白龙矿“4·19”机具伤人事故案例分析
2013年4月19日0点班5时30分左右，施工队在采区皮带巷二部皮带距回风六联巷30米扩帮点发生一起机具伤人事故，造成当班带班长***左手食指第二节中间受伤。4月20日上午9点30分由安全处长***组织，通风助理***、安全科长***、生产科长***、安全科事故调查室主任***、施工队支部书记***、技术员***及当班全体人员对事故进行了调查分析，2013年4月23日经公司有关领导研究确定了处理意见，事故分析追究处理情况如下。
一、事故经过
2013年4月19日0点班，施工队支部书记***主持班前会，该小队当班出勤11人，跟班队干朱**，小队长郭**。班前会上，书记***对本班工作做了具体安排，强调注意安全，正规操作。小队人员到达工作现场正常交接班后，由跟班队干朱**先对扩刷点地点进行敲帮问顶，然后对平台搭接的稳固性及皮带运行急停按钮完好性进行检查，确认符合安全生产条件后，本班带班长郭**安排五人扩帮打锚杆、五人距扩帮点前25米处起底，扩帮打锚杆处由卢**和刘**负责顶锚杆施工，饶**、卫**、成**三人负责扩帮打帮锚杆，5点20左右，带班长郭**从起底施工点到扩帮施工点查看施工情况时，发现施工进度较慢(小班计划打顶锚4排，共计16根锚杆，5点20分左右共施工13根)，于是安排刘**拆钻杆，郭**和卢**共同施工第14根锚杆，在锚杆锚固完成退钻过程中，发现钻机锚杆连接器咬死，郭**手抓钻机保护栏摇动钻机，此时卢**已将钻机泄气，钻机与连机器突然分开，钻机因自重急剧下降，使钻机的保护栏与平台支架的竖杆碰撞，致使郭**食指第二节受伤。事故发生后，跟班队干朱**、安全员武**立即向队部及安全科进行汇报，同时对郭**手指进行简单处理并派人护送出井。
二、事故类型：机具伤人事故
三、事故性质：责任事故
四、事故原因：
(一)直接原因
施工队带班长郭**是本班安全生产的组织者，也是本起的操作者受伤者，工作组织不力，对机具操作标准不熟悉，岗位环境危险源辨识不清，自保意识差，致使钻机退钻过程中伤及左手食指是本起事故的直接原因。
(二)间接原因
1、当班跟班队干朱**隐患排查不到位，对重点区域隐患未能及时发现，是事故发生的间接原因。
2、施工队职工卢**互保意识不强是事故发生的间接原因。
3、当班安全员武耀峰作为现场安全生产重要负责人，安全监管不到位，是事故发生的重要原因。
4、综采队队长武二平、书记毕毅华对职工安全教育不深、不细，班前安排不严不细，对现场可能存在的隐患辨识不到位，是导致此次本起事故的间接原因。
5、技术员张江波对规程措施学习不到位，对岗位操作规程培训不到位，是本起事故的间接原因。
6、现场施工管理技术负责人孙**，对施工队伍监管不到位是导致本起事故的间接原因。
7、现场施工安全负责人对施工现场安全监管不到位，安全员日常管理不严不细是本起事故的间接原因。
8、现场工程管理组对施工队伍日常管理不到位，在日常检查中未能及时发现现场可能存在的隐患，是导致本起事故的间接原因。
9、包保人员陈**、武**对所包保人安全培训不到位，没有起到应有效果，是导致本起事故的间接原因。
10、综合分析：本起事故表面看是一起个人操作不当发生的事故，但是透过现象看本质，实质是一起管理原因导致的管理责任事故。施工队带班长郭**是本班安全生产的组织者，忙于完成生产任务，忘记了安全规定，不让熟悉操作的人操作，自己忙中出错发生问题，是一起典型的违反“安全第一、生产第二”的原则纪律的管理责任事故，暴露出我们的现场管理中违反安全生产客观规律的问题十分突出，加强安全教育迫在眉睫，暴露出我们的现场管理中确实需要加强班组建设工作，特别是需要培养一支高素质的班组长队伍十分重要，暴露出我们的现场管理中确实存在操作素质不适应安全要求的问题，需要针对性地开展岗位操作技能训练。暴露出我们的现场管理中确实存在监督管理不到位的问题，需要加强监督管理培养遵章守纪的良好操作习惯。为此需要我们认真思考，举一反三结合实际制定有效措施强化 管理确保安全生产。
五、责任追究
根据公司《事故报告和调查处理制度》对事故相关责任人处理如下：
1、施工队职工郭**是事故发生的主要责任人，当月技能账户不注入，个人技能账户清零，待伤愈后住三违学习班进行强化培训。
2、当班人员互保意识差，是事故发生的间接原因，当月技能账户不注入，个人技能账户清零。
3、当班安全员武**现场监管不到位，处罚500元。
4、当班跟班队干朱**隐患排查不到位，对重点区域隐患未能及时发现，处罚1000元。
5、施工队长武**为本队安全生产第一责任人，对职工安全意识教育不深不细，处罚5000元。并写出书面检查，在安全会上做检查。
6、施工队书记毕**为本队职工安全教育第一责任人，对职工安全教育不到位，班前安排不严不细，处罚5000元。并写出书面检查，在安全会上做检查。
7、技术员张**、刘**、闫**对现场岗位操作规程培训不到位，处罚主管技术员张**3000元，分管机电、生产技术员各2000元。
8、工程现场管理组对所属区队业务保安不到位，对项目经理郭**罚1500元、对派驻现场负责人孙**处罚1500元。现场安全负责人潘**处罚1000元。管理人员赵**、常**各处罚1000元。
9、包保干部武**、联保干部陈**对被包保人培训不到位，对包保干部武**否决4月份安全绩效，联保干部陈**处罚500元。
10、公司生产科负有对支护机具操作指导不力的责任，联责处罚生产科长王**500元。
11、公司机电科负有对机械工具正常保养、检修、使用指导不到位，联责处罚机电科长裴**500元。
12、公司安全科负有现场监督检查不到位责任，联责处罚安全科长武**500元。
13、根据矿业公司《班组建设管理制度》、《六好区队建设管理制度》规定，否决郭**班组4月份班组建设评选资格。否决施工队4月份六好区队奖励。
14.公司班子成员负有领导责任，按照集团公司有关规定联责考核。同时对公司总经理、党委书记、安全处长、生产经理各处罚1000元。
以上处罚由安全科负责在安全考核中兑现。
六、防范措施
1、队干班前会严格执行班前“七步法”，安排工作要细化，强调当班安全生产的注意事项，落实到每位职工。
2、队组跟班队干在作业期间，要盯住现场，严格按照执行规程措施要求进行施工，亲自安排组织，保证安全生产。
3、加强职工培训教育，特别是岗位操作规程、规程措施在现场的落实，发挥手指口述、岗位描述在现场的作用，增强职工自保互保意识。
4、要求公司所属区队开展岗位危险源大讨论活动，要形成氛围，并在所属工作面现场开展隐患大排查、大治理活动。认真落实 “安全第一、生产第二”的原则纪律，坚持有序组织，不抢进度。确保安全生产。
