四川大业矿业集团有限公司 陈家岭煤矿“3•26”事故调查报告

2017年3月26日10时20分左右，四川大业矿业集团有限公司陈家岭煤矿(以下简称陈家岭煤矿)二采区01824平巷2#立眼内发生一起顶板事故，死亡1人，重伤1人，直接经济损失115.96万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省人民政府办公厅转发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发[2001]29号)等有关法律法规规定，2017年3月27日，依法成立了由四川煤矿安全监察局川北监察分局牵头，旺苍县煤管局、安监局、总工会、公安局、监察局等部门参加的陈家岭煤矿“3•26”事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请旺苍县人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)基本情况

广旺矿务局旺苍煤矿于2001年破产改制，改制后成为全民持股的股份制企业，并更名为陈家岭煤矿，该煤矿属于旺苍县陈家岭管理办公室管辖。2014年10月，陈家岭煤矿成为四川大业矿业集团有限公司下属二级企业。

陈家岭煤矿属于生产矿井，核定生产能力15万吨/年。平硐+斜井开拓，现有三个井口：+553m尚武井、+566m陈家岭井、+648m回风井，采用中央分列式通风。采矿许可证号：C5100002010091120075941，有效期限为2010年12月20日至2018年11月20日；允许开采+600m~-100m标高范围内的3#、8#、18#、19#煤层。低瓦斯矿井，走向长壁采煤方法。现开采的18#、19#煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。安全生产许可证号：(川)MK安许证字[2017]5108210133B，有效期限为2017年3月8日至2020年3月7日；营业执照号：510821000012636，营业执照有效期限为长期；矿长吕清良，安全资格证号为：煤14051000112034，有效期限至2017年11月10日。

2016年4月28日，陈家岭煤矿实际控制人樊天国与何道均、吴怀国、李坪三人签订了《煤矿管理托管协议书》，将陈家岭煤矿整体托管给不具备安全资质的何、吴、李三人管理经营，托管期限为2016年5月1日至2019年4月30日。2017年1月1日，李坪股份转让给了吕清良和贺秩明。

2016年12月1日，旺苍县煤管局批准该矿恢复生产；12月5日，旺苍县煤管局核准该矿在一采区布置2个炮采工作面[11(18)1、11(19)2]和1个掘进工作面[11(19)4运输巷掘进工作面](旺煤函[2016]148号)。因该矿春节放假不足7天，故该矿直至事故发生时，一直处于正常生产状态。

(二)事故区域作业情况

事故发生在陈家岭煤矿二采区，二采区采掘工程为原广旺矿务局旺苍煤矿破产前所布置。二采区由+190m水平至±0m 水平，划分为三个区段：第一区段由+190m~+120m、第二区段由+120m~+60m、第三区段由+60m~±0m。

2017年2月10日，矿长吕清良召集矿级领导会议，参加人员有技术负责人刘勇、生产副矿长陈胜友、安全副矿长李正科、矿长助理王雷等人。会上吕清良提出一采区11(19)2采煤工作面即将收尾，且煤质较差，要求启动二采区采掘作业，参会人员均未提出反对意见。最后吕清良拍板决定开采二采区，并安排了相关工作。

2月19日，在矿井安全办公会议上，矿长吕清良安排技术负责人刘勇和生产技术科长王升权一起编制二采区01824巷柱式采边角煤的安全技术措施。2月21日，王升权按照安排，会同刘勇共同编制了《01824巷柱式采边角煤的安全技术措施》，王升权签字后交给了刘勇；2月23日，刘勇签字后交给了矿长吕清良。

2月26日，吕清良签字后交给了安全副矿长李正科，李正科接到安全措施后，没有提出反对意见，就把该措施一直放在办公室，既未签字也未组织贯彻； 3月26日事故发生后，在吕清良的要求下，李正科补签字，签字日期是2月26日。

2017年3月1日以来，二采区内陆续布置2个掘进作业点(01823平巷、01824平巷)和3个维修作业点(01825通风立眼、01826通风立眼、二采区轨道上山)，各作业点采用局部通风机供风。其中01824平巷内掘进作业点自3月5号开始组织作业。上述二采区内的所有作业点均不在旺苍县煤管局批准的掘进作业头面范围内。

(三)事故现场勘察情况

1.事故地点：01824平巷2#立眼，自立眼下口往上20m处。

2.01824平巷位于+0m水平二采区，自石门口揭煤点向东沿18#煤层布置。01824平巷为原01824采煤工作面运输巷，采用9#矿用工字钢架棚支护，巷道高度1.57m、宽度1.7m，支架间距0.9m，该巷道长度为107m。由外向里第47m处和第49.5m处分别安设了一台BKY60-5.5型局部通风机(分别向2#、3#立眼内供风)，第52m处为3#立眼，第71m处为2#立眼，第86m处为1#立眼，第86m至第107m为尾巷，尾巷末端垮塌严实。

3.2#立眼沿18#煤层真倾斜布置，长37m，下部采用一对八字眼布置，分别用作溜煤和行人。18#煤层厚约2.5m～3m，中间夹矸厚约0.4m～0.6m，煤层倾角约38～40°。该立眼下段4.5m长巷道宽度为1.4m、高度为1.5m；自4.5m至9.5段巷道宽度为2.2m、高度为1.6m；该两段(共9.5m)巷道两侧打设有木点柱支护；自9.5m以上至27m段巷道宽度为6m，平均高度1.6m，该段巷道西侧为木点柱支护，东侧采用矸石码砌和木点柱支护；自27m以上至立眼顶部巷道宽度为4m，高度约3m；第20m处布置有一条长度为8m的联络巷(1#)，与1#立眼连通；第32m处布置有一条联络巷(2#)，已施工4m，尚未与1#立眼连通。

4.2#立眼从下至上14m至 20m区域为事故发生的顶板冒落区域。冒落空间倾斜方向长5.7m、宽3.7m、厚0.67m。冒落区域巷道高度2.3m，其顶部仍有煤层，冒落区域边缘东侧为联络巷口，边缘西北侧有一个矸石墩，边缘北侧有木点柱支护。冒落区域巷道及下方有大量垮落物(煤矸)，并见3根处于半掩埋状态的木支柱。

5.1#立眼沿报废的01824采煤工作面煤壁维修而成，位于2#立眼东侧，1#立眼与2#立眼相距15m。3#立眼沿18#煤层真倾斜布置，3#立眼已向上掘进约10m，与2#立眼相距10m。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

3月26号早上约7点30分，赵满国班组7个人自尚武井口入井。约9点，该班组到达作业区域。班长赵满国安排严学生(死者)和张森林两人到2#立眼上部处理顶板安全隐患，并进行掘进作业。约10点10分，在处理顶板安全和支护顶板过程中，张森林听见有矸石垮落，同时发现风镐的压风管无风了。张森林判断是矸石将风管砸断了，就从2#立眼上部下来，准备下到1#联络巷叫在此作业的崔仕华帮忙关掉风镐的压风管阀门。在张森林到达1#联络巷口时，遇到上来检查安全的安全员林吉明。林吉明看见在砸断的风管处顶板上仍有悬矸，随即安排张森林将严学生叫下来处理顶板危岩，并支护顶板。张森林把严学生叫下来后，到1#联络巷内喊崔仕华关风管阀门。在张森林正准备返回处理顶板危岩时，感到一股风过来，并听到跨塌声和安全员林吉明喊他的声音。张森林急忙跑过去，发现林吉明头部朝下仰面躺在1#联络巷口下方的煤壁处，脚上压了一些矸石和木支柱，严学生紧挨着林吉明下方，头朝下，面朝西侧躺在底板上。

(二)应急处置情况

张森林立即对林吉明进行施救，由于压在林吉明脚上的矸石和木支柱抬不动，张森林就急忙跑到1#联络巷内喊崔仕华等人帮忙施救。随后崔仕华、崔仕刚、赵满国等人迅速赶了上来，和张森林一起把林吉明脚上的木支柱和矸石掀掉，将其救出。随后林吉明自己下到了01824平巷。在救出林吉明后，崔仕华就喊严学生，并查看严学生的呼吸和心跳，此时严学生已无生命迹象。随后几人就将严学生抬到01824平巷。赵满国打电话向尚武井口值班人员报告事故情况，赵满国打过电话后，就与得到消息赶来的吕清良、陈胜友等人一起用矿车把严学生从陈家岭井口运出井外。林吉明在出井后，立即被送往旺苍人民医院，随后转入广元市第二人民医院进行抢救。

2017年3月26日14点30分，陈家岭煤矿矿长吕清良分别向旺苍县陈家岭管理办公室、旺苍县煤管局和四川煤监局川北监察分局电话报告了事故情况。

2017年4月1日，广元利州司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(广利司鉴中心〔2017〕病鉴字第14号)显示：严学生是因背部受外力损伤致多肋骨折，不排除合并有胸腔器官损伤内出血死亡。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

未经旺苍县煤管局批准，擅自安排人员在二采区进行采掘作业；作业人员在处理顶板悬矸时，无安全支柱掩护，冒险作业，被冒落的煤矸砸中，导致一人死亡、一人重伤。

(二)间接原因

1.陈家岭煤矿

(1)违法违规托管。陈家岭煤矿实际控制人樊天国违法违规将陈家岭煤矿托管给不具备安全资质的自然人经营管理。

(2)现场管理混乱。一是未严格执行班前会制度，事故班组在入井前没有召开班前会，现场作业人员对现场安全情况不了解；二是现场作业人员没有学习过该区域的安全技术措施，现场施工中仅凭自身经验，冒险作业；三是矿井隐患排查过程中未对二采区进行排查，未及时发现并消除二采区各作业点存在的违法违规行为和事故隐患；四是二采区采煤队长、副队长等现场管理人员均无任命文件。

(3)顶板管理不到位。事故发生区域存在巷道交叉口，此区域2#立眼巷道宽度为6m，最高处达3m，巷道两帮为木点柱支护(东侧煤帮还采用矸石码砌)，在巷道应力高度集中和矿山压力显现严重的情况下，支柱密度和支护强度严重不足，仅在巷道两帮打设支柱。

(4)矿井技术管理差。一是编制的《01824巷柱式采边角煤的安全技术措施》中反映的巷柱式采边角煤，其采煤方法实质上就是国家明令禁止和淘汰的巷道式采煤方法，且违反国家技术规范开采二采区轨道上山保护煤柱(残采)；二是编制的《01824巷柱式采边角煤的安全技术措施》中，采用国家明令禁止淘汰的木支柱支护顶板，相关支护参数不清；三是负责技术管理的相关人员自01824平巷立眼开始掘进作业以来，未到现场实际检查，未针对现场实际制定有针对性的补充安全技术措施。

(5)职工安全培训教育力度不够。一是01824平巷作业班组人员到矿后仅参加了一天的基本安全知识培训，既没有结合本矿实际开展深度培训，也没有开展相关安全、技术知识考核；二是职工安全意识淡薄，自主保安、互助保安意识差，在处理顶板悬矸以及开展巷道交叉口顶板支护时，既不加强顶板支护，也没有人观察顶板，更没有采取安全防护措施。

2.监管部门

旺苍县煤管局、旺苍县陈家岭管理办公室和驻矿安监员等对该煤矿违法违规托管生产经营、未经批准擅自布置作业头面的行为没有及时发现和纠正。

(三)事故性质，

经调查认定：陈家岭煤矿“3•26”顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.建议追究刑事责任的人员

(1)吕清良，男，52岁，中专文化，矿长，负责矿井安全生产管理工作。不认真履行岗位职责违章指挥，一是未经管理部门批准决定，擅自安排启动二采区采掘作业；二是在《01824巷柱式采边角煤的安全技术措施》尚未会审和学习贯彻的情况下启动二采区采掘作业。违反《煤矿安全规程》第八条、第九十六条和《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定，对此次事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

(2)何道均，男，56岁，大专文化，陈家岭煤矿承托方总经理，负责矿井全面管理工作。未认真履行岗位职责，一是在不具备安全资质的情况下与吴怀国等人违法违规托管陈家岭煤矿，并进行经营管理；二是未认真督促检查本单位的安全工作，未及时消除未经批准擅自启动二采区采掘作业等违法违规行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，对此次事故负主要领导责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2.建议免于追究责任的人员

严学生(死者)，男，48岁，小学文化，当班采煤工。在未采取安全防护措施的情况下，与林吉明冒险处理01824平巷2#立眼内悬矸，被上方突然冒落的煤矸砸伤致死。违反《中华人民共和国安全生产法》第六条、第五十四条规定，对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

3.建议给予行政处罚的人员

(1)卢孝兴，男52岁，初中文化，安全科科长。分管矿井安全管理工作。未认真履行岗位职责，一是未组织开展二采区隐患排查，致使擅自启动二采区采掘作业，采用国家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支护残采二采区轨道上山保护煤柱等违法违规行为未及时得到制止和消除；二是落实对职工安全教育培训责任不力，工人到矿仅培训一天就入井作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议给予罚款0. 5万元。

(2)王升权，男，54岁，大专文化，中共党员，生产技术科长。未认真履行岗位职责，一是参与编制的《01824巷柱式采边角煤的安全技术措施》中，采用国家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支护残采二采区轨道上山保护煤柱，且对支护强度没有进行计算验证、支护参数不清；二是自01824平巷立眼开始作业以来，未到现场实际检查，未针对现场实际制定有针对性的补充安全技术措施。违反《煤矿安全规程》第九十六条、第九十七条第三款、第一百条第五款和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议给予罚款0. 5万元。

(3)郭忠林，男，52岁，初中文化，二采区负责人。负责二采区的全面管理工作。未认真履行岗位职责，一是在没有安全技术措施的情况下安排工人作业；二是对现场采用木点柱支护、支护强度不够、工人冒险作业等事故隐患未及发现并消除；三是未严格执行班前会制度。违反《煤矿安全规程》第八条和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议给予罚款0. 6万元。

(4)李正科，男，54岁，中共党员，副矿长，分管矿井安全管理工作。不认真履行岗位职责，一是对未经审批擅自启动二采区采掘作业的行为不制止和纠正；二是事故发生后，在《01824巷柱式采边角煤的安全技术措施》上补签予以认可，默认企业存在的违法违规行为；三是未组织开展对二采区的隐患排查，致使二采区的违法违规行为长期存在；四是对职工安全教育培训不力。违反《煤矿安全规程》第九十七条第三款、第一百条第五款和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议给予罚款1.4万元。

(5)陈胜友，男，47岁，中共党员，大专文化，副矿长，分管矿井生产管理工作。未认真履行岗位职责，一是对未经审批擅自启动二采区采掘作业的行为默认；二是安全技术措施未组织学习贯彻就安排二采区采掘作业工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议给予罚款1.4万元。

(6)刘勇，男，49岁，中专文化，技术负责人，分管矿井技术管理工作。未认真履行岗位职责，一是对未经审批擅自启动二采区采掘作业的行为默认；二是编制的《01824巷柱式采边角煤的安全技术措施》中采用国家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支护残采二采区轨道上山保护煤柱，且对支护强度没有进行计算验证、支护参数不清；三是自01824平巷立眼开始作业以来，未到现场实际检查，未针对现场实际制定有针对性的补充安全技术措施。违反《煤矿安全规程》第九十六条、第九十七条第三款、第一百条第五款和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议给予罚款1.5万元。

(7)樊天国，男，55岁，大专文化，陈家岭煤矿实际控制人。履职不到位，违法违规将陈家岭煤矿托管给不具备安全资质的何道均、吴怀国等人经营管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要领导责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议给予罚款1.6万元。

4.对监管部门相关责任人员的处理建议

(1)包述明，男，50岁，中共党员，大专文化，陈家岭煤矿驻矿安监员，负责陈家岭煤矿的日常安全监管工作。履职不到位，对该矿违法违规托管生产经营行为没有及时发现和纠正；自2017年3月1日至3月26日事故发生期间，疏于对陈家岭煤矿的日常安全监管工作，没有及时发现和纠正该矿未经批准擅自布置作业头面的违法违规行为，对此次事故的发生负有直接领导责任，涉嫌玩忽职守罪，已于2017年4月10日，被旺苍县人民检察院立案侦查。

(2)周喜星，男，53岁，中共党员，大专文化，旺苍县煤管局驻矿安监员管理股股长，履职不到位，对驻矿安监员包述明履职情况监督检查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十四条规定，对此次事故的发生负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条规定，建议对其诫勉谈话。

(3)余天龙，男，54岁，中共党员，大专文化，旺苍县陈家岭管理办公室副主任，分管陈家岭煤矿的日常安全监管工作。履职不到位，对该矿违法违规托管生产经营的违法违规行为没有及时发现和纠正，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十四条规定，对此次事故的发生负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条规定，建议对其诫勉谈话。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.陈家岭煤矿是预防生产安全事故的责任主体，违法违规托管经营。未经批准在二采区采用国家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支护残采二采区轨道上山保护煤柱，井下现场管理混乱、技术管理不到位、未认真执行隐患排查治理制度、职工安全教育培训力度不够。违反《煤矿安全规程》第四条、第九十六条、第一百条第五款和《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十五条、第三十八条、第四十一条、第四十六条规定，对此次事故负主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予陈家岭煤矿罚款36万元。

2.旺苍县煤管局是陈家岭煤矿日常安全监管的政府监管部门，对该矿违法违规托管生产经营、未经批准擅自布置作业头面的行为没有及时发现和纠正，建议责成旺苍县煤管局向旺苍县人民政府作出书面检查。

3.旺苍县陈家岭管理办公室负责陈家岭煤矿属地监管工作。对该矿违法违规托管生产经营、未经批准擅自布置作业头面的行为没有及时发现和纠正，建议责成旺苍县陈家岭管理办公室向旺苍县人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施

鉴于陈家岭煤矿“3•26”顶板事故后，又于3月30日发生火灾事故，矿井所有井口因治灾原因实施封闭，现结合两起事故提出以下事故防范措施。

1.建议由旺苍县人民政府组织有关部门和专家论证陈家岭煤矿重新启封的安全性、技术性和经济性，如确无再次开采的条件和价值，劝其退出。

2.严格落实“县包矿”制度和“盯守”责任，落实一名科级领导专人盯守，严防陈家岭煤矿擅自启封井口。陈家岭煤矿在未经取样化验证实火区已经熄灭、未经专家制定安全技术措施并经旺苍县人民政府和煤矿监管部门批准同意前，严禁擅自启封井口。

3.加强驻矿安监员的管理，杜绝类似陈家岭煤矿驻矿安监员日常监管工作缺失问题。驻矿安监员要监督和盯守煤矿产量、进尺、推进度、人员位置监测系统、入井人员数量、火工产品使用量等问题，及时发现违规生产的痕迹，不放过任何线索，深查细查非法违法生产行为。

4.旺苍县煤管局要建立长效机制，强化煤矿日常监管工作。结合当前煤矿全面体检工作，加强对煤矿采掘作业点的审批和暗访核查力度，从严查处违法违规托管、承包生产经营，“三量”不足、采掘接替持续紧张，没有分别配备“五长”和采煤、掘进、通风、机电运输、地质测量等专业技术人员，图纸作假或图纸不真实等问题。

5.加强对陈家岭煤矿各封闭井口管理，定期测定和分析密闭墙内的气体成分和温度，并将结果记入相关防火记录薄。发现封闭不严、有其他缺陷或者异常变化时，必须采取措施及时处理。

四川大业矿业集团有限公司陈家岭煤矿

“3•26”顶板事故调查组

2017年5月5日