河北省煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质专业能力审查办法
河北省煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质专业能力审查办法
为进一步做好我省煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质专业能力审查工作，根据《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于进一步加强煤矿职业病危害项目申报和煤矿职业卫生技术服务机构管理工作的通知》(安监总煤调〔2012〕76号)的规定，结合《国家安全监管总局关于印发职业卫生技术服务机构资质认可条件评审项目标准及认可工作程序的通知》(安监总安健〔2012〕88号)和《煤矿作业场所职业危害防治规定(试行)》(安监总煤调[2010]121号)，研究制定河北省煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质专业能力审查办法。
一、专业能力审查工作程序
(一)专业能力审查工作申请与受理
1.煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质专业能力审查工作由河北煤矿安全监察局负责。
2.申请煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质的单位需向驻地煤矿安全监察机构提交专业能力审查材料一份，经驻地煤矿安全监察分局初审合格并签署意见后(审核表见附录1)，上报河北煤矿安全监察局。申请材料(基本要求见附录2)包括如下内容：
(1)煤矿职业卫生技术服务机构资质申请表(附录3);
(2)申请单位简介;
(3)法人资格证明或者名称预先核准通知书;
(4)注册资金和固定资产的验资证明;
(5)工作场所产权证明或者租赁合同;
(6)机构资质证明材料;
(7)煤矿职业卫生技术服务机构质量管理体系文件;
(8)专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明;
(9)拟开展的煤矿职业卫生技术服务项目及资质等级;
(10)在申请煤矿职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料;
(11)近年从事煤矿职业卫生技术服务相关工作的总结报告;
3.确定评审专家组
申报材料审查合格的，河北煤矿安全监察局将依据申请单位所在地区等情况，从煤矿职业卫生专家库中抽取与申请单位无利害关系的检测、评价及粉尘、高温、噪声控制工程等方面的专家3-5名，并指定专家组组长，下达专业能力审查通知。
4.准备考核材料
专家组组长负责组织有关专家备齐现场专业能力评审所需考核盲样、考核试题(包括模拟评价试题、专业人员书面和口试考题、职业卫生工程与检测人员实操能力考题)、有关资料及表格，并采取严格保密措施。
(二)专业能力审查时间为3天，具体日期由河北煤监局与申请单位联系确定。
(三)现场专业能力评审程序
1.召开专业能力评审预备会议
评审前，河北煤矿安全监察局应组织召开全体专家组成员参加的专业能力评审预备会议。预备会议由河北煤矿安全监察局选派的监督员主持，会议议程如下：
(1)监督员宣布专业能力评审专家组成员名单和专家组组长;
(2)监督员提出专业能力评审工作的公正、客观、保密等要求;
(3)专家组组长介绍专业能力评审的目的、范围、依据及评审原则和判定标准，并介绍本次评审的计划和日程表;
(4)专家组长根据评审专家的专业特点和工作经验确定专家组成员分工，明确专家组成员职责，听取专家组成员有关工作建议，解答专家组成员提出的疑问。
2.召开首次会议
首次会议由专家组组长主持，参加会议人员包括专家组成员、监督员和被评审单位负责人及相关人员。会议议程如下：
(1)监督员宣布专家组组长和专家组成员名单，对专业能力评审提出要求;
(2)申请单位介绍本单位参会人员;
(3)专家组组长介绍评审的目的、依据、范围、方法等，介绍评审分工、日程安排;
(4)申请单位汇报职业卫生技术服务工作情况;
(5)确定申请单位的考核配合人员;
(6)确定评审意见反馈时间和末次会议时间、地点。
3.实施专业能力评审
(1)专家组成员按照预备会议的任务分工，依据国家相关法规和文件的要求，采用实操能力考试、口试、人员访谈、察看、查阅档案或记录等方法，开展专业能力评审相关工作，对被评审单位的组织机构、人员配备、工作场所及实验室、仪器设备、职业病危害因素检测能力、建设项目职业病危害评价能力、质量管理体系运行等七个方面进行评审，并按要求填写有关专业能力评审表等。
(2)专业能力评审项目全部评审完毕后，专家组长组织召开专家组内部讨论会，汇总专家评审情况，讨论和确认评审意见，并讨论编写专业能力评审报告(见附录4)。
(3)专家组组长组织专家与被评审单位负责人召开评审意见反馈会，沟通和确认评审意见，形成正式的专业能力评审报告。评审结论分为“通过”、“整改后通过”、“整改后复审”和“不通过”。其中，对“整改后通过”和“整改后复审”的，下达专业能力评审整改通知单(见附录5)。
4.召开末次会议
末次会议由评审专家组组长主持，参加会议人员包括专家组成员、监督员和被评审单位负责人及相关人员。会议议程如下：
(1)专家组组长通报专业能力评审工作总体情况并宣布评审意见;
(2)监督员通报评审工作的监督情况并宣布评审是否有效;
(3)申请单位负责人发言。
5.资料复核或现场复审程序
专业能力评审结论为“整改后通过”和“整改后复审”的，申请单位按整改通知单整改结束后，向河北煤矿安全监察局提交整改报告，由河北煤矿安全监察局组织专家组进行资料复核或现场复审，并由专家组提出复核或复审意见。
二、专业能力审查内容
(一)资料审查。专家组按照分工对以下资料进行审查：
1.申请单位的法人资格;
2.相关部门设置和负责人任命文件;
3.专业技术人员、技术负责人、质量控制负责人的名单、聘用证明、培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明等材料;
4.职业卫生技术服务质量管理体系文件及运行情况;
5.仪器设备的购置凭证;
6.检测原始记录及检测报告;
7.职业病危害评价报告书及原始记录;
8.教育培训证明文件或记录;
9.应当审查的其他有关资料。
(二)专业技术能力考核。
1.书面考试。参加书面考试的人员包括管理人员、评价人员、检测人员，参加考试人数不少于以上人员总数的80%。考试方式为闭卷考试，考试时间为120分钟，满分为100分，60分以上(含60分)者为合格。
2.模拟评价。申请单位应当组织评价人员完成模拟评价，并在36小时内向专家组提交模拟评价报告。
3.职业卫生工程口试与实际操作能力考核。专家组对职业卫生工程技术人员进行口试，并对其进行实际操作能力的考核。
4.盲样考核。申请单位应当独立完成样品的检测，并在36小时内向专家组提交检测报告。
5.检测人员操作技能考核。按照专家组指定的考核题目，申请单位检测人员独立完成现场采样、检测和实验室分析。
(三)实验室等工作场所及仪器设备审查。主要内容包括：
1.仪器设备种类、数量、运行状态;
2.仪器设备计量检定、放置、标识、使用记录;
3.实验室等工作场所的面积、布局、环境及警示标识设置;
4.标准溶液及化学试剂的配制标识与使用记录;
5.样品管理;
6.需要审查的其他有关内容。
三、评审项目和判定标准
(一)专业能力评审项目
专业能力评审表—(1)组织机构
| 单位名称 | ||||||||||
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | |||||||||
| 评审项目 | 序号 | 评审内容 | 评审结果 | 评审情况说明/记录 | ||||||
| 符合 | 基本符合 | 不符合 | ||||||||
| 法人资格 | 1 | ★具有独立法人资格 | ||||||||
| 注册资金和固定资产 | 2 | ★注册资金500万元以上，固定资产400万元以上 | ||||||||
| 计量认证 | 3 | ★取得省级及以上人民政府计量行政部门颁发的计量认证证书 | ||||||||
| 部门设置 | 4 | *质量管理部门 | ||||||||
| 5 | *评价部门 | |||||||||
| 6 | *检测检验部门 | |||||||||
| 7 | 部门负责人任命文件 | |||||||||
| 岗位设置及职责 | 8 | *技术负责人（评价、检测） | ||||||||
| 9 | *质量控制负责人 | |||||||||
| 10 | 质量监督员、设备管理员、内审员、样品管理员、档案管理员 | |||||||||
| 11 | 评价人员、检测人员 | |||||||||
| 12 | 授权签发人 | |||||||||
| 依法执业 | 13 | ★没有违法行为记录 | ||||||||
| 综合评价 | 评审内容：13项，其中：否决项：4项，符合项，基本符合项，不符合项关键项：5项，符合项，基本符合项，不符合项一般项：4项，符合项，基本符合项，不符合项 | |||||||||
| 评审专家（签名）：专家组组长（签名）： 年月日 | ||||||||||
专业能力评审表—(2)人员
| 单位名称 | ||||||
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | |||||
| 评审项目 | 序号 | 评审内容 | 评审结果 | 评审情况说明/记录 | ||
| 符合 | 基本符合 | 不符合 | ||||
| 技术负责人(评价、检测) | 1 | ★技术负责人经培训合格，具有与所申报业务相适应的高级专业技术职称和3年以上工作经验，且不得外聘。 | ||||
| 专业技术人员 | 2 | ★经培训合格的专职技术人员（包括评价、检测人员）不少于20名，且不得同时在两个及以上职业卫生技术服务机构从业。 | ||||
| 3 | 高级技术职称的专业人员不少于4名。 | |||||
| 4 | 中级以上技术职称或相关专业大学本科以上学历的专业人员不少于专业技术人员总数的40%。 | |||||
| 5 | *检测人员不少于8人，且高级技术职称不少于1名。 | |||||
| 6 | *评价人员不少于8人，高级技术职称不少于2名。 | |||||
| 7 | *职业卫生工程技术人员不少于2名（其中煤矿通风等相关专业技术人员至少1人），且至少有1名为中级职称。 | |||||
| 8 | *具有2年以上工作经历的公共卫生专业人员不少于2名，且中级以上技术职称不少于1名。 | |||||
| 9 | 专业技术人员年度培训计划和培训记录 | |||||
| 测试评审 | 10 | *技术负责人（评价、检测）、质量控制负责人测试合格 | ||||
| 11 | 评价人员参加测试人数不少于8人 | |||||
| 12 | 检测人员参加测试人数不少于8人 | |||||
| 13 | *现场测试合格率达到90％ | |||||
| 综合评价 | 评审内容：13项，其中：否决项：2项，符合项，基本符合项，不符合项关键项：6项，符合项，基本符合项，不符合项一般项：5项，符合项，基本符合项，不符合项 | |||||
| 评审专家（签名）：专家组组长（签名）： 年月日 | ||||||
专业能力评审表—(3)工作场所及实验室
| 单位名称 | ||||||
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | |||||
| 评审项目 | 序号 | 评审内容 | 评审结果 | 评审情况说明/记录 | ||
| 符合 | 基本符合 | 不符合 | ||||
| 工作场所 | ★有与所从事的评价、检测、质量管理等工作相适应的面积不小于400平方米的工作场所。 | |||||
| 职业卫生检测实验室使用面积不少于200平方米。 | ||||||
| 有独立的档案室，档案室使用面积不少于30平方米 | ||||||
| 实验室要求 | 4 | 检测实验室应布局合理，整洁有序，有健全的管理制度 | ||||
| 5 | 检测工作场所的水、电、气布局符合安全卫生要求，实验室具备有效的防尘防毒设施及相应的警示标识 | |||||
| 6 | 实验室应配有必要的防污染、防火、控制进入等安全措施 | |||||
| 7 | 凡是检测方法或检测仪器有要求的，应按要求对检测场所的温度、湿度和放射性本底等环境条件进行有效、准确的测量并记录 | |||||
| 综合评价 | 评审内容：7项，其中：否决项：1项，符合项，基本符合项，不符合项关键项：0项，符合项，基本符合项，不符合项一般项：6项，符合项，基本符合项，不符合项 | |||||
| 评审专家（签名）：专家组组长（签名）：年月日 | ||||||
专业能力评审表—(4)仪器设备
| 单位名称 | ||||||
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | |||||
| 评审项目 | 序号 | 评审内容 | 评审结果 | 评审情况说明/记录 | ||
| 符合 | 基本符合 | 不符合 | ||||
| 仪器设备配备 | 1 | *具有所规定的实验室检验及现场检测设备（见附录6），仪器设备应有购置凭证，下井设备应具有煤安标志和井下防爆合格证 | ||||
| 2 | 仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度应满足工作需要，并运行良好 | |||||
| 计量检定 | 3 | *仪器设备应定期进行计量检定或校准，并贴有相应状态标识 | ||||
| 4 | 无计量检定规程的仪器设备，应有相应校验方法并进行定期校验 | |||||
| 5 | 检定周期内应进行运行核查 | |||||
| 仪器设备管理 | 6 | *仪器设备应有完整的操作规程 | ||||
| 7 | 主要仪器设备应建有档案，有验收、检定校准、使用和维修等有关资料。进口仪器设备说明书的使用方法部分应当有中文译文 | |||||
| 8 | 仪器设备应有固定的放置场所，放置合理，便于操作 | |||||
| 个体防护措施 | 9 | 为专业技术人员提供必需的劳动防护用品 | ||||
| 综合评价 | 评审内容：9项，其中：否决项：0项，符合项，基本符合项，不符合项关键项：3项，符合项，基本符合项，不符合项一般项：6项，符合项，基本符合项，不符合项 | |||||
| 评审专家（签名）：专家组组长（签名）：年月日 | ||||||
专业能力评审表—(5)职业病危害因素检测能力
| 单位名称 | ||||||
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | |||||
| 评审项目 | 序号 | 评审内容 | 评审结果 | 评审情况说明/记录 | ||
| 符合 | 基本符合 | 不符合 | ||||
| 检测方法 | 1 | *职业病危害因素检测应采用《煤矿安全规程》、《煤矿作业场所职业危害防治规定》、《工作场所空气有毒物质测定》、《工作场所物理因素测量》等国家、行业或地方规定的方法或标准，采用非标方法，应当进行方法比对或验证，编写操作规程（作业指导书），并经技术负责人审批 | ||||
| 检测能力（检测项目见附录7） | 2 | *申报的检测项目通过计量认证 | ||||
| 3 | 每个检测项目至少完成2份检测报告或模拟检测报告 | |||||
| 4 | *具备粉尘检测能力，包括呼吸性粉尘浓度、总粉尘浓度、粉尘分散度、游离二氧化硅测定 | |||||
| 5 | *具备噪声声级检测能力 | |||||
| 6 | *具备高温检测能力 | |||||
| 7 | *具备一氧化碳、硫化氢、二氧化氮、二氧化硫等有毒有害物质检测能力 | |||||
| 8 | ★独立完成盲样考核，且考核结果合格 | |||||
| 检测报告及原始记录（抽查10份检测报告与原始记录） | 9 | *现场采样点的选择、布置规范 | ||||
| 10 | 现场采样和检测记录信息规范、清晰、完整 | |||||
| 11 | 检测报告检测方法与判定依据正确 | |||||
| 12 | 检测报告内容完整、规范 | |||||
| 实际操作能力考核（至少4人参加） | 13 | *现场采样、检测操作规范、熟练 | ||||
| 14 | 实验室分析操作规范、熟练 | |||||
| 15 | 采样、检测、分析记录规范、完整 | |||||
| 综合评价 | 评审内容：15项，其中：否决项：1项，符合项，基本符合项，不符合项关键项：8项，符合项，基本符合项，不符合项一般项：6项，符合项，基本符合项，不符合项 | |||||
| 评审专家（签名）：专家组组长（签名）：年月日 | ||||||
专业能力评审表—(6)建设项目职业病危害评价能力
| 单位名称 | ||||||
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | |||||
| 评审项目 | 序号 | 评审内容 | 评审结果 | 评审情况说明/记录 | ||
| 符合 | 基本符合 | 不符合 | ||||
| 评价能力 | 1 | ★应当具备提出有效控制粉尘、高温、噪声、有毒有害物质等职业危害的工程防治措施能力 | ||||
| 2 | *申请服务范围内至少独立完成煤矿建设项目职业病危害预评价和控制效果评价报告（或模拟评价报告）各1份 | |||||
| 评价报告（抽查建设项目职业病危害评价报告2份） | 3 | 评价目的、依据、范围、方法正确，评价内容完整 | ||||
| 4 | 工程分析全面、到位 | |||||
| 5 | *职业病危害因素识别与分析全面、准确 | |||||
| 6 | 危害程度评价和健康影响评价科学、准确 | |||||
| 7 | *粉尘、高温、噪声、有毒有害物质等职业病危害防护设施评价准确 | |||||
| 8 | 职业卫生管理措施建议有效可行、具有针对性 | |||||
| 9 | 评价结论完整、准确 | |||||
| 评价过程管理 | 10 | 评价工作委托文件 | ||||
| 11 | 评价方案的制定与审核 | |||||
| 12 | 评价资料的收集与分析 | |||||
| 13 | 评价报告按要求打印、审核、签章和发送 | |||||
| 14 | *评价相关原始资料应准确、完整、可溯源 | |||||
| 模拟评价 | 15 | *编制模拟评价报告的工程分析、职业病危害因素识别与分析、职业病危害防护措施评价等部分，要求分析全面、准确，防护措施符合法律、法规、标准 | ||||
| 职业卫生工程测试 | 16 | 职业卫生工程测试合格（参加测试人员至少2名） | ||||
| 17 | 职业卫生工程测试操作熟练、规范 | |||||
| 综合评价 | 评审内容：17项，其中：否决项：1项，符合项，基本符合项，不符合项关键项：5项，符合项，基本符合项，不符合项一般项：11项，符合项，基本符合项，不符合项 | |||||
| 评审专家（签名）：专家组组长（签名）： 年月日 | ||||||
专业能力评审表—(7)质量管理体系运行情况
| 单位名称 | ||||||
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | |||||
| 评审项目 | 序号 | 评审内容 | 评审结果 | 评审情况说明/记录 | ||
| 符合 | 基本符合 | 不符合 | ||||
| 质量管理体系文件 | 1 | *质量管理手册完整、规范、操作性强 | ||||
| 2 | *程序性文件完整、规范、操作性强 | |||||
| 3 | *作业指导书完整、规范、操作性强 | |||||
| 4 | 记录表格完整、规范、操作性强 | |||||
| 文件控制 | 5 | 文件受控制度建立健全 | ||||
| 6 | *文件控制措施落实到位 | |||||
| 质量管理体系运行情况 | 7 | 内部审核全面、有效 | ||||
| 8 | 管理评审应有效开展 | |||||
| 9 | 纠正和预防措施可行、落实有效 | |||||
| 监督记录 | 10 | *监督员监督记录 | ||||
| 11 | 投诉处理记录 | |||||
| 综合评价 | 评审内容：11项，其中：否决项：0项，符合项，基本符合项，不符合项关键项：5项，符合项，基本符合项，不符合项一般项：6项，符合项，基本符合项，不符合项 | |||||
| 评审专家（签名）：专家组组长（签名）：年月日 | ||||||
注：有★为否决项，有*为关键项。考核结果分为符合、基本符合、不符合。
(二)判定标准
专业能力评审项目共85项，其中否决项9项，关键项32项，一般项44项。
判定标准如下：
| 评审结论 | 否决项 | 关键项 | 一般项 |
| 通过 | 全部符合 | 全部符合 | 无不符合项或基本符合项数≤5项 |
| 整改后通过 | 全部符合 | 无不符合项或基本符合项数≤3项 | 不符合项数≤2项或 5项<基本符合项数≤8项 |
| 整改后复审 | 全部符合 | 不符合项数≤2项或基本符合项数≤6项 | 不符合项数≤5项或 8项<基本符合项数≤10项 |
| 不通过 | 不符合项数≥1项 | 不符合项数>2项或基本符合项数>6项 | 不符合项数>5项或基本符合项数>10项 |
附录1
煤矿安全监察分局审核意见
| 申请单位名称 | ||||
| 单位性质 | ||||
| 申请技术服务业务范围 | ||||
| 申请资质等级 | ||||
| 序号 | 审查内容 | 审查结果 | 备注 | |
| 1 | 提交的申请材料是否符合要求 | □是□否 | ||
| 2 | 是否具有独立法人资格 | □是□否 | ||
| 3 | 注册资金、固定资产是否满足条件 | □是□否 | ||
| 4 | 是否已取得职业卫生技术服务机构资质 | □是□否 | ||
| 5 | 工作场所面积是否符合要求 | □是□否 | ||
| 6 | 经培训合格的专职技术人员的数量是否满足要求 | □是□否 | ||
| 7 | 是否有专职技术负责人和质量控制负责人，技术负责人的技术职称和工作经验是否符合要求 | □是□否 | ||
| 8 | 是否通过实验室计量认证 | □是□否 | ||
| 9 | 是否有违法行为记录 | □是□否 | ||
| 审核意见： 审查部门（盖章）年月日 | ||||
附录2
申请材料基本要求
申请材料应当符合以下基本要求：
1.申请单位简介
内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况(人员总数、职称情况、学历情况)、工作场所概况(办公面积、实验室面积、档案室面积等)、主要业务内容等。
2.法人资格证明材料(复印件)
申请单位应当提交“企业法人营业执照(或事业单位法人证书)”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。
3.注册资金和固定资产的验资证明(复印件)
申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明。
4.工作场所产权证明或者租赁合同
申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。
5.机构资质证明材料
申请单位应当提交已获得的职业卫生技术服务机构资质证书正、副本复印件。(原卫生部门或安全监管部门颁发的资质证书，新申请资质的可不提交)
6.职业卫生技术服务质量管理体系文件
申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量(管理)手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。
7.专业技术人员材料
(1)专职技术人员名单，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历 | 所学专业 | 职务/职称 | 岗位 | 工作年限 | 培训合格证书编号 |
注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等;“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。
(2)技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明;
(3)专业技术人员的培训合格证书(复印件)。
8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级
在《职业卫生技术服务机构资质申请表》中相应栏目中填写。
9.证明具有相应业务能力的文件、资料
指有关实验室资质和业务能力的证明文件：
(1)甲级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表;
(2)计量认证证书及证书附表(复印件);
(3)近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表;
(4)相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表：
| 序号 | 仪器设备名称 | 型号 | 生产厂家 | 购买日期 | 精密度或不确定度 | 用途 | 数量 | 最近检定日期 | 检定周期 | 状态 |
(5)工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。
10.职业卫生技术服务总结报告(新申请资质的可不提交)
包括以下内容：
(1)近年来开展职业卫生检测、评价技术服务的总体情况，存在的问题;
(2)职业卫生技术服务质量管理体系运行情况(包括内审、管理评审、质量控制等);
(3)近年建设项目职业病危害评价项目清单;
(4)近年职业病危害因素或放射卫生防护检测与评价项目清单。
11.凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章;资质申请表和上述提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册，刻录成电子光盘，一并提交。
附录3
煤安职技申字()第号
煤矿职业卫生技术服务机构资质申请表
申请单位：(公章)
法定代表人：
填表日期：
填写说明
1.本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报河北煤矿安全监察局。
2.文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印(中文使用宋体小4号字，英文使用12号字)。
3.单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。
4.“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。
5.“申请资质等级”一栏填写“甲级”、“乙级”。
6.呈报申请表时，须提交下列材料：
(1)申请单位简介;
(2)法人资格证明或者名称预先核准通知书;
(3)注册资金和固定资产的验资证明;
(4)工作场所产权证明或者租赁合同;
(5)机构资质证明材料;
(6)职业卫生技术服务机构质量管理体系文件;
(7)专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明;
(8)拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级;
(9)在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料;
(10)近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告;
7.本申请表一式二份。
| 申请单位名称 | ||||
| 注册地址 | ||||
| 单位性质 | ||||
| 法定代表人 | 成立日期 | |||
| 注册资金 | 万元 | 固定资产 | 万元 | |
| 联系人 | 职务 | |||
| 联系电话 | 传真 | |||
| 通迅地址 | 邮政编码 | |||
| 申请资质等级 | ||||
| 申请技术服务业务范围 | ||||
| 申请材料 | □1.申请单位简介； □2.法人资格证明或者名称预先核准通知书； □3.注册资金和固定资产的验资证明； □4.工作场所产权证明或者租赁合同； □5.机构资质证明材料； □6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件； □7.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； □8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； □9.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； □10.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告。 | |||
| 申请单位法定代表人： （签字） 年月日 | 申请单位： （公章） 年月日 | |||
附录4
煤矿职业卫生技术服务机构
专业能力评审报告
| 单位名称： | |
| 法定代表人： | |
| 专业能力评审日期： |
| 单位名称 | ||
| 申请资质等级 | 乙级 | |
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | |
| 申请业务范围 | □煤炭采选业 ①建设项目职业病危害评价(□不含放射□含放射□仅限放射) ②工作场所职业病危害因素检测(□不含放射□含放射□仅限放射) | |
| 评审依据 | 《煤矿作业场所职业危害防治规定（试行）》（安监总煤调〔2010〕121号），《河北煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质专业能力审查办法》等 | |
| 申请资料技术审查意见 | ||
| 现场评审内容 | 组织机构 | 评审内容项，其中：否决项：项，合格项，基本符合项，不符合项关键项：项，合格项，基本符合项，不符合项一般项：项，合格项，基本符合项，不符合项 |
| 人员 | 评审内容项，其中：否决项：项，合格项，基本符合项，不符合项关键项：项，合格项，基本符合项，不符合项一般项：项，合格项，基本符合项，不符合项 | |
| 工作场所及实验室 | 评审内容项，其中：否决项：项，合格项，基本符合项，不符合项关键项：项，合格项，基本符合项，不符合项一般项：项，合格项，基本符合项，不符合项 | |
| 仪器设备 | 评审内容项，其中：否决项：项，合格项，基本符合项，不符合项关键项：项，合格项，基本符合项，不符合项一般项：项，合格项，基本符合项，不符合项 | |
| 职业病危害因素检测能力 | 评审内容项，其中：否决项：项，合格项，基本符合项，不符合项关键项：项，合格项，基本符合项，不符合项一般项：项，合格项，基本符合项，不符合项 | |
| 建设项目职业病危害评价能力 | 评审内容项，其中：否决项：项，合格项，基本符合项，不符合项关键项：项，合格项，基本符合项，不符合项一般项：项，合格项，基本符合项，不符合项 | |
| 质量管理体系运行情况 | 评审内容项，其中：否决项：项，合格项，基本符合项，不符合项关键项：项，合格项，基本符合项，不符合项一般项：项，合格项，基本符合项，不符合项 | |
| 评审结果 | 评审组共评审了项评审内容，其中否决项项中，项符合要求，项不符合要求；关键项项中，项符合要求，项基本符合要求，项不符合要求；一般项项中，项符合要求，项基本符合要求，项不符合要求。 | |
| 评审意见 | □通过□整改后通过□整改后复审□不通过 | |
| 不符合项和基本符合项整改情况 | 现场评审考核组共下达整改项项，申请单位于年月日递交了整改报告，经专家组组长复核，整改有效，符合要求。 | |
| 评审结论 | 申请的煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质专业能力经审查符合要求，建议“通过”其乙级资质认可。 | |
| 专家组组长（签名）： 年月日 | ||
附录5
专业能力评审整改通知单
| 单位名称 | |||
| 申请资质等级 | 乙级 | ||
| 评审类别 | □首次评审□延续评审 | ||
| 评审依据 | 《煤矿作业场所职业危害防治规定（试行）》（安监总煤调〔2010〕121号），《河北煤矿职业卫生技术服务机构乙级资质专业能力审查办法》等 | ||
| 现场评审存在问题 | 组织机构 | 存在问题项目及具体问题： | |
| 人员 | 存在问题项目及具体问题： | ||
| 工作场所及实验室 | 存在问题项目及具体问题： | ||
| 仪器设备 | 存在问题项目及具体问题： | ||
| 职业病危害因素检测能力 | 存在问题项目及具体问题： | ||
| 建设项目职业病危害评价能力 | 存在问题项目及具体问题： | ||
| 质量管理体系运行情况 | 存在问题项目及具体问题： | ||
| 整改要求 | 现场评审考核组共下达整改项项，要求申请单位于整改完毕。 | ||
| 专家组组长（签名）： 年月日 | 申请单位负责人（签名）： 年月日 | ||
附录6实验室检验及检测设备检查表
| 序号 | 设备名称 | 数量要求（台/件） | 实际数量（台/件） | 购置凭证 | 是否计量并在有效期内 | 使用状态 | |
| 一 | 采样设备 | ||||||
| 总粉尘采样器（防爆） | 或总尘、呼尘两用采样器5台（防爆） | 5 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | ||
| 呼吸性粉尘采样器（防爆） | 5 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 个体呼吸性粉尘采样器（防爆） | 5 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 空气样品采集器（防爆） | 5 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 多孔波板吸收管 | 15 | / | □是□否□不需计量 | / | |||
| 压力计（防爆） | 2 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 温、湿度计 | 2 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 流量计 | 2 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 二 | 检测设备 | ||||||
| 风速仪（防爆） | 2 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 通风干湿球温度计 | 或WBGT指数测定仪2台（防爆） | 2 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | ||
| 黑球、湿球温度计 | 2 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 辐射热计 | 2 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 个体噪声剂量计（包括防爆） | 4（2） | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 倍频程声级计（防爆） | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| # | 手传振动测定仪（防爆） | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | ||
| # | 照度计 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | ||
| # | 电磁场测定仪（工频） | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | ||
| # | 烟尘浓度测试仪 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | ||
| # | 紫外线测定仪 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | ||
| 不分光红外线分析仪（测CO、CO2） | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 三 | 实验室检测设备 | ||||||
| 分析天平(1/100000） | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 分析天平(1/10000） | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 干燥箱 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 红外线干燥箱 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 去湿机 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 普通冰箱 | 2 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 样品消化装置 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 样品混匀装置 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 磁力搅拌器 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 超声波清洗器 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 白金坩埚 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 普通坩埚 | 5 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 玛瑙研钵 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 马弗炉 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 红外分光光度计 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 分散度测定器 | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 可见分光光度计（测氮氧化物、硫化物） | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
| 气相色谱仪(TCD、FID、ECD) | 1 | □有□无 | □是□否□不需计量 | □在用□停用 | |||
评审专家(签名)：年月日注：表中带#项目为非必备设备
附录7煤矿职业病危害因素检测项目表
| 序号 | 检测项目 | 是否通过计量认证 | 计量认证批准项目 |
| 一 | 化学有害因素 | ||
| （一） | 粉尘类 | ||
| 1 | 总粉尘 | □是□否 | |
| 2 | 呼吸性粉尘 | □是□否 | |
| 3 | 粉尘中游离二氧化硅 | □是□否 | |
| 4 | 粉尘分散度 | □是□否 | |
| （二） | 有毒有害气体 | ||
| 1 | 一氧化碳 | □是□否 | |
| 2 | 二氧化碳 | □是□否 | |
| 3 | 氮氧化物 | □是□否 | |
| 4 | 硫化氢 | □是□否 | |
| 5 | 二氧化硫 | □是□否 | |
| 二 | 物理有害因素 | ||
| 1 | 高温 | □是□否 | |
| 2 | 噪声 | □是□否 | |
| 3# | 手传振动 | □是□否 | |
| 4# | 工频电场 | □是□否 | |
| 5# | 照度 | □是□否 | |
| 6# | 紫外辐射 | □是□否 | |
评审专家：年月日注：表中带#项目为非必检项目
