宜宾县凤祥煤矿“9·16”放炮事故调查报告

2018年9月16日19时18分，宜宾县凤祥煤矿(以下简称凤祥煤矿) 1181采煤工作面发生一起放炮事故，造成1人死亡，直接经济损失174万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头，会同宜宾市安全监管局，宜宾市公安局叙州区分局、叙州区安全监管局、人社局、总工会等单位组成宜宾县凤祥煤矿“9·16”放炮事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，并邀请宜宾市叙州区监察委员会派员参加。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

凤祥煤矿位于四川省宜宾市叙州区(原宜宾县)凤仪乡凤滩村境内，核定生产能力为150kt/a，正常生产矿井，矿区范围由5个拐点圈定，矿区面积0.5938km2，许可开采C7、C8、C9号煤层，开采深度+1060m～+600m，目前实际开采C7、C8号煤层，煤层倾角36°—38°，C7煤层厚度1m—1.1m，C8煤层厚度1.3m—1.7m。开采的煤层均为不易自燃，煤尘均无爆炸危险性，低瓦斯矿井，水患等级为Ⅲ级。

采矿许可证证号：C5100002009061120024584，有效期至2021年1月21日。安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2018〕51152118952B，有效期至2021年1月4日。工商营业执照证号：91511521772995271X，有效期2005年8月31日至长期。矿长田龙凯，法定代表人邹必祥。职工总数为125人。煤矿“五长、五科、五队”设置情况：矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长各1人；设生产技术科、安全科、通风科、机电运输科、调度室；设采煤队(采煤队长刘华为挂名)、掘进队、通防队、机电队、运输队。配备掘进、采煤、通风、地测、机电技术员各1人。煤矿建立了安全生产岗位责任制、安全技术操作规程、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。安全生产标准化等级为三级。

(二)矿井开拓布置和安全生产系统状况

矿井采用平硐+上山开拓，布置有2个进风井(+776m主平硐、+776m副平硐)，1个回风井(+975m回风井)。全矿井划分为一个水平(+776m)，一个采区，目前开采一采区一区段(+870m—+916m)，采区行人下山、轨道下山、回风下山贯穿整个采区，事故前一区段布置有2个采煤工作面(1181、1182)，3个掘进工作面(1191运输巷、1191回风巷、1172开切眼)。

矿井采用分列抽出式通风，风井安设两台FBCDZ/№15/2×37kW型主要通风机。矿井双回路(10kV)供电，采用自流排水，煤炭运输自采区溜煤巷经+776m副平硐运出至地面，矸石自采区溜矸巷经+776m副平硐运出至地面、材料运输采用轨道矿车运输。

矿井建有安全监测监控、通信联络、供水施救、压风自救、人员定位等五大系统，因煤矿人员可于45min内撤出地面，经宜宾市安全监管局批准暂缓建设紧急避险系统。

2018年2月24日，煤矿进行职工教育并开展隐患排查整治。5月22日，宜宾县安全监管局下达同意恢复生产批文(宜县煤复〔2018〕2号)，煤矿正式恢复生产。

(三)事故当班井下人员情况

事故当班全矿入井共34人。分别是带班矿领导1人，1181采煤工作面6人(事故班组)，1182采煤工作面6人，1172采煤工作面施工安全出口4人，1191回风巷掘进工作面3人，清理1181运输巷卫生2人，安全员1人，瓦检员6人，放炮员2人，运输2人，电工1人。

(四)事故区域基本情况

1.采煤工作面布置情况

1181采煤工作面位于+870m水平一采区南翼，设计走向长度240m，倾斜长度80m，开采C8煤层，煤层平均厚度1.2m，平均倾角36°，采用走向长壁后退式采煤法，采煤工艺为炮采；

2017年12月该采面布置完成，工作面采用DW12-300/100_DW25-300/100型外注式单体液压支柱配HDJD-1000型铰接顶梁支护顶板；工作面采用全部垮落法管理顶板，“三、四排”控顶，见四回一，排距1.0m、柱距为0.8m，末排密集支柱切顶。上安全出口采用1.8m长的单体液压支柱配1.8m长的铰接梁进行支护，下安全出口采用1.8m长的9#矿用“工字钢”配1.8m长的单体液压支柱进行支护。工作面实际沿走向已推进40m，剩余走向长度200m。

2.炮眼布置、装药及其他相关情况

《1181采煤工作面作业规程》规定工作面采取“三、八”制，3班推进1循环(1m)，现场实际每5-7个班次完成一个循环，采用炮采工艺，由下向上分段爆破落煤，事故当班安排煤壁沿倾斜方向落煤10m，施工炮眼20个，采用双排眼布置，炮眼深度1m，间距0.8m。作业规程规定应分组装药，一组装药必须一次起爆，第一次爆破下段10个炮眼，第二次爆破上段10个炮眼。爆破地点设在采煤工作面下安全出口往外88m处(同时兼1181采面运输巷安全岗哨地点)，运输巷电话设置在工作面溜煤眼处，1181回风巷岗哨地点设在距工作面上安全出口94.4m处，回风巷电话设置在距工作面上安全出口27.4m处。经调查证实：1181采面平时放炮及事故当班放炮员均未严格执行“分组装药，一组装药必须一次起爆”规定，均违章采用“1次装药，2次爆破”，事故发生在1181采煤工作面第2次放炮时。

3.“三人连锁放炮”规定及执行情况

《1181采煤工作面作业规程》规定“班组长必须亲自派人在能进入爆破点的所有通道布岗，撤出警戒范围以内的所有人员，警戒线处设置警示牌，同时班组长必须把人员撤到进风侧并清点人数，确认无误后，然后由瓦检员、放炮员、班组长3人一致认可后，班长方能下达起爆命令”。经调查证实：第1次放炮前，事故当班班组长向山明安排人员电话联系了1181回风巷安设警戒人员王仲义并确认了安全；第2次放炮前，向山明未认真清点人数，组织人员撤离，对警戒人员王仲义是否安全并是否在警戒地点的情况不清楚，擅自下达了起爆命令。

4.周边工作面布置情况

1191回风巷掘进工作面位于1181采面回风巷外段，距1181采煤工作面194.4m，2018年9月12日正式开始施工，1181采煤工作面及1191回风巷掘进工作面作业规程中均无两个平行作业地点沟通、协调的安全措施，事故时1191回风巷掘进工作面已施工3.2m。采用11#工字钢架棚支护，上宽1.8m、下宽2.8m，高2.0m，支架间距1m。炮眼采用全断面施工打眼，一次装药一次起爆，起爆地点设在1172回风巷与+870m联络巷口，第一个放炮岗哨设在1191回风巷开口往1181采煤工作面100m处，第二个放炮岗哨设在1191回风巷开口往1182采煤工作面100m处，第三个放炮岗哨设在1191回风巷开口点往北的一翼回风巷中段100m处。

5.现场勘查情况

事故当班1181采煤工作面爆破长度9m，爆破深度1.2m，采用分2组爆破，爆破抛出的煤矸大量堆积在工作面，第一排有1根支柱倾倒。工作面采用单体液压支柱+铰接梁支护，有3排支柱，排距1.05m，其中第1、2排支柱，柱距0.8m，第3排密集支柱柱距0.4m。在距上安全出口16.5m处的密集支柱处，发现有大量血迹及放炮抛出的部分煤矸。

(五)事故伤亡损失情况

该事故造成1人死亡。死者王仲义，采煤工，男，44岁，家住宜宾市叙州区双龙镇关塘村双坝组69号。高县人民医院居民死亡医学证明书显示：王仲义，死亡时间为2018年9月16日23时49分，死亡原因为严重颅内损伤。事故造成直接经济损失174万元。

二、事故发生经过及抢险救援经过

(一)事故发生经过

2018年9月16日15时30分，凤祥煤矿总工程师赵伦(事故当班带班矿领导)组织中班人员召开班前会，1181采煤班(事故当班)有6人(作业规程规定采面每班作业人为9人)，工作任务是：当班对1181采煤工作面采煤作业。其中：向山明(班长)、赵友伦、舒大友、王仲义(死者)参加会议，另2人(马顺齐、舒大付)因帮助领炸药，未参加班前会。16时左右，向山明带领1181采煤班3人入井，跟班队干许云曹(兼煤矿生产科长)、瓦检员陶兴兵同时入井。16时35分，一行人到达1181采煤工作面，向山明、赵友伦、王仲义开始打炮眼，舒大友负责回柱及支护，许云曹在第4个炮眼打完后离开采煤工作面前往1191回风巷掘进工作面检查。17时12分，在打完第7个炮眼时，马顺齐、舒大付将领取的炸药放置在1181运输巷炸药存放位置，然后到工作面协助工作，向山明、赵友伦、马顺齐打炮眼，舒大友、王仲义回柱及支护，舒大付铺设溜槽。17时55分，在打完第15个炮眼后，舒大付电话通知放炮员张毕均前来准备装药放炮。18时10分，张毕均来到1181采煤工作面运输巷装配引药，待20个炮眼全部打完后开始装药。

18时45分，张毕均将两组(20个炮眼)爆破的炸药、雷管一次性装药完毕，然后将第一组(下段)10个炮眼雷管连线完毕，向山明安排王仲义到1181回风巷安设警戒，并告知要放2次炮后方可撤岗，其余7人均到采面运输巷起爆点躲避。途中向山明安排舒大付电话询问王仲义警戒情况，并确认王仲义警戒完毕。

18时56分，第1组炸药起爆，随后陶兴兵、向山明、张毕均从运输巷起爆点前往1181采煤工作面连线第2组炮眼，期间未见到王仲义，也未电话联系。

19时5分，距1181采煤工作面上安全出口约200m的1191回风巷掘进工作面起爆。(据推测，王仲义听到炮声以为1181采煤工作面第2炮已放结束，便由工作面返回)

19时10分，陶兴兵、向山明、张毕均连线完毕1181采煤工作面第2组炮眼返回采面运输巷起爆点，期间未与王仲义电话联系并确认其是否安全。

19时18分，1181采煤工作面进行第2组炮眼起爆(此时王仲义刚好走到爆炸点)，随后向山明、赵友伦、舒大友、马顺齐、舒大付、陶兴兵6人开始吃晚餐，张毕均前往1172开切眼掘进工作面，同时许云曹来到1181采煤班用餐。19时46分，向山明、赵友伦、舒大友、陶兴兵、许云曹5人到达1181采煤工作面，向山明、赵友伦、舒大友负责溜煤，马顺齐、舒大付到溜煤眼装车出煤，中途舒大付跟王仲义电话联系，无人接听，跟班队干许云曹安排好支护和出煤事宜后，从1181采煤工作面经1181回风巷前往1191回风巷掘进工作面检查(途中未见王仲义)。20时30分，在装好第6车煤炭后，班长向山明往1181采煤工作面上部查看第2组爆破点支护情况，发现王仲义侧躺在距上安全出口16.5m的密集支柱处，还有呼吸，头部朝下，面部朝煤壁方向，胸口以下全被煤炭掩埋，上半身全是煤灰，头部流血不止，矿帽已损坏，有一半还戴在头上，左脸有被煤炭冲击的痕迹。此时许云曹刚从1191回风巷又来到1181采煤工作面检查，发现此情况立即前往1181运输巷电话通知调度室(约20时43分调度室接到电话)，并安排1181采煤班人员组织救援。

(二)抢险救援及报告经过

接到事故报告后，调度室值班员立即向矿长报告，矿长田龙凯随即通知安全副矿长王兴贵下井协助救援，安排好送伤者前往医院的施救车辆，并电话通知高县人民医院120抢救人员赶赴现场。22时36分，王仲义通过回风井运出地面并送往高县人民医院。经抢救无效，王仲义于9月16日23时49分死亡。

王仲义受伤后，煤矿于9月16日22时15分向叙州区安全监管局报告事故情况，9月16日22时28分叙州区安全监管局向四川煤矿安全监察局川南监察分局报告了事故情况，9月17日0时30分，叙州区安全监管局又向四川煤矿安全监察局川南监察分局续报了事故情况。目前，善后工作已处理完毕，矿区秩序稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1181采煤工作面作业人员违章1次装药、2次爆破；工作面风巷站岗人员误判起爆次数，擅自撤岗，被第2次起爆炸伤致死。

(二)间接原因

1.采掘部署过于集中，生产期间相互影响，安全措施不完善。矿井在开采的+870m水平1个采区布置有2个采煤工作面(1181、1182)，3个掘进工作面(1191运输巷、1191回风巷、1172开切眼)，1181采煤工作面和1191回风巷掘进工作面为炮采炮掘，同时放炮相互影响，没有统一协调保障安全的措施。

2.安全管理不到位，习惯性违章行为未得到有效制止。一是放炮员违章装药和爆破作业。未实行“分次装药、 分次爆破”，未核定警戒情况就放炮，未按作业规程要求在起爆30分钟后，放炮后未同班长、瓦检员共同前往工作面安全检查；二是班长未按规定在放炮前核实警戒并清点人员就违章指挥放炮。

3.安全生产管理机构不健全、责任制度不落实。一是安全管理人员配备不到位。未配备专职采煤队长，由煤矿生产副矿长柳孟权兼任。二是矿井采掘工作面实行目标责任制，只以产量结算班组收入，未将安全指标未纳入考核，未建立有效的安全奖惩考核机制。三是安全管理制度不健全。如《1181采煤工作面作业规程》中起爆后的安全检查、警戒人员撤回等规定不明确。

4.隐患排查治理不到位。对装药、放炮及警戒设置等习惯性违章发现和处置不力，对同一区域同时放炮作业相互影响未建立统一协调的管控机制的隐患失察。

5.劳动组织不合理。一是放炮员配备不足。9月11日之前，矿井放炮员仅为3人，11日后增加到5人，但9月16日中班，煤矿安排放炮员张毕均承担1181、1182采煤工作面及1172开切眼掘进工作面爆破任务，工作任务重，放炮时间紧，放炮员违章操作。二是采煤工配备不足。《1181采煤工作面作业规程》规定采煤班应当配备9人，而实际在岗工人仅6人。

6.职工安全培训教育质量不高。职工的上岗培训注重形式，煤矿多以会议的形式进行安全培训教育，未对职工开展分工种、分岗位的安全培训。职工安全素质低安全风险辨识能力不足，自主保安、互助保安意识差、能力不足。

(三)事故性质

经调查认定，凤祥煤矿“9·16”放炮事故为一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

(一)对煤矿相关责任人员的责任认定及处理建议

1.王仲义，男，凤祥煤矿采煤工，主要负责1181采煤工作面采煤工作。在1181采煤工作面放炮警戒中，精力不集中，违反作业规程对放炮警戒规定的程序和要求，在未接到撤岗通知的情况下，擅自离开岗哨位置误入放炮区域造成事故发生，对本次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.向山明，男，凤祥煤矿采煤班班长，负责1181采煤工作面安全生产工作。未认真履行自身安全生产管理职责，未严格执行作业规程中放炮的警戒设置、人员清点、信号联络等规定，第2次放炮前，未确认警戒人员是否在安全地点警戒，擅自下达起爆指令；第2次放炮结束后，在未与回风巷警戒人员取得联系且未查明原因的情况下，依然照常作业。违反了凤祥煤矿《1181采煤工作面作业规程》和《煤矿安全规程》第三百四十七条、第三百六十九条第二款的相关规定，对本次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第一百零四条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条的规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

3.张毕均，男，凤祥煤矿放炮员，事故当班负责1181、1182采煤工作面及1172开切眼掘进工作面放炮工作。未认真履行放炮员岗位职责，未严格执行《1181采煤工作面作业规程》中“分组装药，一组装药必须一次起爆”的规定，采取一次装药两次起爆；第2次放炮前，未确认警戒人员是否在安全地点警戒，违规起爆；第二次放炮后，未按作业规程要求在起爆30分钟后进行安全检查，就自行离开。违反了凤祥煤矿《1181采煤工作面作业规程》和《煤矿安全规程》第三百四十七条、第三百五十一条第一款的规定，对本次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第一百零四条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条的规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

4.刘华，男，凤祥煤矿采煤队队长。未履行采煤队长安全生产管理职责，仅负责+776m运输巷运输安全管理，未及时掌握各作业点情况，未及时制止和纠正习惯性违章行为。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项的规定，对本次事故负重要责任，依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并对其处罚款柒仟元(¥7，000.00)。

5.许云曹，男，凤祥煤矿生产技术科科长，事故当班跟班队干，负责矿井生产技术管理等工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对煤矿生产布置过于集中处置不力，对《1181采煤工作面作业规程》审查把关不严，对《1191回风巷掘进工作面作业规程》的安全措施的编制和审查不严。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(五)项、第(六)项的规定，对本次事故负重要责任，依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并对其处罚款捌仟元(¥8，000.00)。

6.吴学彬，男，凤祥煤矿安全科长，负责矿井安全检查、组织员工培训等工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对煤矿放炮管理中长期存在未严格执行“三人联锁放炮”和不按规定布岗、撤岗、清点人员等违章行为查处、制止不力；对《1191回风巷掘进工作面作业规程》的审查不严；对员工安全培训不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(六)项的规定，对本次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款柒仟元(¥7，000.00)。

7.王兴贵，男，凤祥煤矿安全副矿长，分管矿井安全生产管理、组织员工培训等工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全管理不到位，对煤矿放炮管理、同一区域同时放炮作业相互影响等隐患排查整治工作督促指导不力；对员工安全培训管理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项、第(六)项的规定，对本次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款壹万元(¥1，0000.00)。

8.柳孟权，男，凤祥煤矿生产副矿长，分管矿井安全生产组织管理等工作。未认真履行自身安全生产管理职责，劳动组织不合理，生产布置过于集中，日常管理不到位，未及时发现和纠正放炮过程中长期存在的违章行为；对同一区域同时放炮作业相互影响没有统一协调机制的隐患失察。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项、第(六)项的规定，对本次事故负重要责任，依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并对其处罚款壹万贰仟元(¥1，2000.00)。

9.赵伦，男，凤祥煤矿总工程师，事故当班带班矿领导，分管矿井“一通三防”管理及技术管理等工作。未认真履行自身安全生产管理职责，采掘部署过于集中，对规程措施的审查把关不严，《1181采煤工作面作业规程》《1191回风巷掘进工作面作业规程》内容不完善。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(六)项的规定，对本次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款壹万元(¥1，0000.00)。

10.田龙凯，男，凤祥煤矿矿长，全面管理矿井安全生产及行政事务工作。未认真履行自身安全生产管理职责，督促治理违章行为不力；生产布置过于集中；劳动组织不合理；安全生产管理责任制度不健全，落实不到位；对员工安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，对本次事故负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其处矿长上年度收入(¥60，000.00)30%的罚款壹万捌仟元(¥18，000.00)。

11.邹必祥，男，中共党员，凤祥煤矿业主(实际控制人)，负责煤矿全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全投入不足、人员配备不足，日常安全监督管理不到位，安全生产责任制监督落实不力。违反《安全生产法》第十九条第二款的规定，对本次事故负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议处罚款壹万陆仟元(¥16，000.00)。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

凤祥煤矿，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业主体职责，安全生产责任制落实不力，管理人员履职不到位，执行安全管理制度不严，现场安全管理不到位，劳动组织不合理，生产布置过于集中，职工的安全培训教育不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对本次事故应负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议对凤祥煤矿处罚款肆拾玖万元(¥49，0000.00)。

依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门取消其三级安全生产标准化等级。

五、防范措施

(一)深入开展作风整顿，严厉整治“三违”。

一是要按规定配齐配强管理团队，同时建立完善相关工作机制和考核奖惩制度，开展作风整顿，强化管理人员及职工遵章办事、照规操作的安全意识。

二是开展反“三违”专项整治。认真组织梳理各岗位、各环节操作中存在的“三违”行为，严厉打击各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，特别对未严格执行“三人连锁放炮”及“一炮三检”的行为严肃查处。

三是强化对放炮管理的检查。认真清理作业规程中对装药、放炮管理的相关措施，及时补充完善，并严格督促落实。

(二)合理调整生产布局，强化劳动组织管理。

一是要重新制定合理的采掘部署规划，减少近距离同时作业的采掘工作面数量，避免采掘活动相互干扰。

二是相邻区域作业点必须建立统一协调指挥机制。

三是根据人员的配置情况，合理劳动组织，做到以人为本，人员不足必须减头、减面，减少生产爆破任务，严禁超强度、超能力组织爆破作业。

(三)完善安全生产岗位责任制，强化技术管理。

一是要建立健全有效的考核奖惩机制，激发全员参与安全生产工作的积极性和主动性，督促管理人员及特种作业人员履职到位。

二是要严格落实安全生产岗位责任制，对生产过程中发现的隐患实行责任倒查，真正做到管理人员明责、知责、守责。

三是要结合煤矿实际，对各采掘头面作业规定及安全技术措施的爆破管理进行重新修订。

(四)理顺安全培训机制，加大教育培训力度。

从制度、财务、人事、考核等方面进一步完善安全培训机制，同时加大教育培训力度，对全员进行岗位职责、岗位操作规程、作业规程的再教育，做到分工种、分岗位培训，采取多种形式开展培训工作，切实提升职工的安全意识和操作技能。