人不重视安全，劳动纪律松弛，有章不循，违章作业现象严重存在。这是导致这起事故发生的重要原因。
5、该矿长期以来不重视安全，不重视对工人的安全知识培训和教育，重生产轻安全，对上级多次安全大检查中检查的问题口头讲的多，实际落实少，致使矿井在通风、瓦斯、煤尘、机电管理方面存在的不安全隐患迟迟得不到解决。这是导致这起事故发生的又一个重要原因。
6、各级领导的安全第一的思想树的不牢，工作作风不扎实，对该矿长期以来存在的重大隐患问题，没有认真研究，采取针对性措施，也是导致这起事故发生的一个原因。
四、事故教训
这次事故充分暴露了圣佛煤矿在安全管理工作中的漏洞，对安全第一的方针在思想上、管理上、作风上存在严重问题。主要有四个教训值得我们牢牢汲取。
1、安全第一思想树的不牢，重生产、轻安全。认为圣佛矿为低瓦斯矿井，是衰老矿井，对其安全质量标准化工作抓得不紧，要求不严格，监督检查不力。由于安全第一的思想树得不牢，反“三违”喊得多、处理的少。
2、管理工作不严。在瓦斯、煤尘、通风和机电管理上，规章制度执行不好，表现在基础工作差、现场管理混乱，责任制不落实。如盲巷管理问题，巷道停止掘进就停止了通风，既不打栅栏也不密闭;恢复被淹巷道没有严密的措施;瓦检员不坚守岗位，漏检、假检;巷道恢复工作等，没有严密的安全措施，不按规定进行瓦斯排放;机电设备管理没有严格执行防爆管理制度，带电明火操作;安全生产责任制不落实，不能按章办事;防尘制度不执行，上班人员没戴自救器，导致了这起事故发生。
3、安全教育工作不到位。职工队伍的文化素质低，特别是对“一通三防”的知识教育培训不够。部分干部和职工对瓦斯煤尘的危害性、机电设备防爆的重要性认识不足，不能自觉主动遵章作业;对停风和任意断开风筒的后果没有引起足够重视;对不采取措施就恢复通风排放瓦斯也没有引起高度警觉。这些充分说明职工安全思想没有扎根，安全知识缺乏。也说明矿井平时对职工的安全教育培训抓的不好，培训的人员不少，而没有培训效果，以致“三违”现象屡禁不止，时有发生。
4、干部作风不扎实。干部作风不严、不细、不实，一些人思想上以承包代管理，对安全工作一般号召多，具体指导少，没有把功夫下到规章制度和措施的落实上，在逐级负责、层层把关方面缺少认真的考核。干部深入现场了解情况、解决问题少。在作风上存在视而不见、说而不办的现象。这次事故说明，煤矿工作没有一个科学的、严谨的、老老实实的态度必然受到惩罚。
五、防范措施
为了认真吸取5.29特大事故的沉痛教训，预防和杜绝同类事故的发生，提出以下防范措施。
1、从领导到职工要提高对党的安全生产方针的认识，坚持安全第一方针，认真摆正安全与生产、安全与效益的关系。
2、进一步明确各级领导和各类人员的安全生产责任制，把安全生产的责任落实到人头，从领导到职工人人各司其职，各负其责。定期召开矿长安全办公会议，协调解决安全生产工作中存在的隐患问题，对不能按时按质完成的隐患问题要严肃考核追究。
3、加强职工遵章守纪教育，严肃认真的执行安全生产规章制度，使每一个职工都能自觉抵制违章指挥和违章作业，做到人人重视安全、班组确保安全，真正把党的安全生产方针、政策、上级有关安全生产的规定和企业安全生产的规章制度落到实处。
4、加强对职工的安全技术培训、安全知识教育和思想政治工作，努力提高职工队伍素质，使每个职工牢固树立煤矿工作“安全第一”的思想，熟练掌握煤矿安全生产知识和操作技能，在各自的岗位上尽职尽责，严禁特殊工种人员无证上岗。
5、领导干部要彻底转变作风，深入基层、深入井下，尤其是节假日期间跟班、值班领导要坚守岗位，跟班干部要认真履行职责，要到边远区、薄弱区、重点区和非正常作业区进行督导检查，发现隐患、限期整改，重大隐患问题要挂牌督办，加大安全考核力度，严格考核兑现。
6、抓好安全生产的基础管理工作，从井下采掘的一头一面和机电设备的一台一件抓起，严格工程质量和设备完好，搞好井下各种安全保护，确保安全生产。
7、加强规程措施的管理。凡遇巷道开口、贯通、旧巷恢复、过构造等非正常作业时，必须由领导牵头组织现场办公，结合现场实际情况，制定具有针对性的规程措施，指导现场安全生产。并且要抓好规程措施的贯彻落实，现场跟班人员要带头执行，各级管理人员入井要进行跟踪督查，确保规程措施在现场真正落实下去。
8、突出抓好“一通三防”工作，加强通风、瓦斯、煤尘的管理，确保矿井通风系统合理，保证风量配备符合规定，提高通风设施构筑质量、坚持“一炮三检”，消灭瓦斯积聚和煤尘堆积，杜绝“一通三防”事故。
