大柳塔煤矿“9·4”登高作业坠落事故调查情况

大柳塔煤矿“9·4”登高作业坠落事故调查情况

2015年9月4日12时52分，大柳塔煤矿综采一队发生一起登高作业坠落事故，造成一人死亡。

一、事故概况

事故单位：大柳塔煤矿

事故时间：2015年9月4日

事故地点：52302回顺距工作面38米水仓与顺槽交叉口处

事故类别：其它事故

二、事故发生经过及救援情况

2015年9月4日7点20分，综采一队正常组织召开八点班班前会，班前会由采煤技术员陈建华主持并对安全生产具体工作做了安排，书记沈永红对井下安全注意事项进行了强调。

8点30分组织入井，人员到达工作面后，跟班队长郝俊信安排当班人员在52302运顺放绞车钢丝绳，拆卸移变轨道螺丝，为第二天拉移变做准备。

大约11时07分，班长康利军巡查发现回风巷排水管路拆除完毕，于是带着李生龙、高飞龙、张荐浩、白斌、李贤奎、王癸等7人去52302回顺距工作面38m水仓与顺槽交叉口处补打木点柱。

12点52分，打了三组六根木点柱，第七根木点柱运到位后并立起，其中4人去抬另一根木点柱，期间班长康利军安排李生龙在下面扶着木点柱，副班长高飞龙站在爬梯上扶着木点柱的上面，康利军去拿铁丝准备把木点柱固定。随后高飞龙叫李生龙去拿木垫板和木楔子准备加固，自己一个人扶着，就在李生龙松手离开时听到“倒了、倒了”，回头发现木点柱倾倒，高飞龙抱着木点柱摔下来，致木点柱砸在其胸部。现场人员发现后立即施救，矿立即启动应急预案，并将其送往神东总医院进行抢救，经抢救无效于13时28分死亡。

三、事故原因分析

(一)直接原因

副班长高飞龙违章指挥、违章作业，是造成这起事故的直接原因。

1.副班长高飞龙违章指挥，擅自将协同作业人员李生龙派出2米处爬梯下取木垫板、木楔子，在无人协同配合的情况下违章作业。

2.副班长高飞龙在打木点柱作业时，站在2米以上的作业平台上操作时未系安全带，直接从作业平台上坠落导致事故发生。

(二) 间接原因

1.综采一队未编制打木点柱标准作业流程，现场作业人员对《52302综采工作面回顺顶帮管理专项措施》执行不到位。

(1)综采一队在打木点柱作业前，未根据现场作业情况详细编制打木点柱标准作业流程，部分操作人员对打木点柱操作程序不熟练。

(2)《52302综采工作面回顺顶帮管理专项措施》中规定：“木点柱扶起后，需3人配合扶住木点柱，保证木点柱不偏头、不摆动;1人扶住爬梯，1人传递木垫板及木楔子，1人登三级爬梯用木垫板和木楔子将木点柱楔实，木点柱楔实后用铁丝将木点柱与顶板连接牢靠”。现场作业人员操作过程中，在未将木点柱楔实并与顶板连接牢靠的情况下，班长康利军和副班长高飞龙商量决定进行下一道工序，未严格执行措施中的相关规定。

2.现场危险源辨识、评估不到位，员工对打木点柱作业时可能发生的危害认识不到位。

综采一队对打单体作业进行了详细的危险源辨识，并制定了预控措施，但未对打木点柱作业进行危险源辨识，队领导仅在班前会进行了口头强调。现场作业人员在操作过程中，也未对打木点柱作业进行危险源辨识和风险评估。

3.综采一队在52302工作面回风顺槽支护高度发生变化时，未制定专项安全技术措施。

52302工作面回风顺槽正常段高度4-4.2米，但事故地点巷道高度达到4.7-4.9米。一方面，综采一队对作业爬梯未进行改制加高;另一方面，顺槽高度发生变化时，现场作业人员也未采取有效的防范措施。

4.当班班长康利军和其他作业人员对高飞龙的违章行为没有及时制止，员工的自保、互保、联保意识差。

5.大柳塔煤矿日常安全管理不到位，对员工不安全行为未采取有效的管控、纠偏措施。

四、事故性质

经事故调查组调查认定，此次事故属于责任事故

五、防范措施

1.大柳塔煤矿要组织全员进行岗位危险源再辨识、标准化作业流程再学习，对于每一项工作任务都必须编制标准化作业流程，并培训贯彻到每位作业人员，确保全员考试过关，不合格者严禁上岗作业。

2.各矿井要利用班前会、调度会，立即将本次事故通报到全体员工，深刻吸取事故教训。各生产及生产辅助单位要组织进行巷道支护作业危险源再辨识，对可能发生事故的危险源重新进行梳理、辨识，制定落实针对性管控措施。

3.各单位要全面加强安全技术培训，现场作业人员必须熟练掌握作业流程，严禁违章指挥、违章作业，切实提升员工安全操作技术水平和自保、互保、联保意识。

4.各单位要全面提高调度会和班前会质量，安排工作任务时，要将安全责任细化分解到每位员工。班前会上必须对当班生产作业任务进行全面危险源辨识及风险评估，并制定相应的安全技术措施。现场作业人员对于临时安排的工作任务，必须进行危险源再辨识和风险再评估，采取针对性预控措施后，方可作业。

5.各单位要结合危险源辨识成果编制岗位标准作业流程，当工作面作业环境或条件发生变化时，及时组织进行危险源梳理、辨识，制定落实针对性安全措施，完善岗位标准化作业流程。

6.各单位跟班、带班领导必须明确岗位职责和任务，全面掌握当班各项生产活动和工作任务，全面落实当班现场监管职责，不断加大员工违章作业行为的查处和打击力度。对重点工作的关键部位和环节，要严加盯防，做到心中有数，消除管理盲区。带班队长和班长要合理安排当班工作任务，严格贯彻执行安全技术措施，切实加强现场生产组织管理。

7.各单位要狠抓不安全行为治理工作，加大查处和打击力度，特别要加大管理层带头违章、违章指挥、习惯性违章、集体违章等行为的打击力度，发现一起查处一起，给予严厉的行政处罚和责任追究，做到“处理一个人，教育一批人”，人人警钟长鸣。

8.各单位要全面开展事故案例宣贯培训，召开不同层次、不同范围的座谈会，深刻剖析事故根源，全面掌握生产过程中存在的可能导致人身伤害的各种不安全行为，采取针对性措施严格落实，坚决杜绝事故发生。

附件：1.工亡人员基本情况

2.大柳塔煤矿“9·4”事故现场示意图

3. 大柳塔煤矿“9·4” 登高作业坠落事故调查组成员名单

神东煤炭集团公司

2015年9月4日

附件一：工亡人员基本情况

附件二：

附件三：

大柳塔煤矿“9·4” 登高作业坠落事故调查组成员名单