古蔺县榆新煤业有限责任公司 “7·4”机电事故调查报告

2018年7月4日10时48分，古蔺县榆新煤业有限责任公司13251采煤工作面发生一起机电事故，死亡1人，直接经济损失98.9万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)，四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头，会同古蔺县安全监管局、公安局、总工会、人社局等部门组成古蔺县榆新煤业有限责任公司“7·4”机电事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请古蔺县监察委员会派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过收集资料、勘查现场、调查取证、查阅有关资料和相关记录，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故性质和相关单位和人员责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针性地提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)矿井基本情况

古蔺县榆新煤业有限责任公司是由原古蔺县榆新煤厂、田坝煤矿和园建煤矿整合扩能改建而成，2014年12月30日通过综合竣工验收，核定生产能力150kt/a。矿区走向长2072m，倾向宽485m，由7个拐点坐标圈定，开采深度为+1350m至+1050m，开采面积0.837km2；法定许可开采C11、C17上、C17下、C20、C24、C25煤层，煤层倾角为22～33°，现开采C24、C25煤层(C24煤层平均厚度为0.92m、C25煤层平均厚度为0.78m，煤层间距为10.68m)；矿井为低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性，水文地质类型中等。

矿井证照齐全。采矿许可证：C5100002010071120070414，有效期至2022年4月;安全生产许可证：(川)MK安许证字〔2017〕5105251885B，有效期至2020年12月20日；工商营业执照：91510525577554702B，有效期为2011年6月10日至长期；矿长先兴全安全生产知识和管理能力合格证：煤16051000110907，有效期至2019年9月6日。矿井法定代表人易兴开，职工总数为170人，“五长、五科、五队”和“五职”技术人员配备齐全。2018年1月12日，四川省安全监管局公告(2018年第3号)矿井安全生产标准化达二级。

(二)矿井开拓布置和安全生产系统情况

矿井采用平硐开拓，布置2个井筒:+1180m主平硐，位于矿区东翼，用于矿井煤炭、矸石、材料运输和进风、排水、行人及敷设管线；+1223m东翼回风井,担负矿井回风。全矿井划分为一个水平(+1180m)，四个采区，平硐以上东翼为一采区、西翼为二采区；平硐以下东翼为三采区、西翼为四采区。现开采三采区，开采标高为+1050-+1180m，采区行人下山、轨道下山、回风下山贯穿整个采区，布置有2个采煤工作面(13242、13251)和3个掘进工作面(13244运输巷、13243运输巷、二区段回风联络巷)。

矿井各系统建设情况：矿井采用两回路电源线路供电；+1223m东翼回风斜井安设2台FBCDZ№16型矿用防爆对旋轴流式主要通风机，总进风2260m3/min、总回风2289m3/min；矿井正常涌水量为10.4m3/h，最大涌水量为16.7m3/h，一级排水，安设3台80MDF-30×8型排水泵；装备一套KJ97NA型监测监控系统和一套KJ251型人员定位管理系统，一套STON型应急广播系统；在+1180m主平硐350m处建有一个永久避难硐室，能容纳60人避难。

三采区轨道下山安设一台JTPB-1.6×1.2/20/160kW单滚筒矿用隔爆型提升绞车,采煤工作面运输巷采用SGB420/30刮板运输机运输，+1180m主平硐采用CTY5/6GB蓄电池机车运输。三采区行人下山安装一套RJY30-23/333型矿用架空乘人装置，配电动机YBK2-225M-6，额定功率30kW。

2018年春节后，2月27日至3月3日，企业组织对员工进行了全员培训；3月4日，古蔺县安全监管局批准该矿进行隐患整改；3月23日古蔺县煤矿复工复产领导小组办公室组织对该矿进行复产验收后，同意该矿恢复生产。2018年7月，古蔺县安全监管局以古安办(2018)101号文核准矿井“两采三掘”(13242、13251采煤工作面和13244运输巷、13243运输巷、二区段回风联络巷掘进工作面)。

(三)事故区域概况

1.采面布置情况

13251采煤工作面布置在三采区东翼，开采C25煤层。C25煤层平均0.78m，平均倾角为27°，属稳定煤层，伪顶为炭质泥岩，厚0.05～0.1m，直接顶板为砂质泥岩，厚0.6～1.2m，老顶为粉砂岩和细粒砂岩，厚1.5～3m，岩体完整，为中等冒落的顶板；直接底为粘土岩，厚度为0.5～0.8m，老底为粉砂岩，厚1.5～2m，为硫铁矿层。13251采煤工作面采用走向长壁后退式采煤法，设计走向长度195m，事故发生时走向已采25m，走向剩余长度为170m，倾斜长度95m，采高0.9m，采用MG100-TP采煤机(单滚筒爬底式)采煤，0.6×1.0m溜煤槽自溜，运输巷采用SGB420/30刮板运输机运输。采用DW10-300/100型单体液压支柱配合金属铰接梁(1.0m)支护顶板，作业规程规定排距1.0m、柱距0.8m，采煤工作面为“三、四排控顶，见四回一”，全部垮落法管理采空区。作业规程规定：采煤工作面采煤机上、下行均割煤，下行割煤时，挡煤板在切割部(滚筒)上方。上行割煤前，采用防滑钢丝绳、牵引链和单体支柱固定采煤机后，将切割部上方的挡煤板拆下，将其安装到切割部(滚筒)下方，然后移动牵引链和采煤机，再上行割煤。作业规程规定下机窝沿倾向长度不低于3m，宽度为1m，实际长度为4.6m、宽1m。作业规程未明确是否专人开绞车、采煤机下行割煤是否连结防滑钢丝绳等安全措施和移采煤机、更换档煤板的具体工序要求。作业规程规定设置防滑绞车与采煤机之间必须使用电铃信号装置，采煤队未在现场安设信号装置，工作面防滑绞车司机和牵引钢丝绳的人员联络不畅。

2.现场勘查情况

事故地点位于13251采煤工作面距运输巷2m处。在回风巷距采煤工作面15.8m的位置安设一台JH14型防滑绞车，钢丝绳导向滑轮固定在回风巷帮壁上，在回风巷内有2根单体液压支柱将采煤机牵引链固定。采煤机上方牵引链和防滑钢丝绳处于张紧状态(事故前均未拉紧)，运输巷端的牵引链无压柱(事故前将运输巷牵引链压柱取掉，移牵引链，牵引链未发挥固定采煤机作用)。采煤机下滑1.0m(现场勘查时，采煤机有明显下滑痕迹)，将姚勇(死者)头部挤压在挡煤板与2#单体液压支柱之间。采煤机切割部已将煤壁割完，处于下机窝内，其下部边缘距运输巷2m，采煤机底座压有1根WD-1000单体液压支柱，运输巷有2根(1#和2#)WD-1000单体液压支柱，其中，2#单体液压支柱上有明显血迹。根据对当班作业人员李天春和班长姚述元调查证实：1#单体液压支柱为挡采煤机支柱，事故前该支柱掺设在距运输巷3m的位置，该处有伪顶脱落痕迹。

(四)事故伤亡损失

该事故造成1人死亡。死者姚勇，采煤工，男，32岁，初中文化，家住四川省古蔺县箭竹苗族乡富华村2组。古蔺县德康医院证明：姚勇因头部外伤死亡。事故造成直接经济损失98.9万元。

二、事故发生经过、报告和应急救援情况

(一)事故发生及救援经过

2018年7月4日7时30分，带班矿级领导(安全副矿长)罗昂组织召开班前会，安排了当班工作并强调了安全注意事项。当班入井58人,13242采煤工作面11人，13202备采煤工作面6人维修作业，13243运输巷掘进工作面5人，13244运输巷3人，二区段回风联络巷3人，13251采煤工作面12人，其他管理人员和辅助人员18人，班前会后工人陆续入井。

13251采煤工作面12人于8时30分到达作业地点，班长姚述元对采煤工作面进行了全面安全检查，瓦斯检查工张开松负责该工作面瓦斯检查。9时左右，采煤机司机邱真建开始操作采煤机下行割煤，约10时20分，割完13m煤壁抵达下机窝后停止作业。姚述元在采煤机下方掺设了1根单体液压支柱(挡机柱)。随后，姚述元安排杨学贵、姚勇采用防滑绞车牵引钢丝绳的方式固定采煤机，杨学贵到风巷开动防滑绞车下放钢丝绳到标记处(用铁丝捆扎在钢丝绳上)停止绞车运行，姚勇向下牵引钢丝绳并连接到采煤机上。杨学贵大约等了十多分钟，便启动防滑绞车回收钢丝绳，凭感觉回紧钢丝绳后停止(实际防滑绞车钢丝未回收紧)。按照姚述元的安排，邱真建、李春红将运输巷固定采煤机牵引链的两根单体液压支柱卸压，邱真建开动采煤机牵引部将牵引链向上回出了约1.0m，然后从下往上向煤壁侧移动采煤机牵引链，为下一步移采煤机做准备。与此同时，为了做好采煤机上行割煤准备，姚述元、邱真建、李天春、龙汝泽等人将采煤机的挡煤板从采煤机切割部上方换到下方，姚勇在采煤机滚筒正下方帮忙抬挡煤板，约10时48分，采煤机突然下滑约1.0 m左右，将采煤机下方的挡机支柱推倒，将姚勇的头部挤在挡煤板和单体液压支柱之间。

姚述元、李天春等人立即组织施救，救出姚勇并扶到运输巷内。李天春立即打电话向调度室汇报事故情况，调度室立即通知带班矿级领导罗昂和地面值班矿长先兴全。接到电话后，矿长先兴全安排生产副矿长彭德平立即赶往现场参与救援，同时联系叙永县明康医院派救护车到矿。罗昂接到电话后立即赶往13251采煤工作面，用木板和风筒制作担架将姚勇向外护送，12时04分将姚勇护送出井，古蔺县德康医院(叙永县明康医院分院)的医生立即进行抢救，经抢救无效，姚勇于7月4日12时20分死亡。

(二)事故报告

煤矿在接到姚勇经抢救无效死亡的消息后，于12时25分左右分别向古蔺县安全监管局、古蔺县箭竹乡、古蔺县箭竹乡派出所汇报事故情况。古蔺县安全监管局接到榆新煤业有限责任公司事故报告后，立即向四川煤矿安全监察局川南监察分局进行了报告。四川煤监局川南监察分局、泸州市安全监管局、古蔺县安全监管局等部门相关人员立即赶赴事故现场，开展事故调查处理工作。

(三)善后处理情况

事故发生后，地方政府及煤矿企业积极开展善后处理工作，安抚死者家属情绪，及时赔偿到位，矿区秩序稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

因防滑钢丝绳、牵引链和挡机支柱未将采煤机有效固定，作业人员在更换采煤机挡煤板时站位不当，被突然下滑的采煤机挤压受伤致死。

(二)间接原因

1.矿井安全管理不到位，劳动组织不合理，风险管控不到位。一是对作业人员违反作业规程，未先将防滑钢丝绳拉紧固牢，且采煤机牵引链也已经松动，仅有一根挡机支柱防滑；二是作业人员违反规定移采煤机牵引链和拆装采煤机挡煤板平行作业；三是矿井安全风险辨识评估管控不到位，对煤层倾角较大，使用采煤机采煤可能发生下滑伤人事故的预判和认识不足，将采煤机下滑伤人作为一般风险，制定的管控措施缺乏针对性。

2.矿井现场安全管理不到位。一是矿井未按作业规程规定安设电铃信号装置，防滑绞车操作人员只能凭经验和感觉判断防滑钢丝绳是否张紧；二是13251采煤工作面未固定人员操作防滑绞车，每班临时安排人员操作防滑绞车，无专人对钢丝张紧度进行检查；三是隐患排查治理不到位，未及时发现和制止现场违章作业行为。

3.矿井技术管理不到位。矿井编制的《13251采煤工作面作业规程》未明确采煤工作面防滑绞车设专人操作，未明确采煤机向下运行和采煤机停机移牵引链、移采煤机和更换安装挡煤板时的具体安全技术措施和工序。

4.作业人员安全培训教育不到位。一是矿井采用MG100-TP型采煤机采煤，矿级管理人员对新设备、新工艺的培训不足，对一些环节和工序的安全措施和要求不适应；二是对职工培训教育不够，未分班组、工种进行针对性全员培训，职工安全素质低，职工安全风险辨识能力不足，自主保安、互助保安意识差。

(三)事故性质

经调查分析认定，古蔺县榆新煤业有限责任公司“7·4”机电事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对有关责任人员的处理建议。

1.姚勇，采煤工。在安装采煤机挡煤板过程中对采煤机的下滑可能致其伤害认识不够，违章平行作业，且站位不当。对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.姚述元，当班采煤班班长，负责当班13251采煤工作面的安全生产组织管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对钢丝绳未拉紧的隐患失察，组织和参与移采煤机牵引链与更换安装挡煤板平行作业。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款伍仟元(￥5，000.00)。

3.罗仕才，采煤队队长，负责采煤队全面安全生产工作。未认真履行自身安全生产管理职责，未按作业规程规定安设电铃信号装置，对作业规程落实不到位、采煤机防滑措施执行不力、移采煤机牵引链和更换安装挡煤板平行作业等违章行为失察，对本队职工安全培训教育不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款陆仟元(￥6，000.00)。

4.罗云，生产技术科科长，协助总工程师负责采掘作业规程、技术措施的编制和测量及防治水工作。未认真履行自身安全生产管理职责，《13251采煤工作面作业规程》内容不完善，未明确采煤机向下运行和采煤机停机移牵引链、更换安装挡煤板时的安全技术措施，矿井安全风险辨识评估管控不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(三)项的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款陆仟元(￥6，000.00)。

5.张开贵，安全科科长，协助安全副矿长负责矿井现场安全管理、隐患排查治理、教育培训工作。未认真履行自身安全生产管理职责，生产安全事故隐患排查不严、不细，对员工违章作业查处不力，对作业人员安全培训教育不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款陆仟元(￥6，000.00)。

6.罗昂，安全副矿长，当班带班矿级领导，分管矿井安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全监督管理不到位，对作业人员培训教育管理不到位，对“三违”行为查处不力。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款柒仟元(￥7，000.00)。

7. 钱永忠，技术负责人，负责矿井技术管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，矿井技术管理不到位，对《13251采煤工作面作业规程》审查把关不严，监督落实不到位，对安全风险辨识评估管控不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(六)项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款捌仟元(￥8，000.00)。

8.彭德平，生产副矿长，分管矿井生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对《13251采煤工作面作业规程》审查把关不严，对作业规程的落实督促指导不力，对13251采煤工作面现场管理不到位，对“三违”行为查处不力。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(五)项、第(六)项的规定，应对此次事故负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并对其处罚款捌仟元(￥8，000.00)。

9.先兴全，煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作。未未认真履行自身安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对职工的安全教育培训不力。违反《安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其处上年度收入(￥90，000.00)30%的罚款贰万柒仟元(￥27，000.00)。

(二)对事故单位行政处罚建议

古蔺县榆新煤业有限责任公司，安全生产责任制落实不够，现场管理不到位，技术管理不到位，对职工的安全培训教育不力，违反《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，应对此次事故应负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议对古蔺县榆新煤业有限责任公司处罚款肆拾玖万元(￥490，000.00)。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。

五、防范措施

(一)大力整治“三违”行为，开展警示教育。事故单位要深刻吸取此次事故教训，举一反三，开展反“三违”专项整治，建立抓“三违”和处置“三违”工作机制，清理习惯性违章，在技术管理、安全管理、培训教育方面采取针对性措施，严肃打击“三违”行为。

(二)切实加强技术管理。一是企业要立即组织对MG100-TP型采煤机开采倾斜煤层的工艺流程进行认真梳理分析，结合新设备、新工艺的特点对作业规程进行对照检查修订完善；二是要梳理完善采煤机开采的各道工序的具体操作程序和安全措施，如：信号联络、防滑绞车的使用管理、移机、更换档煤板、松链等的具体措施。三是对新工艺的工艺流程的每个环节的安全风险辨识，并将安全风险辨识评估成果应用到生产现场。

(三)切实加强煤矿安全隐患排查整治。建立完善隐患排查治理机制和责任体系，落实各级安全管理职责，强化现场隐患排查治理，及时发现、治理安全隐患。

(四)扎实开展员工教育培训。开展煤矿员工安全教育培训，坚持分工种、分岗位培训，使安全生产岗位责任制、岗位操作规程、岗位安全风险的内容真正在操作人员处入脑入心，切实提高员工安全意识和操作技能。

古蔺县榆新煤业有限责任公司“7·4”机电事故调查组