攀枝花煤业（集团）有限责任公司花山煤矿“8•16”其他事故调查报告

2018年8月16日11时05分，攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山煤矿(以下简称花山煤矿)发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失98.93万元。

依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)等文件规定，由四川煤矿安全监察局攀西监察分局牵头，会同攀枝花市纪委监委、安全监管局、公安局、总工会、人社局等部门组成了攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山煤矿“8•16”其他事故调查组(以下简称事故调查组)，同时还聘请四川省安全技术中心对事故的直接原因进行了司法鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。

一、 事故单位基本情况

(一)花山煤矿基本情况

花山煤矿为省属国有重点煤矿，隶属于四川省煤炭产业集团有限责任公司攀枝花煤业(集团)有限责任公司(以下简称攀煤(集团)公司)，位于攀枝花市西区陶家渡宝鼎矿区东北部。

花山煤矿于1966年1月开工建设，1970年10月1日正式投产，矿井核定生产能力为180万吨/年。

矿井采用平硐暗斜井开拓，通风方式为集中压入分区式通风。矿井现有+1030m和+900m两个生产水平，其中：+1030m水平布置有四采区、六采区，+900m水平布置有二采区、四采区、六采区。共布置有三个采煤工作面(24062综采工作面、24042综采工作面、6215综采工作面)、六个掘进工作面(24064运输巷、24064回风巷、+991m区段石门、+700m延深水平管道暗斜井联络巷、六采区6#层回风改造道、24#层回风上山)、七个其他作业地点(6232综采工作面拆除通道、6152回风巷拉底、6152回风巷维护、6143综采工作面切眼安装设备、24012运输巷沿空留巷支护、22243综采工作面撤除、+1030m水平四采火区治理)。花山煤矿为高瓦斯矿井，水文地质类型中等，各煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘具有爆炸危险性。

2018年6月7日，攀枝花市安全生产监督管理局认定花山煤矿安全生产标准化等级为三级。

花山煤矿为矿、队两级管理，现有采掘生产单位11个(4个综采队、1个准备队、3个掘进队、3个开拓队)，生产辅助单位6个(2个运输队、1个通防队、1个机电队、1个安装维修队、1个火区治理队)，设有安全监察部、生产技术部、机电运输部、通防部、调度信息中心等管理机构，全矿在岗职工2163人。

花山煤矿证照齐全，其中：营业执照统一社会信用代码为915104009043514284，营业期限为2001年03月25日至长期；采矿许可证号为C1000002011051140112186，有效期限为2001年12月01日至2031年12月01日；安全生产许可证号为(川)MK安许证字〔2016〕5104030159A，有效期限为2016年10月9日至2019年10月9日；矿长黄正平，安全生产知识和管理能力考核合格证号为煤17151000111241，有效期限为2017年11月06日至2020年11月06日。

(二)事故地点基本情况

事故地点位于+1030m水平六采区6143综采工作面切眼内距上安全出口158m处。

事故后现场勘查情况：6143综采工作面切眼(以下简称6143切眼)沿14#煤层真倾斜方向布置，斜长180m，下段25m倾角43°，其余地段倾角为38°。14#煤层平均厚度3.98m，顶板为粉砂岩，底板为粗粒砂岩。

6143切眼巷道断面为矩形，宽9m、高3.5m，采用锚网(索)联合支护,间排距1m×1m;两帮采用锚网支护,间排距1.1m×1.0m(±100mm)。6143切眼内采空区侧，从上往下每隔40m设有一个躲避硐室(共4个)，其中第4个躲避硐室距上安全出口158m，躲避硐高1.8m、宽2m、深2m；另一侧距上安全出口40m处有1个躲避硐室。

6143切眼内从上往下铺设三条平行的铁轨，铁轨型号30kg/m，已铺设158m，其中：第1条铁轨(从采空区侧至煤壁侧依次数，下同)与第2条铁轨的间距为1.2m，下放材料车时使用此两条轨道；第1条铁轨和第3条铁轨的间距为2m，安设综采支架时使用此两条轨道。轨道下方敷设有枕木，轨道和枕木上未见散落的块状煤矸石。平板车位于距上安全出口151m处，车长2.6m、宽1.4m、高1.3m，车内装有5根轨道(30kg/m，每根铁轨长度3.5m)、8根枕木、1根板筋。

6143切眼内，距上安全出口158m处，巷道倾角从38°增大至43°，此处及以下巷段底板较滑，堆积的煤矸较少，浮煤平均厚度不足100mm。

6143切眼内，距上安全出口169m、采空区侧4m处的底板上有一根螺纹锚杆(规格型号：φ18×2000mm)，锚杆外露长度1m，其余部分插入底板浮煤中，外露锚杆端头截面为斜切截面(截面斜长25mm、倾角37°)，方向朝向上安全出口，锋利端头与底板垂距约10cm。

6143切眼内，距上安全出口176m、煤壁侧(工作面推进方向一侧煤壁)2m的位置发现一顶安全帽，安全帽有一道长25mm的破口，安全帽下颚带断裂。

6143切眼上安全出口处湿度89%，切眼内矿灯照射的能见度约10m，顶板和两帮支护基本完好，未见明显漏顶和片帮。事故地点上方无防飞石设施，下方无防滑、防坠落设施。

二、事故发生及抢险救援经过

2018年8月16日7时20分，安装维修队队长陈大明主持召开班前会，共30人参加。会上安排14人负责6143切眼铺轨工作，其中工作面10人(班长杜斌，副班长鲜文、何林，职工徐洪金、刘光尚、赵丹水、杨修云、肖昌禄、陈德君、李连江)，绞车工1人(吴勇)，跟班副队长1人(张洪明)，另有1人送饭、1人送材料。班前会后，当班人员于8时20分入井，约9时30分到达6143切眼上安全出口。10时左右，隐患排查治理后，当班人员将运送材料的平板车下放至距上安全出口151m处，并进行轨道安装工作。当作业人员将第一根轨道安装完毕后，正在安装第二根轨道时，吴勇喊话说有检查的领导要下来(西安科技大学专家等)。临时固定好轨道后，大家随即躲到躲避硐内，待西安科技大学专家离开后恢复工作。何林开始安装固定第二根轨道的螺丝；杜斌在平板车处靠采空区侧，陈德君和杨修云在平板车靠煤壁侧，三人负责卸材料；鲜文、徐洪金、刘光尚、赵丹水、肖昌禄、李连江在平板车下方，分别位于正在安装的第二根轨道两侧，抬扶着轨道，李连江位于最下端；张洪明在躲避硐内。11时5分，杜斌听到工作面上方有滚石撞击轨道的声音后，便大声喊“有动静，快跑”。杜斌、鲜文、徐洪金、赵丹水、陈德君、杨修云六人立即躲到了平板车下面，其余人员往躲避硐跑。这时，躲在平板车下面的杜斌等人看到一个身影(黑影)往下滚。张洪明立即带人沿滚落方向往下寻找，走到6143切眼下安全出口处，发现李连江仰面倒在运输巷内，脸上是血，叫他不能应答。

11时7分，张洪明向矿调度室进行了汇报。现场人员用铁溜皮把李连江运送到+1160m上山并下放至+1030m大巷，由机车于12时16分将其送出+1030m井口(护送人员有杜斌、杨修云、肖昌禄、赵丹水等)。在井口等待的救护车于12时35分将李连江送至攀枝花市第二人民医院。12时50分，李连江经抢救无效死亡。

攀枝花市法证司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见为：死者李连江系重型颅脑损伤引起死亡。四川煤矿安全监察局安全技术中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见为：6143综采工作面开切眼内铺设轨道现场作业无防止人员坠落的设施，安装维修队工人李连江在听到班长示警躲避声音后，避险时滑倒滚落被巷道底部遗落的螺纹锚杆戳伤头部致死。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

6143切眼倾角大，无防飞石、防坠落、防滑安全设施；作业人员听到避险示警后，紧急避险时不慎滑倒滚落，被遗留在巷道底部的螺纹锚杆戳伤头部致死。

(二)间接原因

1.安全风险辨识不到位，现场安全防护设施缺失。未针对6143切眼倾角大，能见度低等特点开展专项风险辨识；作业地点上方无防飞石安全设施，下方无防人员坠落安全设施；作业地点附近底板倾角由38°增大至43°，无防滑安全设施。

2.隐患排查治理不彻底，未及时发现和清理遗留在6143切眼内的螺纹锚杆。

3.技术管理不到位。《6143综采工作面铺设下放轨道安全技术措施》针对性不强，未明确防飞石、防滑、防坠落的相关措施；未针对切眼内湿度大、能见度低的情况明确安全观察具体措施。

4.对职工安全生产教育培训不够，现场作业人员安全意识不牢，在未采取防飞石、防滑、防坠落等安全设施的情况下冒险在倾角达43°的巷道内作业。

5.攀煤(集团)公司安全管理不到位，事故频发。一是安全生产岗位责任制落实不到位，未督促各矿建立安全生产责任制检查、考核、奖惩机制；二是落实现场安全管理不力，未督促各矿在综采工作面安装、初采、收尾时开展专项风险辨识，并制定有效的安全技术措施；三是督促开展警示教育和吸取事故教训不力；四是未严格执行公司《关于2018年6月份安全情况的通报》(攀煤处安〔2018〕71 号)关于“从7月下旬开始，凡25°以上采、掘工作面未配齐专职安全检查工的，一律停止作业”的规定，未督促落实安全检查工现场跟班措施。

(三)事故性质

经调查认定，花山煤矿“8•16”其他事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对花山煤矿相关责任人员处理建议

1.李连江，花山煤矿安装维修队事故当班现场作业人员。安全意识不牢，紧急避险时不慎滑倒，被遗留在巷道底部的螺纹锚杆戳伤头部致死，对此次事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.张洪明，中共党员，花山煤矿安装维修队事故当班跟班副队长。隐患排查治理不彻底，未及时发现和清理遗留在6143切眼内的螺纹锚杆；安全意识不强，对作业地点无防飞石、防坠落、防滑等安全设施，未引起足够重视并采取相应防范措施。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政撤职处分。

3.陈俊杰，中共党员，花山煤矿安装维修队技术副队长，负责该队技术措施的编制和贯彻学习。技术管理不到位，编制的《6143综采工作面铺设下放轨道安全技术措施》针对性不强，未明确防飞石、防滑、防坠落的相关措施，未针对切眼内湿度大、能见度低的情况明确安全观察具体措施。违反了《安全生产法》第二十二、二十五条规定，对此次事故负重要技术管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政撤职处分。

4.陈大民，中共党员，花山煤矿安装维修队队长，该队安全生产第一责任者。隐患排查治理不到位，对6143切眼倾角大、能见度低、防护设施不到位等开展风险管控不到位。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政撤职处分。

5.郭彦旗，中共党员，花山煤矿安装维修队党支部书记，该队安全教育的第一责任者。职工安全培训教育不到位，违反了《安全生产法》第二十五条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政降级处分。

6.王继，中共党员，花山煤矿安全监察部部长。隐患排查治理和安全风险管控不到位，未督促完善6143切眼内防飞石、防坠落、防滑等安全设施，未严格执行公司关于25°以上采、掘工作面配齐专职安全检查工的现场跟班措施。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记大过处分。

7.范勇军，中共党员，花山煤矿采煤副总工程师兼生产技术部部长，在总工程师的领导下负责全矿地质测量，指导采煤队日常技术管理、作业规程和技术措施会审等工作。未针对6143切眼湿度大、能见度低、倾角大等特点督促安装维修队完善相应的安全设施；技术把关不严，未督促安装维修队根据实际情况完善《6143综采工作面铺设下放轨道安全技术措施》。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记大过处分。

8.胡海林，中共党员，花山煤矿安全副总工程师，在总工程师的领导下负责全矿安全技术工作，协助安全副矿长抓好生产安全管理工作。未督促安装维修队完善《6143综采工作面铺设下放轨道安全技术措施》，未督促完善6143切眼内防飞石、防坠落、防滑等安全设施。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记大过处分。

9.梁国栋，中共党员，花山煤矿总工程师，负责技术管理工作。技术管理不到位，未针对6143切眼湿度大、能见度低、倾角大等情况，督促工程技术人员补充防飞石、防滑、防坠落的相关安全技术措施。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要技术管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记大过处分；依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项规定，建议处罚款10000元。

10.李秀俊，中共党员，花山煤矿副矿长，分管全矿安全管理工作。隐患排查治理不到位，未督促完善6143切眼内防飞石、防坠落、防滑等安全设施，未严格执行公司关于25°以上采、掘工作面配齐专职安全检查工的现场跟班措施。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记大过处分；依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项规定，建议处罚款10000元。

11.姚永康，花山煤矿副矿长，分管全矿采煤、掘进、运输等方面的生产管理工作。安全风险辨识管控不到位，未针对6143切眼倾角大、能见度低等特点开展专项风险辨识并督促完善相关安全技术措施。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记大过处分；依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项规定，建议处罚款10000元。

12.黄正平，中共党员，花山煤矿矿长，全矿安全生产第一责任者，对本矿安全工作负全面责任。组织开展安全风险辨识不到位，隐患排查治理不到位，督促完善安全技术措施不到位，督促开展职工培训教育不到位，未严格执行公司关于25°以上采、掘工作面配齐专职安全检查工的现场跟班措施。违反了《安全生产法》第十八、二十二条规定，对此次事故负重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议处罚款39570元。

13.刘波，中共党员，花山煤矿党委书记，全矿安全生产教育第一责任者，负责职工安全培训教育工作。职工安全培训教育不到位，职工安全意识不牢。违反了《安全生产法》第二十二、二十五条规定，对此次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议处罚款28679元。

(二)对攀煤(集团)公司相关责任人员处理建议

1.陈邦春，中共党员，攀煤(集团)公司安全监察部部长。督促各矿开展安全风险辨识、管控和隐患排查治理不到位，督促开展警示教育和吸取事故教训不力；督促落实公司安全管理相关要求不到位，对此次事故及攀煤(集团)公司连续发生事故负有重要管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项规定，建议处罚款10000元。

2.黄继，中共党员，攀煤(集团)公司生产技术部部长。督促各矿在综采工作面安装、初采、收尾时开展专项风险辨识和制定有效的安全技术措施不到位，督促各矿提高规程措施的针对性、可操作性及贯彻落实不到位，对此次事故及攀煤(集团)公司连续发生事故负有重要管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项规定，建议处罚款10000元。

3.林勇，中共党员，攀煤(集团)公司总工程师，分管技术工作。督促提高规程措施的针对性、可操作性及贯彻落实不到位，对此次事故及攀煤(集团)公司连续发生事故负有领导责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项规定，建议处罚款10000元。

4.李德富，中共党员，攀煤(集团)公司副总经理，分管安全工作。督促落实现场安全管理不力，督促开展风险管控和隐患排查整治不到位，督促开展警示教育和吸取事故教训不力，督促落实公司相关安全管理要求不到位，对此次事故及攀煤(集团)公司连续发生事故负有领导责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项规定，建议处罚款10000元。

5.赵茂森，中共党员，攀煤(集团)公司副总经理，分管生产工作。督促落实现场安全管理不力，督促开展风险管控不力，履行安全生产“一岗双责”不到位，对此次事故及攀煤(集团)公司连续发生事故负有领导责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项规定，建议处罚款10000元。

6.辛大平，中共党员，攀煤(集团)公司总经理，安全生产落实第一责任人。督促落实安全生产岗位责任制不到位，督促落实公司安全管理相关要求不到位，对此次事故及攀煤(集团)公司连续发生事故负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政警告处分，并责令其向川煤集团公司作出书面检讨。

7.张兴敏，中共党员，攀煤(集团)公司董事长，安全生产第一责任人。整顿干部作风工作不力，督促开展警示教育和吸取事故教训不够，对此次事故及攀煤(集团)公司连续发生事故负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政警告处分，并责令其向川煤集团公司作出书面检讨。

(三)对事故责任单位处理建议

攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山煤矿，技术管理不到位，风险管控及隐患排查治理不到位，安全培训教育不够，对此次事故负主体责任。违反了《安全生产法》第十八、二十二、二十五条规定，依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议处罚款49万元。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门按规定取消其安全生产标准化等级。

五、事故防范措施

(一)增强风险辨识和风险管控能力。进一步落实风险辨识责任，提高风险辨识能力，强化风险管控措施，明确重点作业场所、重点作业环节的风险点并分级管控、超前预防。

(二)强化技术管理和现场管理。一是加强安全技术措施的编制、审核把关工作，切实起到对现场的指导作用；二是安全技术措施不能满足现场需要的，要及时补充、完善；三是对巷道开口、贯通、过老巷和地质构造带、采煤工作面安装、初次放顶、收尾等施工特殊阶段，一律采取“煤矿上级公司日巡查、矿级领导带班、部门及队干双跟班”的措施。要充分发挥煤矿现场管理人员、班组长、安全员作用，督促现场作业人员严格按照规程、措施作业。

(三)严格隐患排查治理。建立健全隐患排查治理制度，严格按照“五落实”要求抓好隐患排查治理工作，及时发现并处理作业现场的安全管理问题，坚决做到“不安全不生产”。

(四)进一步强化职工安全生产培训教育。提高从业人员安全意识，加强自主和互助保安。

(五)攀煤(集团)公司进一步加强安全生产管理。一是督促各矿建立健全安全生产岗位责任制，加强考核力度，督促各项制度落到实处；二是督促各矿加强现场安全管理，在综采工作面安装、初采、收尾前开展专项风险辨识，并制定有针对性的安全技术措施。三是进一步督促各矿开展警示教育和职工技能培训，切实提高职工的安全意识和岗位技能；四是进一步督促改进和提高安全技术管理工作，开展“大采高、大倾角”综采技术攻关，提升煤矿安全生产保障水平，有效防范生产安全事故。