泸州永宁矿产有限公司刁林沟煤矿“8·30”机电事故调查报告
2018年8月30日10时37分，泸州永宁矿产有限公司刁林沟煤矿(以下简称刁林沟煤矿)11252采煤工作面发生一起机电事故，死亡1人，直接经济损失96.97万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)，四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头，会同叙永县安全监管局、公安局、总工会、人社局等部门组成泸州永宁矿产有限公司刁林沟煤矿“8·30”机电事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请叙永县监察委员会派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过收集资料、勘查现场、调查取证、查阅有关资料和相关记录，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故性质和相关单位和人员责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针性地提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)矿井基本情况
刁林沟煤矿是由原叙永县大水湾煤厂、茶湾煤厂、田坝煤厂和刁林沟煤矿整合扩能改建而成，2015年12月11日通过综合竣工验收，核定生产能力150kt/a。矿区走向长2260m，倾向宽570m，由7个拐点坐标圈定，开采深度为+1330m至+1130m，开采面积1.2858km2。法定许可开采C19、C20、C24、C25煤层，煤层倾角为15～22°，现开采C20、C24、C25煤层；C20煤层平均厚度为0.92m，C24煤层平均厚度为0.87m，C25煤层平均厚度为0.65m，C20、C24煤层间距为11.38m，C24、C25煤层间距为6.21m。矿井为高瓦斯矿井，煤层均不易自燃，煤尘均无爆炸危险性，水文地质类型中等。
矿井证照齐全有效。采矿许可证：5100002009051120018880，有效期至2019年5月31日;安全生产许可证：(川)MK安许证字〔2017〕5105241891B，有效期至2020年12月18日；工商营业执照：9151052467575250XT，有效期为2003年6月12日至长期；矿长李云平安全生产知识和管理能力合格证：煤17051000110260，有效期至2020年3月9日。矿井法定代表人曾均良，职工总数为237人，“五长、五科、五队”和“五职”技术人员配备齐全。2017年1月16日，四川省安全监管局公告(2017年第3号)矿井安全生产标准化达二级。
(二)矿井开拓布置和安全生产系统情况
矿井采用平硐开拓，布置3个井筒:+1130m主平硐，位于矿区南翼，担负矿井煤炭、矸石、材料运输和进风、排水、行人及敷设管线； +1239.21m副平硐，担负行人、辅助进风及敷设管线；+1279.13m回风斜井,担负矿井回风。全矿井划分为一个水平(+1130m)，现开采两个采区，一采区开采标高为+1150-+1250m，二采区开采标高为+1132-+1150m，采区行人下山、轨道下山、回风下山贯穿整个采区；布置有2个采煤工作面(C25煤层11252、C20煤层23204)和3个掘进工作面(C25煤层12251运输巷、12251回风巷和C24煤层22242回风巷)。
矿井各系统建设情况：矿井采用两回路电源线路供电；回风斜井安设2台FBCDZ№16A型矿用防爆对旋轴流式主要通风机，总进风1981m3/min、总回风2021m3/min；矿井正常涌水量为5m3/h，最大涌水量为12.5m3/h，一级排水，二采区安设3台DW9.2型排水泵排至风井水池；装备一套KJ90NA安全监控系统和一套KJ251型人员定位管理系统，一套STON型应急广播系统；在+1130m主平硐1150m处建有一个永久避难硐室，能同时容纳60人避难。
一采区轨道下山安设一台JTPB-1.6×1.2/24/132kW矿用隔爆型提升绞车，采煤工作面运输巷采用SGB420/30刮板运输机运输，+1180m主平硐采用CTY5/6GB蓄电池机车串车运输。一采区行人下山安装一套RJY22-20/330型矿用架空乘人装置，配电动机YBK2-225M-6，额定功率22kW。
2018年春节后，2月24日至26日，刁林沟煤矿组织对员工进行了全员培训；2月26日，叙永县安全监管局批准该矿进行隐患整改；3月28日叙永县煤矿复工复产领导小组办公室组织对该矿进行复产验收后，同意该矿恢复生产。2018年8月2日，叙永县安全监管局核准矿井“两采三掘”(11252采煤工作面、23204采煤工作面和12251运输巷、22242回风巷、12251回风巷掘进工作面)，最大班入井人数90人。
2018年8月6日，煤矿在11252采煤工作面推行机械化，使用MG100-TP型爬底式采煤机落煤，为加强管理，由分管生产的副矿长商金元全面负责该采面的安全生产工作。
MG100-TP型爬底式采煤机使用说明书中明确载明防止采煤机下滑、采煤机牵引链脱落伤人的措施：采煤工作面坡度大于15°时，要增加防滑绞车，采用钢丝绳牵引固定采煤机；采煤机停机时应使用单体液压支柱(稳柱)固定采煤机；采煤机牵引链两端必须采用单体液压支柱(压链柱)固定牢固等。煤矿在编制《11252采煤工作面作业规程》时未按《MG100-TP型采煤机使用说明书》规定明确在11252采煤工作面安设防止MG100-TP型爬底式采煤机下滑的绞车，未明确MG100-TP型采煤机停机、运行、移动等工序的具体要求。煤矿技术科编制作业规程时，规定煤层倾角大于20°要增加防滑绞车防止采煤机下滑伤人；未制定11252采煤工作面在地质构造附近顶板破碎采取强化安全技术管理的补充安全技术措施。
(三)事故区域概况
1.采煤工作面布置情况
11252采煤工作面布置在一采区北翼，开采C25煤层。C25煤层平均厚度0.65m，倾角为15.5～17°，属稳定煤层。煤层伪顶为炭质泥岩，比较破碎，厚0.5～0.7m；直接顶板为黑色泥岩，富含黄铁矿，厚0.4～2.49m；老顶为粉砂岩和细粒砂岩，厚1.5～2m，岩体完整，为中等冒落的顶板；直接底为粘土岩，厚度为1.5～1.8m；老底为粉砂岩，厚0.8～1.0m。11252采煤工作面采用走向长壁后退式采煤法，设计走向长度180m，倾斜长度80m；事故发生时该工作面沿走向已回采25m，剩余长度为155m，沿倾斜回采长度72m(工作面切眼在运输巷开口向上掘进42m处遇地质构造，向左转向30°沿地质构造附近57m与回风巷贯通；工作面切眼上段余17m与工作面拉直，采高0.7m，采用MG100-TP型采煤机采煤，采煤机落煤经SGB420/30刮板运输机运输，再至运输巷SGB420/30刮板运输机运输装车。工作面采用DW08-300/100型单体液压支柱配π型钢梁(长2.4m)交错迈步前移支护，毎组(两根)π梁之间间距0.1m，排距0.8m、柱距0.8m(因遇地质构造附近顶板破碎，煤矿将1m柱距缩小为0.8m)，最大控顶距为3.3m、最小控顶距为2.5m，采煤工作面采场支护“三、四排控顶，见四回一”，全部垮落法管理采空区。11252采煤工作面下机窝沿倾向长度4m，宽度为2m，上机窝沿倾向长度6m，宽度为2m。
2.现场勘查情况
事故地点位于11252采煤工作面距采面回风巷31m处。该处煤层倾角16°，在采煤机上、下方分别使用2根和1根压链柱(作业规程规定：上下两端分别使用3-4根压链柱固定，间距不大于15m，紧贴采煤机支柱不大于25m，压链柱反打在底板上，不能打在一条直线上，交错固定和交替固定，严禁同时回拆上下端固定压链柱)固定牵引链上、下端，采煤机上方第一根和第二根压链柱距分别距采煤机上边缘8.0m和8.9m；采煤机下方有一根压链柱距采煤机下边缘58m。采煤机上方两根压链柱位于采面上部断层带边缘，该处顶板破碎垮塌，垮落顶板岩石长1.2m、宽0.9m、厚0.5m，两根压链柱失效(施救时恢复掺设了1根)；采煤机有明显下滑痕迹，下滑0.9m。
(四)事故伤亡损失
该事故造成1人死亡。死者魏仁官，采煤工，男，48岁，初中文化，家住四川省叙永县江门镇双莲村三社51号。叙永县县安民医院证明：魏仁官因呼吸性衰竭死亡。事故造成直接经济损失96.97万元。
二、事故发生经过、报告和应急救援情况
(一)事故发生及救援经过
2018年8月30日7时30分，带班矿级领导副矿长周德奎组织召开班前会，安排了当班工作并强调了安全注意事项。当班入井53人,其中，11252采煤工作面(12人)运材料和支护作业，22242回风巷掘进工作面(5人)、12251回风巷掘进工作面(5人)、12251运输巷掘进工作面(5人)掘进作业，22242回风联络巷3人维修作业，11252采煤工作面专职安全员洪绍兴，其他管理人员和辅助人员22人。
7时45分，所有职工乘坐人车入井。8时30分，11252采煤工作面12人到达作业地点，班长魏仁官和安全员洪绍兴对采煤工作面进行了全面安全检查，瓦斯检查工袁桂平负责瓦斯检查。9时左右，按照魏仁官的安排，陈志方、杨成凯将材料运到机头，熊万林、李云全、阮开强、刘刚将机头运材料运到工作面爬底式采煤机处；喻绍国、梁智刚去检查压链柱完好情况后，梁智刚到回风巷运材料；10时许，魏仁官发现采煤机下段顶板破碎，于是安排喻绍国移动采煤机(上行割煤3m)；洪绍兴发现顶板破碎，就要求停止了割煤。魏仁官、王明富、郭鑫和胡定荣到采煤机下方进行回柱移动π梁进行支护作业，由王明富、郭鑫分别在π梁两端抬着向煤壁移动，魏仁官来回负责单体液压支柱卸压和加压。10时37分，在移动第3组π梁时，两根压链柱支撑处顶板垮塌(垮落顶板岩石长1.2m、宽0.9m、厚0.5m)，两根压链柱失效，采煤机受重力影响向采面机头方向下滑0.9m撞击魏仁官腰部，将其挤压在采煤机和单体液压支柱之间造成事故。
事故发生后，安全员洪绍兴(事故发生时距魏仁官6m)立即到运输巷(约10时42分)向煤矿调度室电话汇报了事故情况，要求立即派人车入井运送伤员，并传呼带班矿长周德奎和矿长李云平到现场实施救援。洪绍兴随即组织喻绍国、梁治刚、王明富、郭鑫等人进行施救，重新恢复掺设了1根采煤机压链柱，喻绍国开动将采煤机向上行进了0.9m，将魏仁官救出。魏仁官于11时19分被护送出井，11时37分转移至120救护车送叙永县安民医院抢救。当日12时05分，魏仁官经医院抢救无效死亡。
(二)事故报告
8月30日12时30分，刁林沟煤矿分别向叙永县安全监管局等相关单位汇报事故情况。叙永县安全监管局接到报告后，立即向四川煤矿安全监察局川南监察分局等部门进行了报告。四川煤监局川南监察分局、泸州市安全监管局、叙永县安全监管局等部门相关人员随即赶赴事故现场。
(三)善后处理情况
事故发生后，地方政府及煤矿积极开展善后处理工作，安抚死者家属情绪，及时赔偿到位，矿区秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
采煤机未采用防滑绞车钢丝绳牵引固定，采煤机牵引链压链柱打设位置、数量和方式不符合规定；压链柱因顶板冒落倾倒，采煤机在重力作用下下滑将作业人员挤压受伤致死。
(二)间接原因
1.矿井安全管理不力，风险管控不到位。
一是对机械化改造后各环节和各工序的安全预见不足，安全措施不到位，管理人员和操作人员岗位技能不熟练。
二是对未增加防滑绞车采用防滑钢丝绳固定采煤机，未按规定架设采煤机牵引链压链柱，上、下两端压链柱数量不足等隐患排查治理不力。
三是对习惯性违章发现和处置不力，导致违章作业多发频发，如事故当班喻绍国无证操作采煤机等。
四是矿井安全风险辨识评估管控不到位，对煤层倾角较大，使用采煤机可能下滑伤人的预判和认识不足，将采煤机下滑伤人作为一般风险，制定的管控措施缺乏针对性。
一是11252采煤工作面采煤机的牵引链压链柱未按作业规程规定进行固定，牵引链压链柱数量不足、间距不符合规定，导致压链强度不够，现场监督管理不力。
二是对11252采煤工作面地质构造带支护强度监管失位、缺位。
3.矿井技术管理不到位。
一是矿井编制的《11252采煤工作面作业规程》未按规定增加防滑绞车，编制作业规程时，规定煤层倾角大于20°时要增加防滑绞车，不符合采煤机使用说明书要求。
二是《11252采煤工作面作业规程》未明确采煤机停机、移动、移动采煤机牵引链等工序的具体要求。
三是未制定11252采煤工作面遇地质构造的补充安全技术措施。
4.作业人员安全培训教育不到位。
一是矿井采用MG100-TP型采煤机采煤，煤矿对管理人员、工人等如何监管、使用新设备、新工艺的培训不足，现场操作人员未熟练掌握采煤机的使用要求。
二是对职工培训教育不够，未分班组、工种进行针对性培训，职工安全素质低，违章作业。
三是职工安全风险辨识能力不足，自主保安、互助保安意识差。
(三)事故性质
经调查分析认定，刁林沟煤矿“8·30”机电事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议。
1.魏仁官，事故当班采煤班班长，负责当班采煤工作面的安全生产工作。违章安排无采煤机操作资格证的喻绍国操作采煤机，未按作业规程规定架设采煤机牵引链压链柱，对采煤机的下滑伤人的认识不足，采煤机下滑撞击其腰部致其死亡，对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.洪绍兴，事故当班专职跟班安全员，负责当班11252采煤工作面的安全管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对11252采煤工作面使用采煤机存在的事故隐患失察，对魏仁官违章安排无采煤机操作资格证的喻绍国操作采煤机等违章作业行为未及时制止。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负主要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款陆仟元(￥6，000.00)。
3.商行，刁林沟煤矿生产技术科科长，负责采掘作业规程、技术措施和采煤机操作规程的编制工作。未认真履行自身安全生产管理职责，《11252采煤工作面作业规程》内容不完善，未按采煤机操作说明书要求编制安全技术措施，在作业规程中未明确要安设防滑绞车；未明确采煤机在斜坡停机后采用液压支柱进行固定的安全技术措施；未制定11252采煤工作面在地质构造附近顶板破碎采取强化安全技术管理的补充安全技术措施。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(三)项的规定，应对此次事故负主要责任，依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并对其处罚款壹万贰仟元(￥12，000.00)。
4.许绍聪，刁林沟煤矿安全科科长，协助安全副矿长负责矿井现场安全管理、隐患排查治理、教育培训工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对生产安全事故隐患排查不严、不细，安全监督管理不到位，对违章架设采煤机牵引链压链柱的违章行为查处不力，对员工违章操作查处不力，对作业人员安全培训教育不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款柒仟元(￥7，000.00)。
5.吴贤君，刁林沟煤矿安全副矿长，分管矿井安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全监督管理不到位，对违章架设采煤机牵引链压链柱的违章行为查处不力；对采煤机下滑伤人的风险管控不到位，对作业人员培训教育管理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款壹万元(￥10，000.00)。
6.周德奎，刁林沟煤矿副矿长，当班带班矿级领导，负责当班矿井安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全监督管理不到位，未及时排查和整治11252采煤工作面采煤机压链柱数量不足、间距不符合规定等隐患，查处“三违”不力。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款壹万元(￥10，000.00)。
7. 商金元，刁林沟煤矿生产副矿长，专职负责11252采煤工作面机械化生产安全工作，分管矿井生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对11252采煤工作面安全生产管理不落实，隐患排查和整治不力，对“三违”行为查处不力，对11252采煤工作面作业人员培训教育管理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并对其处罚款壹万贰仟元(￥12，000.00)。
8.杨绍金，刁林沟煤矿技术负责人，负责矿井技术管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，矿井技术管理不到位，对《11252采煤工作面作业规程》违反采煤机操作说明书要求未安设防滑绞车、采煤机停机要使用稳柱等内容审查把关不严，监督安全技术措施落实不到位；未及时督促制定11252采煤工作面在地质构造附近强化管理的补充安全技术措施；对采煤机下滑伤人的安全风险辨识评估管控不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(六)项的规定，应对此次事故负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，对其处罚款壹万贰仟元(￥12，000.00)。
9.李云平，刁林沟煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作。未未认真履行自身安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对采煤机下滑伤人的安全风险辨识评估管控不到位，对职工的安全教育培训不力。违反《安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定，应对此次事故负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其处上年度收入(￥94，955.00)30%的罚款贰万捌仟肆佰捌拾陆元(￥28，486.00)。
10.杜小兵，刁林沟煤矿业主，煤矿安全生产第一责任人。未未认真履行自身安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对职工的安全教育培训不力。违反《安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定，应对此次事故负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其处上年度收入(￥85，000.00)30%的罚款贰万伍仟伍佰元(￥25，500.00)。
(二)对事故单位行政处罚建议
泸州永宁矿产有限公司刁林沟煤矿，安全生产责任制不落实，安全管理不到位，隐患排查整治不力，安全风险辨识评估管控不到位，对职工的安全培训教育不力，违反《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，应对此次事故应负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议对泸州永宁矿产有限公司刁林沟煤矿处罚款肆拾玖万元(￥490，000.00)。
根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。
五、防范措施
(一)切实加强技术管理，完善机械化开采的安全措施。
一是企业要针对MG100-TP型采煤机开采缓倾斜煤层的新工艺，对作业规程进行对照检查修订完善；
二是要完善采煤机的具体操作程序和安全措施，如：防滑绞车的使用管理、采煤机停机增设稳柱等。
三是及时制定采煤工作面遇地质构造的补充安全技术措施；
四是对新工艺的每个环节进行安全风险辨识，并将评估成果指导生产。
(二)大力整治“三违”行为，开展警示教育。事故单位要深刻吸取此次事故教训，举一反三，开展反“三违”专项整治，建立抓“三违”和处置“三违”工作机制，治理违章操作，严肃打击“三违”行为，在安全管理、培训教育方面采取针对性措施。
(三)切实加强煤矿安全隐患排查整治。完善隐患排查治理机制和责任体系，落实各级安全管理职责，强化现场隐患排查治理，及时发现、治理安全隐患。加强安全生产责任制考核，切实落实岗位责任制。
(四)扎实开展员工教育培训。开展煤矿员工安全教育培训，坚持分工种、分岗位培训，使安全生产岗位责任制、岗位操作规程、岗位安全风险的内容真正在操作人员处入脑入心，切实提高员工安全意识和操作技能。
泸州永宁矿产有限公司刁林沟煤矿
“8·30”机电事故调查组
2018年9月30日
