同煤集团轩岗煤电焦家寨煤矿"11·5”瓦斯爆炸事故案例分析
2006年11月5日11时38分，山西省同煤柒团轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成47人死亡、2人受伤，直接经济损失1213.03万元。
事故发生后，中央领导同志高度重视，温家宝总理、华建敏国务委员分别作出了重要批示。山西省人民政府省长于幼军、刚省长靳善忠、安全监竹总局局长李毅中、国家煤矿安监局局长赵铁锤以及监察部、全国总工会等有关同志迅速赶赴现场，指导李故抢救和善后工作，组织开展事故调查，并慰问了参加抢险的救护队员。
依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，2006年11月10日成立了以李毅中同志为组长，赵铁锤同志、监察部副部长陈昌智、全国总工会纪检组组长张鸣起和山西省人民政府副省长靳善忠为副组长的国务院山西省同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿“11·5”特别重大瓦斯爆炸事故调查组(以下简称书故调查组)，依法对事故展开调查，并聘请4名专家组成专家组协助进行事故调查。最高人民检察院派员参与了事故调查工作。
事故调在组经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和技术鉴定，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:
一、矿井概况
(一)同煤集团轩岗煤电公司概况
山西省同煤集团轩岗煤电有限责任公司(以下简称轩煤公司)的前身为轩岗矿务局，成立于1954年。2002年1月进人政策性关闭破产法律程序.同年6月由大同煤矿集团公司整体收购，重组改制成立轩煤公司。现该公司有刘家梁矿、焦家寨矿、梨园河矿和六亩地矿四对生产矿井。
(二)焦家寨煤矿矿井概况
焦家寨煤矿届国有重点煤矿，隶属于轩煤公司，位于山西省忻州市原平市轩岗镇。该矿于1958年7月建井。1966年10月投产，原设计生产能力为60万吨/年，经1993年改、扩建，矿井设计生产能力达150万吨/年，2005年矿井核定生产能力为150万吨/年。该矿证照齐全有效，属合法生产矿井。全矿职工人数2478人。
该矿井田开拓采川立井、斜井、平炯单水平混合开拓方式，有主立并、副立并、副平硐、302回风斜井和2号回风斜并共5个井筒。矿井有221扩区、511采区两个生产采区和521接续采区，全矿现有综采队2个，高档队1个，综掘队1个，炮掘队2个，开拓队2个，准备队1个;2006年1-10月份生产原煤116万吨。
矿井采用分区式通风方式，机械抽出式通风方法。2006年瓦斯鉴定全矿井瓦斯绝对涌出量为28.40mm³/min，相对瓦斯涌出量为11.61m³/t，二氧化碳绝对涌出量为15.13m³/min,绝对涌出量为6.17m³/t，为高瓦斯矿井。煤层有自然发火倾向性，发火期为3～6个月;煤尘爆炸指数为30.4～38.9%，有爆炸危险性。在51107工作而安装了移动式瓦斯抽放系统。
该矿采用双回路供电，一趟来自轩煤公司自备电厂，一趟来自忻州供电分公司轩岗变电站。地而现有两个6KV配电室即301配电室、广场配电室。301配电室输出一趟3X95mm²电缆经主井井筒供给井下机轨巷配电室。广场配电室配出两趟3X150mm2电缆经副井井筒供给井下中央配电室，再通过高压防爆开关、3X95mm²电缆与机轨巷配电室连接。矿井装设了安全监控系统。
(三)事故地点概况
51108进、回风掘进工作面布投在5并煤层.煤层厚度12-14m。两个掘进而分别由2台2X30KW对旋局部通风机供风(各有一台备用)。51108进风掘进巷设计长814m，由掘进二队从2005年10月开始施工，己施工完毕，正掘切眼;51108进风掘进工作而局部通风机安装在1060配电点。进风巷里、外口及运输联巷各安装SGW-40刮板输送机I部，中间安装ssJ-800皮带机1部，用来运送掘进煤。巷道内安装JD-11.4调度绞车6部，用来运送材料。
51108回风掘进巷设计长809m，由掘进一队从2006年3月开始施工，已掘724m，还有85m未掘。掘进工作面局部通风机安装在第一联络巷内，回风巷里、外口各安装SGW-40刮板输送机1部.中问安装SSJ-800胶带输送机1部。第一联络巷内安装SGW-40刮板输送机1部，用来运送回风巷掘进煤。
二、事故发生和抢险救灾经过
(一)事故发生经过
11月5日早班.全矿共有393名工人人井作业。发生事故的511采区共有130人作业，其中:51105工作面综采煤一队29人，51107工作而综采一队28人，51101工作面综掘队15人，51108回风石门开拓一队5人，51108回风掘进巷13人，51108回风皮带队5人。51108进、回风通风区6人.机电队绞车司机1人，安检站4人。51108进风掘进巷24人。
掘进二队当班的主要任务是在51108进风掘进巷架设开切眼台棚;掘进一队当班的主要任务是在51108回风掘进巷拆除皮带.新铺设一部40型刮板输送机。
11月5月9时许，51108进风掘进工作面停电停风，9时05分送电送风;9时25分，51108进风掘进工作面第二次停电停风，9时33分送电送风;1111405分.51108进风掘进工作面第三次停电停风，掘进二队队长高继成安排机电维修工王治光到1060配电点送电.王治光开启51108工作面动力电开关后，紧接肴就听到“砰”的一声，工作面发生了事故。
听到爆炸声音后，王治光和同班工友双小敏往工作而跑，在51108进风掘进巷皮带机头发现一名遇难矿工.又赶紧跑回溜煤眼处用电话向矿调度室作了汇报。矿调度室接到井下作业人员关于51108掘进工作而发生事故的汇报后，立即逐级进行了汇报。公司有关领导随即赶赴焦家寨矿调度室.成立了轩煤公司"11·5"事故抢险指挥部组织抢险救灾.
事故发生后.在511采区作业的130中，有81人自行安全升井，2名受伤者经救援脱险，另47人被困井下。
(二)抢险救灾经过
事故抢险指挥部立即启动了紧急救援预案.及时开展了各项抢救工作，大同煤矿集团公司调集矿山救护队和救援专家，协助搜寻被困人员。安全监管总局局长李毅中、国家煤矿安监局局长赵铁锤、山西省人民政府省长于幼军、副省长靳善忠以及省有关厅局负责人相继赶赴现场，指导抢险救灾工作。11月6日凌晨开始至7日8时50份51108工作面瓦斯排放完毕，恢复了通风系统。11月9日凌晨4时30分，施工队恢复了51108进风掘进巷运输系统。截止11月16I110时.在这次事故中遇难的47名矿工遗体全部找到。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
51108进风掘进巷.局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限;由于瓦斯一电不闭锁.在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风;距巷口630m处的动力电缆两通接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。
(二)间接原因
1.焦家寨煤矿未严格执行国家有关安全生产法律法规，安全生产管理混乱。
(1)机电管理混乱。
未严格执行停送电制度，停送电工作票不签字、无记录;井下配电室、移动变电站没有采取有效针理措施;没有按规定对防爆电器进行下井前的检测.对井下机电设备的隐患排查整改不力，机电设备失爆现象严重。
(2)通风和瓦斯管理混乱。
51108进、回风两个掘进工作而共用一条回风巷，回风掘进工作面局部通风机安装位置不合理，造成两个工作而通风系统不稳定，也造成了此起事故受灾面积扩大。51108掘进工作而瓦斯经常超限报警。虽然进行了治理，但一直未彻底消除隐患;工作面停电、停风后工人经常不撤离，且在未按规定排放瓦斯情况下重新送电，继续违章作业;事发当天，51108进风掘进工作面三次停电停风.作业人员均未撤至安全地带，瓦斯检六员也未如实填写瓦斯检查报表。
(3)安全管理规章制度不健全，管理混乱。机电和瓦斯管理制度不健全，安全措施不具体，已有的规章制度也落实不到位。现场管理混乱存在违章停送电、瓦斯超限仍作业、违章用铁丝插住开关按钮致使瓦斯一电不闭锁、探头安放在风筒出口附近等严重违章指挥、违章作业问题;调度指挥管理混乱，事发当天，51108进风掘进工作面曾三次停电，通风调度、生产调度和有关值班领份等均没有采取措施将作业人员撤至安全地带。
(4)超能力组织生产。
在2006年1-10月，焦家寨煤矿每月实际产量均超过轩煤公司下达月产址计划的10%以上。其中4～6月实际产量分别超过月产业计划的61%、52%和60%，分别超过核定生产能力月平均数的19%、11%和18%。
2.轩煤公司对国家有关煤矿安全生产管理的法律法规贯彻落实不力，安全生产责任制落实不到位.对焦家寨煤矿通风瓦斯管理混乱、机电管理混乱、超能力生产等问题督促检查不力。
(三)事故性质
经调查认定.焦家寨煤矿“11·5”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、对有关责任人员的处理建议
(一)免予追究责任人员
高继成，焦家寨煤矿掘进二队队长，事故当班带领工人在51108进风掘进工作而作业。2006年11月5日事故当班，51108进风掘进工作面分别于9时许、9时25分和11时05分三次停电停风，不仅未及时带领作业人员撤至安全地点，而且在瓦斯严重超限、未采取排放措施的情况下，违章指挥机电维修工王治光送电，导致瓦斯爆炸。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
(二)移交司法机关处理的人员
1.王治光，焦家寨煤矿掘进二队机电维修工，负责51108掘进工作而的刮板愉送机和开关等维修工作。51108进风掘进工作面在2006年11月5日11时05分第三次停电时，王治光按照掘进二队队长高继成的安排，在工作面作业人员未撤至安全地点、瓦斯严重超限且未采取排放措施的情况下，违章送电，导致距巷口630m处的动力电缆两通接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。对事故的发生负有直接责任。于2006年11月19日被刑事拘留，目前已被逮捕。
2.张进德，中共党员，焦家寨煤矿通风调度员，负责当班全矿井通风管理范围内的调度工作。在多次接到井下停电、停风、瓦斯超限的报告后，未立即认真处理，未及时向矿调度汇报，事故发生后更改调度记录。对事故的发生负有主要责任。于2006年11月21日被刑事拘留，目前已被逮捕。
3.郭建邦，中共党员，焦家寨煤矿生产调度员，负责当班全矿的调度工作。2006年11月5日9时05分，轩煤公司调度室要求查明51108掘进工作面瓦斯超限原因，郭建邦在了解情况后.未向矿调度主任做进一步汇报并认真研究处理;事发当天，51108掘进工作而三次停电、停风和多次瓦斯超限，未立即认真处理，未及时向矿领导汇报，未全面记录调度情况。对事故的发生负有主要责任。于2006年11月21日被刑事拘留，目前已被逮捕。
以上人员中涉及应给予党纪、行政处分的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关按有关规定办理。
(三)建议给予党纪、行政处分的责任人员
1.栗年生，中共党员.焦家寨煤矿机电科科长，负责机电管理工作。对未严格执行停送电制度，停送电工作票不签字、无记录问题管理不力;对井下配电室、移动变电站没有采取有效管理措施;对井下机电设备失爆现象严重问题排查整改不力。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、留党察看一年处分。
2.张忠贵，中共党员，焦家寨煤矿通风区区长，负责通风和瓦斯管理工作。对51108进风掘进工作面瓦斯经常超限等严重安全隐患排查治理不力;现场管理不力，对51108掘进工作面停电停风后工人经常不及时撤离，且在未按照规定排放瓦斯情况下违章送电作业问题监管不力;对瓦斯检查员不如实填写瓦斯检查报表行为未予以制止。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、留党察看一年处分。
3.王利槐，焦家寨煤矿通风区党支部书记，通风区事故当班值班领导。事故当班，接到通风区调度员报告51108进风掘进工作面局部通风机三次停风后，没有采取有效措施及时将该工作面的作业人员撤至安全地带。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予留党察看一年处分。
4.崔文明，中共党员，焦家寨煤矿安监站站长，负责全矿安全监管等工作。对全矿严重安全生产隐患监管不力，未能有效监管51108进风掘进工作面经常停电停风且不撤人、违章停送电、瓦斯超限后继续作业等违章行为;对51108进风掘进工作面机电设备严重失爆问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
5.董未田，中共党员，焦家寨煤矿矿长助理、调度室主任。事发当日轩煤公司调度室要求查明51108进风掘进工作面瓦斯超限原因并及时报告，策未田将此事安排给当班调度员后.未进一步核实是否查清原因并向轩煤公司调度室报告;在接到当班调度员报告51108进风掘进工作而局部通风机停风后，未采取措施及时组织将该工作面的作业人员撇至安全地带。对事故的发生负有主要领分责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
6.郎全红，中共党员，焦家寨煤矿总工程师，主管通风、瓦斯管理等工作。参与决定在51108进、回风两个掘进工作而之间布置两条联络巷，存在安全生产隐患;对51108进风掘进工作面瓦斯经常超限等严重安全隐患排查治理不力;事故当班，接到51108进风掘进工作面停电、停风报告后，未及时组织将作业人员撤到安全地带。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
7.李俊怀，中共党员，焦家寨煤矿副矿长，主管机电管理等工作。对全矿未严格执行停送电制度，经常无计划停电监管不力;对井下机电设备的隐患排查整改不力，对机电设备失爆现象严重问题失察;没有按规定严格要求对防爆电器进行下井前的检测。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。
8.田欢泽，中共党员，焦家寨煤矿副矿长，主管生产等工作。签字同意在51108进、回风两个掘进工作面之间布置两条联络巷，存在安全生产隐患;现场管理不力，致使51108进风掘进工作面违章指挥、违章作业现象严重;违反规定超能力组织生产;对生产调度管不力。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
9.王彦怀，中共党员，焦家寨煤矿副矿长，主管安全等工作。安全管理不力，未能采取有效措施制止51108进风掘进工作而经常停电停风且不撤人、任意停送电、瓦斯超限后继续作业等违章行为;对51108进风掘进工作而机电设备严重失爆问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
10.李万怀，焦家寨煤矿矿长、党委委员。对全矿安全生产组织管理不力;违反规定超能力组织生产;对矿井经常无计划停电、51108掘进工作面瓦斯经常超限、机电设备失爆严重等安全隐患排查治理不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分;并建议吊销其矿长资格证和煤矿企业主要负贵人安全资格证，5年内不得颁发。
11.郝焕金，焦家寨煤矿党委书记，负责全矿干部职工教育、管理等工作。未能认真落实党的安全生产方针，对干部不认真履行职责管理、教育不力，对职工的安全生产教育不到位。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。
12.岁如明，轩煤公司机电处处长、党支部书记.负责机电设备、供电等业务管理工作。贯彻执行有关煤矿机电管理的规定制度不力，对焦家寨煤矿经常无计划停电、机电设备失爆严重等问题监管不力。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、撤销党内职务处分。
13.朱林双，中共党员，轩煤公司通风处处长，负贵“一通三防”等工作。贯彻执行有关煤矿通风、瓦斯管理的规章制度不力，对焦家寨煤矿瓦斯经常超限、经常停电停风、工人违章作业等问题监管不力。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
14.问正，中共党员，轩煤公司安检处处长、安全副总工程师，负责安全业务管理工作。贯彻执行有关安全生产规章制度不力，对焦家寨煤矿经常无计划停电、51108工作面瓦斯经常超限和机电设备失爆严重等严重安全隐患监管不力。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
15.李来荣，中共党员，轩煤公司生产处副处长，主持处内工作。负责组织各矿井生产系统的安全生产管理工作。对焦家寨煤矿51108工作而采掘布局不合理和该矿超能力生产问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
16.狱应直.中共党员.轩煤公司调度室主任.负责调度工作。对焦家寨煤矿经常无计划停电、瓦斯经常超限等问题调度指挥不力。对事故的发生负有敢要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
17.宋增锁.，中共党员，轩煤公司总工程师.分管“一通三防”等工作。对焦家寨煤矿“一通三防”工作检查不到位;对分管的职能部门和相关人员不认真履行职责，监管不力;对焦家寨煤矿经常无计划停电、瓦斯经常超限、瓦斯一电不闭锁等通风瓦斯管理混乱的问题监督整改不力。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。
18.王宝宝，中共党员，轩煤公司副总经理，分管机电管理等工作。对焦家寨煤矿机电管理检六落实不到位;对分管的职能部门和相关人员不认真履行职责监管不力;未组织制定和督促严格执行停送电制度;对焦家寨煤矿经常无计划停电、机电设备失爆严重等机电管理混乱的问题督促整改不力。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予撤职、党内严重停告处分。
19.卢国梁，中共党员，轩煤公司蓝事长、总经理，同煤集团副总经理。作为轩煤公司安全生产第一责任人，对国家有关安全生产法律法规贯彻落实不力;安全生产责任制落实不到位;对有关职能部门、相关单位及人员不认真胜行职贵督促检查不力;对焦家寨煤矿机电管理混乱、通风瓦斯管理混乱等问题督促检查不力;对干部职工安全生产教育不到位。对事故的发生负有领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。按照安全监管总局等七部门《关于加强国有重点煤矿安全基础管理的指导意见》(安监总煤矿〔2006)116号)规定，建议吊销其煤矿企业主要负责人安全资格证，3年内不得颁发，并免去轩煤公司总经理职务。
五、对焦家寨煤矿实施行政处罚的建议
焦家寨煤矿安全生产管理混乱，存在重大事故隐患.并因此引发了特别重大事故。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，建议山西省人民政府有关部门按规定暂扣焦家寨煤矿的采矿许可证、煤炭生产许可证等有关证件，由山西煤矿安全监察局暂扣焦家寨煤矿的安全生产许可证。由山西省人民政府有关部门和同煤集团负责监督焦家寨煤矿停产整顿，限期整改。经验收合格后，方能恢复生产;愈期验收不合格，应依法实施关闭。
六、防范措施和建议
(一)轩煤公司要切实加强矿井供电管理。煤矿必须采用可靠的两回路供电系统.当任一回路发生故障停止供电时，另一回路应能担负矿井负荷，一回路运行时另一回路必须带电备用.以保证连续安全供电;主要通风机、抽放瓦斯泵等主要设备，必须采用有两回路直接由变(配)电所馈出的供电线路。严格执行停送电制度.加强电气设备管理.非专职人员或非值班电气人员不得擅自操作电气设备。工作面风一电、瓦斯一电闭锁要设计好、维护好、使用好.不得随意摘掉闭锁装置。当出现停电时，一定要查明原因、消除隐患后才能恢复送电。要加强井下电气系统的防爆管理工作，严格电气设备人井的防爆检验制度，强化井下在用电气设备的日常防爆检查，杜绝失爆现象。
(二)轩煤公司要加强安全管理力度。认真分析破产重组后存在的问题和差距，采取得力措施解决习惯性违章等突出问题。完善安全管理机构和各项安全管理制度，并保证落实到位。保障安全投人，及时淘汰落后、不具备安全生产条件的设备，提高煤矿的本质安全水平。合理优化所属矿井生产系统，合理下达所属矿井的生产计划，减少采掘工作面数量，控制入井人数。加强职工的安全教育培训工作，不断提高职工的安全技术素质和安全防范意识。
(三)轩煤公司要严格通风和瓦斯管理。加强对瓦斯监测系统的日常维护检查，瓦斯传感器要定期调试、校正，监控设备要每天进行检查，保障系统正常运行。认真、科学地分析监测数据和瓦斯报表，查找瓦斯超限及监测数据异常的原因，及时消除事故隐患。管理人员发现井下作业地点突然停风和瓦斯超限时，必须切断电源，撤出人员。针对属于高瓦斯矿井的实际，建立永久瓦斯抽放系统，提高瓦斯抽放效果。
(四)轩煤公司要强化矿井现场管理和技术管理。健全隐患排查、治理制度，杜绝违章作业和违章操作，强化现场管理。认真复核矿井生产能力，按照核准的能力科学合理组织生产。根据矿井的实际情况，合理安排采掘接替工作，充实技术力址，加强对矿井开拓部署、采区设计、巷道布代及采掘接续等方而的管理。严禁不合理集中作业。科学编制作业规程和安全技术措施，并认真组织培训、严格实施。
(五)同煤集团要切实加强对收购兼并矿井的监管。要建立健全安全管理制度和约束机制，层层落实安全生产责任制，加强对收购兼并企业的检查和指导，督促下属煤矿企业制定并落实各项规章制度和操作规程。尤其是要切实加大对轩煤公司的技术和资金支持力度，协助解决轩煤公司及焦家寨矿在整改过程中的困难。
(六)切实加强对国有重点煤矿的监管监察。煤矿安全监管监察以及煤炭行业管理部门要深刻吸取这起事故教训，改进工作，做好国有重点煤矿的监管监察。煤矿安全监察机构要将国有重点煤矿的高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井，改建、改扩建矿井，兼并、重组矿井和采掘接续紧张矿井列人重点监察计划。煤矿安全监管部门、煤炭行业管理部门要督促煤矿建立健全隐患排查、治理和报告制度，定期组织科研院所专家、安全评价机构和煤矿企业工程技术人员等力量对国有重点煤矿进行检查，对一些短期内难以彻底解决的重大隐患和问题，就地进行研讨，帮助煤矿解决技术难题。
调查组成员签字表(略)
国务院山西省同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿
"11.5"特别重大瓦斯爆炸事故调查组
二00七年二月九日
