安徽神源煤化工有限公司“5.14”运输事故调查报告

2018年5月14日0时30分，安徽神源煤化工有限公司(以下简称神源煤化工)3303机巷掘进工作面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失172.49万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2018年5月16日，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市公安局、淮北市总工会、淮北市安监局成立事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

安徽神源煤化工有限公司由淮北矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮北矿业集团)和淮北市煤化工投资有限公司合资成立，由淮北矿业集团控股，负责矿井安全生产等事务。矿井位于濉溪县南坪镇境内，2009年10月16日开工建设，2016年1月1日正式投产，核定生产能力240万吨/年。2018年计划生产原煤160万吨，1～4月生产原煤54.1万吨。矿井在册职工2002人。井下生产作业方式采用“三八”制，早班作业时间5时00分～13时00分，中班作业时间13时00分～21时00分，夜班作业时间21时00分～5时00分。

矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。矿井采用中央并列式通风方式，采用立井、主石门、多水平、集中运输大巷开拓方式，工广内布置主井、副井、风井3个井筒。目前布置一个生产水平(-720m水平)，现有采区分别是31、32、33、四采区四个生产采区和一个开拓采区(87采区)。事故发生地点位于33采区3303机巷掘进工作面。

神源煤化工设立了机电管理部、生产技术部、安全生产信息中心、通风区、地测科、瓦斯办等安全生产管理机构，淮北矿业集团安全监察局设立了驻安徽神源煤化工有限公司安全监察处(以下简称安监处)。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

采矿许可证证号：C1000002014081110135336；有效期至2044年8月20日。

安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字[2018]0061；有效期至2021年5月10日。

矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：342201196710203211；有效期至2019年7月15日。

工商营业执照：913406007728434543；有效期：长期。

(三)事故地点概况

事故发生地点位于33采区3303机巷掘进工作面。3303机巷掘进工作面巷道设计长度1100m，净高3200mm、净宽4800mm，平均倾角15°，采用锚网支护。2018年2月份开始施工，至事故发生时已施工420m。3303机巷采用一部无极绳绞车运输，该绞车型号SQ-120/132B,公称牵引力120kN,牵引速度0.8m/s，配备钢丝绳公称直径为24mm，最大运送距离1500m。

(四)相关规定

1.《煤矿安全规程》第三百九十条第(七)项规定：无极绳连续牵引车运行时绳道内严禁有人。

2.《淮北矿业集团煤矿机电运输管理规定》第三章第四节第三百二十八条要求：无极绳绞车运输严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。

3.《安徽神源煤化工有限公司窄轨运输管理实施细则》第八章规定：无极绳绞车严禁载人。无极绳绞车运行时，严格执行“行人不行车，行车不行人”的管理规定。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年5月13日早班综掘二区六队出勤20人，技术员刘超值班，副区长姜林三跟班。班前会安排当班补打锚杆、锚索，安排打料班张丙全等人向3303机巷掘进工作面运送物料。13日5时47分张丙全等人入井，由于33采区轨道大巷巷修，未能完成物料运送任务，于14时41分升井，队长贾本明安排打料班人员5月14日夜班继续出勤。

5月14日夜班六队出勤23人，副区长姜林三值班，技术员刘超跟班。20时30分左右召开班前会，安排当班刷帮补锚杆并进尺两排。队长贾本明安排张丙全带领吴超、周海民、张贯钢继续向3303机巷掘进工作面运送物料。

21时29分张丙全等人入井，安排吴超在33采区轨道大巷下口接收物料。张丙全、周海民、张贯钢三人到达33采区三中车场装完一车锚杆钢带和一车铁丝网后，准备使用无极绳绞车运送物料。张丙全安排张贯钢操作无极绳绞车，周海民在机尾把钩，自己在三岔门处把钩，待物料运送到位后，三人共同卸料。大约14日0时30分，无极绳绞车启动约两分钟后，司机张贯钢发现张紧器配重块剧烈颤动，怀疑梭车掉道，立即停车使用语音信号装置喊张丙全去查看情况，未得到回应。张贯钢自行前往查看，走至三岔门向上约10m处时发现一顶安全帽，再向上走发现张丙全头朝水沟方向、面朝下斜趴在轨道上，身体受到重创，后经医生确认死亡。

(二)事故报告经过

5月14日0时34分，神源煤化工安全生产信息中心接到综掘二区跟班干部刘超报告称：职工张丙全趴在3303机巷轨道上，人已经没有呼吸。随即安全生产信息中心通知矿领导和相关人员，医生入井确认张丙全死亡，2时30分向淮北矿业集团调度室汇报。3时27分淮北矿业集团调度室向淮北监察分局汇报了事故发生情况。

(三)应急处置情况

安全生产信息中心接到事故报告后，0时40分左右安排综掘二区值班干部姜林三带领保健站医生到井下抢救。2时20分左右医生现场检查发现张丙全身体受创严重，已无生命迹象，随即安排人员将其升井。

(四)现场跟班及带班情况

事故发生时，当班下井带班矿领导纪委书记刘德斌位于87采区回风大巷；综掘二区跟班干部刘超位于3303机巷皮带机头。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

1.事故地点为3303机巷掘进工作面，巷道支护方式为锚网支护，巷道断面高*宽=3.1m*4.8m。

2.梭车的左侧第二车轮内边缘及梭刀、矿车碰头处、部分轨道间有血迹，梭车牵引的第一辆矿车前轮位置左侧的压绳轮损坏。

3.距三岔门15m处有血迹，距三岔门22m处有死者衣服残片、血迹等。

4.矿车边缘一侧距人行道巷帮距离900mm，一侧距皮带机600mm，最后一辆矿车距三岔门位置45m。

5.3303机巷无极绳绞车运输距离355m，其中三岔门至绞车机尾310m，巷道高差61.5m。

6.三岔门处信号装置距巷道口1.5m。

(二)事故技术分析

3303机巷巷道支护完好，绞车运输时车辆距人行道巷帮安全间距符合要求，轨道铺设质量符合标准，现场未发现车辆掉道痕迹。梭车梭刀最前端、矿车碰头处、距三岔门15-27m处部分轨道间有血迹，抢救报告显示死者全身开放性损伤，说明死者身体受到碾压。通过现场勘查、调查取证，调查组综合分析认定张丙全违章乘坐无极绳绞车，不慎摔落被梭车及矿车碾压致死。

(三)事故类型

事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失(不含事故罚款)172.49万元。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

张丙全违章乘坐无极绳绞车时摔落，被运行中的梭车及矿车碾压致死。

2.间接原因

(1)违章作业。死者张丙全未能正确履行岗位职责，违章乘坐无极绳绞车。

(2)安全教育不到位，职工安全意识淡薄，自保意识差，导致违章行为发生。

(3)劳动组织不合理，职工连续出勤，休息时间不足，疲劳作业。

(4)安全监督管理不到位。对违章作业监督检查不到位，对零散作业人员监督管理不到位。未认真吸取近期省内事故教训，“三违”治理工作存在差距。

(二)事故性质

经调查认定，本起事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.张丙全，神源煤化工综掘二区六队打料班班长。安全意识淡薄，自保意识差，违章乘坐无极绳绞车，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究。

2.贾本明，中共党员，神源煤化工综掘二区六队队长，对本队安全生产工作负直接责任。安全监督管理不到位，劳动组织不合理，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处3000元罚款。

3.刘超，中共党员，神源煤化工综掘二区技术员，当班跟班。安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处3000元罚款。

4.姜林三，中共党员，神源煤化工综掘二区副区长，分片包干六队，对六队安全生产工作负主要管理责任，当班值班。安全监督管理不到位，劳动组织不合理，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处5000元罚款。

5.汪运胜，神源煤化工综掘二区党支部书记，协助区长负责安全生产工作，负责本单位职工安全教育培训工作。安全教育不到位，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

6.卜凡虎，中共党员，神源煤化工综掘二区区长，对本单位安全生产工作负全面管理责任，本单位安全生产第一责任人。安全监督管理不到位，劳动组织不合理，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处6000元罚款。

7.张修亮，中共党员，神源煤化工运管办主任，负责矿井运输安全管理工作。安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处2000元罚款。

8.雷敬钊，中共党员，神源煤化工安监处机运主管，负责矿井机电运输安全监督管理工作。安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处2000元罚款。

9.舒支华，中共党员，神源煤化工副总工程师，协助分管掘进副总经理负责掘进系统安全生产技术管理工作。安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处8000元罚款。

10.李彬，中共党员，神源煤化工副总经理，协助总经理负责掘进系统安全生产工作。安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处9000元罚款。

11.吴维民，中共党员，神源煤化工安监处处长，负责安全生产监督管理工作。安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

12.万建新，神源煤化工党委书记，负责职工安全教育，与总经理共同承担安全生产领导责任。安全教育不到位，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议处2017年度个人年收入百分之三十的罚款。

13.陈贵，中共党员，神源煤化工董事长兼总经理，矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议处2017年度个人年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

神源煤化工安全管理不到位，对“5·14”运输事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议处罚款50万元。

七、防范措施

(一)进一步加强职工安全教育工作，采取多种方式强化事故警示教育，提高职工安全意识，让按章作业真正入脑入心，彻底扭转“三违”现象屡禁不止的局面。(二)切实摆正安全与生产的关系，合理安排劳动组织，科学安排作业时间，避免职工疲劳作业。加强班组安全管理，统筹安排采、掘及辅助工作。

(三)加强安全监督管理工作，深入剖析“三违”背后的深层次原因，采取有效措施，有效治理“三违”行为。严格落实各岗位安全生产职责，加强零散作业人员监督管理。

(四)加强机电运输管理，特殊地点、重点岗位宜采取视频监控等方式加强管理。路线长、高差大的工作面准备巷道积极推广使用机械运送人员，降低职工劳动强度。

(五)淮北矿业集团要认真吸取无极绳绞车运输事故教训，研究制定有针对性的事故防范措施并严格落实。

安徽神源煤化工有限公司“5·14”运输事故调查组

2018年7月4日