内江南光有限责任公司“9·30”运输 事故调查报告
2018年9月30日10时5分，内江南光有限责任公司(以下简称南光公司)井下+50m水平运输石门发生一起运输事故，导致1人死亡，直接经济损失97.30万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)的规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同资中县监察委员会、安全监管局、公安局、总工会、人社局等部门组成内江南光有限责任公司“9·30”运输事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过收集资料、现场勘查、对事故相关人员的调查取证、查阅有关资料和相关记录，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，确定了事故性质及责任单位和责任人员，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对性地提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
南光公司为正常生产矿井，核定生产能力45万吨/年，矿井证照齐全。采矿许可证：C5100002010121120101048，有效期至2019年7月30日;安全生产许可证：(川)MK安许证字〔2016〕5110250042A，有效期至2019年10月10日；营业执照统一社会信用代码：91511025709013175X，有效期为长期；矿长邱华中安全生产知识和管理能力合格证：18051000109206，有效期至2021年9月7日。2018年1月12日，四川省安全监管局公告(2018年第3号)矿井安全生产标准化达二级。矿井“五长、五科、五队”以及五职技术人员配备齐全。
矿区井田面积约17.7485km2，允许开采标高+150m～-50m，开采高炭煤层，煤尘无爆炸危险性，煤层自然发火倾向性为Ⅲ级，煤层厚度为0.60m～1.30 m，煤层倾角为3o～5o；矿井瓦斯等级属于高瓦斯矿井，水文地质条件类型简单，水患危险等级为中等。
(二)矿井开拓布置和安全生产系统情况
矿井采用立井+斜井开拓，划分为3个水平，现开采+50m水平和±0m水平。2018年9月29日，资中县安监局以“资安监矿煤发〔2018〕74号文”批复允许布置3个采煤工作面(5029采煤工作面、5018采煤工作面、005采煤工作面)、3个掘进工作面(5020运输斜巷、5031煤仓联络巷、007煤仓联络巷)、3个维修点(5018南回风巷维修、007北回风巷维修、+474进风斜井维修)，最大班允许作业人数215人。
矿井采用三级机械排水，即±0m水平至+50m水平、+50m水平至+100m水平、+100m水平至地面，各水平水仓泵房均采用3台水泵、两趟管路排水。
矿井通风方式为对角式通风，两个进风井(即+458m主立井和+474m副斜井)，一个回风井(+450m)。通风方法：抽出式。回风井安装有2台BD(Ⅱ)-6-№20型对旋轴流式防爆风机，配套电机2×250kW；矿井总进风量5457m3/min，总回风量5570m3/min。
主立井安装一台JKM-2.25/4(Ⅰ)型提升机，提升人员、煤炭、矸石及材料；+100m水平暗斜井和+50m水平暗斜井分别安装一台2JTPB-1.6/2-0.9/24型提升绞车，提升煤炭、矸石及材料。+100m水平行人暗斜井和+50m水平行人暗斜井分别安装1台RJY30-12/254型架空乘人器运送人员，+50m水平运输大巷采用架线机车拉平巷人车运输。
矿井地面变电所采用两回路35kV电源供电(一回35kV电源引自资中县35kV变电所35kV母线段，二回35kV电源引自熊桥35kV变电所35kV母线段)，矿井设自备火力发电厂(安装2台6000kW发电机，引出两趟线路分别接于矿井35/6kV变电所6kV不同母线段)。
矿井装备有KJ73N型安全监测监控系统，安设1台KJT-120-120型数字调度程控交换机作为井上下通讯调度，矿井安装了KJ227型人员定位系统和STON型应急广播系统；矿井在+50m水平南、北翼采区及±0m水平南采区分别建有一个永久避难硐室，均能容纳80人避难。
(三)事故区域概况
1.发生事故巷道基本情况
发生事故巷道为+50m水平运输石门，该巷位于矿井中部+50m水平，全长400m，巷道采用料石砌碹支护，巷道上部为半圆拱形、下部为矩形，铺设型号为30kg/m的轨道，轨距600mm。巷道双轨道段长264m，巷道高3.44m、宽3.5m，每隔20m安设了照明设备；单轨道段长136m，巷道高2.75m、宽2.25m，未安设照明设备。巷道西端与+100m水平提升暗斜井相连，巷道东端经+50m车场交叉点分别与+50m水平南翼运输大巷和+50m水平北翼运输大巷相连。石门内安设有3副道岔，+50m水平车场交叉点安装ZDC630/5/15对称道岔，距+50m水平车场交叉点136m处安装ZDC630/5/15的对称道岔，距+50m水平车场交叉点161m处安装DX630-5-1516的渡线道岔。巷道自东向西方向右侧有水沟，水沟侧巷帮悬挂有动力和信号电缆。
+50m水平运输石门采用ZK6-6/250型架线式机车(长4530mm、宽1052mm、高1550m)牵引1t固定式矿车(长2000mm、宽880mm、高1150mm，自重610kg，载重1000—1800kg)运输，。按照相关规定，该巷道的调车方式应为：机车从运输大巷牵引重车进入石门，经前面三个道岔后，停车摘钩，机车沿车场渡线道岔进入空车道经石门内渡线道岔进入重车道的列车尾部，将重车顶入车场，机车再经重车道经第二个对称道岔进入存车道牵引空车出去。而根据调查矿井工人平常实际操作的调车方式为：机车从运输大巷牵引重车进入石门后，加速运行至车场第一对称道岔前，司机刹车减速，同时摘钩，然后机车加速通过车场第一个对称道岔，司机用遥控搬渡线道岔，机车进入空车道；重车在惯性的作用下，滑行进入车场。
2.现场勘查情况
事故地点位于+50m水平运输石门单轨段距离双轨段道岔点68m处。事故点巷高2.75m、宽2.25m，轨道边缘距水沟侧巷帮1.15m，水沟宽0.35m、深0.39m，水沟上未铺设盖板；另一侧轨道边缘距巷帮0.50m，轨面有矿车碾压痕迹，事故点往+50m水平车场方向铺设有1.46m短轨。事故点附近自东向西方向左侧巷帮16m范围内有4处不同程度的擦挂痕迹。事故地段有10处轨道接头不平整(上、下错距超过2mm)或间隙超标(间隙超过5mm)。根据当班机车司机赵泽勇、押车人员黄强、当班抢救人员罗仕军等人介绍：矿车从+50m水平南翼运输大巷经+50m水平运输石门向西行驶，有25个煤炭重车，第1-8个矿车在事故点附近掉道。
(四)事故伤亡损失
该事故造成1人死亡。死者游敦国，修道工，男，52岁，初中文化，家住四川省资中县公民镇建设街1号。资中县中医院死亡证明记载：游敦国因胸、腹部受伤，失血性休克死亡。事故造成直接经济损失97.30万元。
二、事故发生经过、报告和应急救援情况
(一)事故发生及救援经过
2018年9月30日早班，全矿152人入井作业，副矿长张良入井带班。
6时许，机运队副队长辜平、班长邓仁贵组织机运队召开班前会，安排当班工作、强调安全注意事项。当班机运队运输班有29人入井作业。其中：罗仕军、赵泽勇、周勇、黄强、李忠元、罗序元6人在+50m水平南运输大巷至+100m水平暗斜井下车场之间从事运输工作，另有一名修道工人游敦国在+50m水平检查维修轨道。
9时39分，机车司机赵泽勇拉了一列(25个)重车经+50m水平运输石门开往+100m水平暗斜井下部车场，途中看见游敦国在前方轨道中间，便按规定鸣笛减速，游敦国避让至巷道水沟侧。机车经过游敦国避让点后在距离前方车场道岔大约50m处，赵泽勇便坐在机车上摘掉机车与矿车的连接装置，机车继续运行进入车场轻车道，让摘下的重车靠惯性滑行进入车场重车道。赵泽勇开机车进入车场轻车道后发现重车未正常进入车场重车道，便立即开车返回查看情况，当返回至摘钩点附近时，发现有多个重车掉道，游敦国俯卧在巷道内，其左脚掌被一个掉道的矿车车轮压住，当时游敦国很清醒，在喊“痛”。赵泽勇独自一人无法施救，便立即电话向地面调度室汇报。10时30分赵泽勇与辜平、黄强、罗仕军、周勇、邓仁贵、罗序元等人一同用液压千斤顶等工具将游敦国施救出来，赶来现场的矿医护人员对伤者进行了急救后于11时30分用担架将伤者运送出井，再送往资中县中医院抢救。游敦国经抢救无效，于当日12时50分死亡。
(二)事故报告
2018年9月30日13时，内江南光有限责任公司分别向资中县安全监管局等相关单位汇报事故情况。资中县安全监管局接到事故报告后，立即向四川煤矿安全监察局川南监察分局进行了报告。四川煤矿安全监察局川南监察分局、资中县安全监管局等部门相关人员于9月30日下午及时赶赴事故现场开展事故调查处理工作。
(三)善后处理情况
事故发生后，地方政府及煤矿积极开展善后处理工作，安抚死者家属情绪，及时处置到位，矿区秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
机车司机驾驶架线机车牵引一列重车通过+50m水平运输石门时，习惯性违章摘钩和调车；自动滑行的重车在未按标准铺设的轨道处突然掉道，撞击避让不当的修道工游敦国的胸腹部并压住其左脚掌，导致事故的发生。
(二)间接原因
1. 劳动组织不合理。机车运行期间安排人员维修运输轨道，违规平行作业。
2.矿井安全投入不足。事故段巷道行人侧水沟未铺设盖板，矿车边缘距水沟内侧仅0.65m，行人安全距离不足0.8m；+50m水平运输石门单道段未按规定安设照明设备。
3.矿井安全风险辨识评估管控不到位。
一是对该段巷道由于水沟未铺设盖板而导致人行侧安全距离不足可能造成的风险预判和认识不足，未对风险采取管控措施。
二是对事故区域架线机车运行过程中动态摘钩，重车靠惯性滑行进入车场重车道，可能因机车司机车速控制不好或者摘钩时机把握不好导致发生矿车掉道的风险预判和认识不足，未对风险采取切实管控措施。
一是事故段巷道轨道铺设质量差，多处轨道连接间隙、错差超标，矿井未及时发现并采取措施进行处理。
二是现场安全监管不力，对现场人员的不安全行为缺乏监督和制止，死者游敦国未严格按照相关规定避让运行中的矿车。
三是煤矿制定的机车司机操作规程未明确架线机车进车场时的摘钩方式、地点及车速。
5.矿井对职工的安全教育培训不到位。对职工安全培训教育不够，职工安全素质低，职工安全风险辨识能力不足，自主保安、互助保安意识差。
(三)事故性质
经调查分析认定，南光公司“9.30”运输事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
1.游敦国，修道工。负责事故巷道的轨道维护工作，对事故巷道的轨道维护不力，轨道铺设质量差，多处轨道连接间隙、错差超标，导致矿车运行过程中掉道；安全意识差、自主保安意识差，在架线机车行驶到来之前，避让不当，被运行中突然掉道的矿车撞击、碾压，导致事故的发生。应对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.赵泽勇，机车司机。安全意识差，技术素质低，习惯性违规摘钩和调车，机车进入车场前车速控制不好，对机车与重车摘钩后重车可能掉道的情况估计不足，导致事故的发生。应对此次事故负重要责任。建议由煤矿企业依据煤矿相关规定处理。
3.邓仁贵，事故当班班长，负责当班井下运输安全管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对事故巷道轨道铺设质量差及轨道连接间隙、错差超标的事故隐患失察，对机车进入车场前动态摘钩重车可能因车速控制不好、轨道质量不好易引发掉道的情况未引起高度重视，对事故巷道由于水沟未铺设盖板而导致人行安全距离不足可能造成的风险预判和认识不足。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款捌仟元(￥8，000.00)。
4.罗国彬，机运队队长，全面负责矿井运输安全管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，运输安全监督管理不到位，安排人员在机车运行期间维修运输轨道，对事故巷道轨道铺设质量差及轨道连接间隙、错差超标的事故隐患失察，事故段巷道未按规定安设照明设备，对机车进入车场前动态摘钩重车可能因车速控制不好、轨道质量差易引发掉道的情况未引起高度重视，对事故巷道由于水沟未铺设盖板而导致人行安全距离不足可能造成的风险预判和认识不足，对运输队职工的教育培训不力。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任，依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并对其处罚款壹万元(￥10，000.00)。
5.桂连华，安监处副处长，主持安监处工作，负责矿井安全监察和安全培训工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对生产安全事故隐患排查不力，安全监督管理不到位，对机车进入车场前动态摘钩重车可能因车速控制不好、轨道质量不好易引发掉道的情况未引起高度重视，对事故巷道由于水沟未铺设盖板而导致人行安全距离不足可能造成的风险预判和认识不足，对职工的教育培训不力。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款捌仟元(￥8，000.00)。
6.宋德彬，生产处处长，负责矿井生产技术工作，联系机运队工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对生产安全事故隐患排查不力，对机车进入车场前动态摘钩重车可能因车速控制不好、轨道质量不好易引发掉道的情况未引起高度重视，对安全生产标准化工作重视不够，对事故巷道由于水沟未铺设盖板造成人行安全距离不足可能而导致的风险预判和认识不足。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款捌仟元(￥8，000.00)。
7.彭章荣，安全副矿长，负责矿井安全监管工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故区域架线机车运行过程中动态摘钩，重车靠惯性滑行进入车场重车道，可能因机车司机车速控制不好或者摘钩时机把握不好导致发生矿车掉道的风险预判和认识不足，查处“三违”不力，对职工的安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第 (五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款壹万贰仟元(￥12，000.00)。
8. 王世岗，生产副矿长，分管矿井生产和运输安全管理等工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对运输各环节安全管理不到位，对生产安全事故隐患排查不力，对机车进入车场前动态摘钩重车可能因车速控制不好、轨道质量不好掉道的情况未引起高度重视，对安全生产标准化工作重视不够，对事故巷道由于水沟未铺设盖板造成人行安全距离不足可能而导致的风险预判和认识不足，对职工的安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款壹万贰仟元(￥12，000.00)。
9.邱华中，矿长、法定代表人，全面负责煤矿安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故区域架线机车运行过程中动态摘钩，重车靠惯性自行进入车场重车道，可能因机车司机车速控制不好或者摘钩时机把握不好导致发生矿车掉道的风险预判和认识不足，对职工的安全教育培训不力。违反《安全生产法》第十八条第(二)项、第(三)项、第(五)项的规定，应对此次事故负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其按上年度矿长收入(￥111，571.00)的30%罚款叁万叁仟肆佰柒拾壹元(￥33 ，471 .00)。
(二)对事故单位行政处罚建议
内江南光有限责任公司，安全投入不足，安全生产责任制落实不够，安全管理不到位，隐患排查整治不力，安全风险辨识评估管控不到位，对职工的安全培训教育不力，违反《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，应对此次事故应负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议对内江南光有限责任公司处罚款肆拾玖万元(￥490，000.00)。
根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。
五、防范措施
(一)切实加强运输管理工作。
重新修订矿井运输管理制度及运输工、修道工操作规程和岗位责任制，并认真组织相关工种人员贯彻学习；对全矿井下运输线进行一次隐患大排查，严格按安全生产标准化的要求实施整改。
(二)认真开展警示教育，严厉整治“三违”行为。煤矿要深刻吸取此次事故教训，加大宣传力度，举一反三，开展反“三违”专项整治，建立抓“三违”和处置“三违”工作机制，治理违章操作，严厉打击“三违”行为，在安全管理、培训教育方面采取针对性措施。
(三)切实加强煤矿安全隐患排查整治。完善隐患排查治理机制和安全风险防控责任体系，落实各级安全管理职责，强化现场隐患排查治理，及时发现、治理安全隐患。加强安全生产责任制考核，切实落实岗位责任制，落实安全风险防控措施。
(四)扎实开展员工教育培训。开展煤矿员工安全教育培训，坚持分工种、分岗位培训，使安全生产岗位责任制、岗位操作规程、岗位安全风险的内容真正在操作人员处入脑入心，切实提高员工安全意识和操作技能。
