筠连县水洋煤业有限责任公司“5·25”顶板事故调查报告
2018年5月25日4时35分，筠连县水洋煤业有限责任公司(以下简称水洋煤业公司) 1204采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失162万元。
依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)的相关规定，四川煤监局川南分局牵头，会同筠连县监察委、筠连县公安局、筠连县安全监管局、筠连县人社局、筠连县总工会等单位组成筠连县水洋煤业有限责任公司“5·25”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
水洋煤业位于筠连县镇舟镇前进村境内，高瓦斯矿井，核定生产能力为210kt/a，矿长邓文兵，法定代表人李朝银。矿井安全生产标准化等级为二级，有效期至2021年1月。采矿许可证证号：C5100002009071120030376，有效期至2019年7月29日；安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2017〕5115271888B，有效期至2020年12月24日；工商营业执照证号：9151152772324608XB，有效期至2024年3月6日；矿长邓文兵，安全生产知识和管理能力合格证号：煤1715000110765，有效期2020年5月13日。
矿区范围由18个拐点圈定，矿区面积1.772km2，许可开采2、7、8、9号煤层，目前实际开采2、7、8号煤层，所开采的煤层均不易自燃，煤尘均无爆炸危险性，水患等级为Ⅲ级。
矿井采用平硐+上山开拓，布置有两个进风井(+668m主平硐、+685m副平硐)，一个回风井(+825m回风井)，目前开采+668m水平；布置有2个采区(一、二采区)，布置有2个采煤工作面(1204、2701)、4个掘进工作面(1203运输巷、1203皮带运输石门、2703运输巷、1801切眼)。
矿井采用对角式通风，风井安设两台FBLCZ/№18/2×110型主要通风机；矿井双回路供电；自流排水；煤炭运输自采区提升上山经+685m副平硐运出至地面，矸石及材料运输采用轨道矿车运输；建有地面瓦斯抽采泵站，安设2台2BEA～353型水环式真空泵，一台使用，一台备用，配套电机功率90kW，敷设Ø250mm抽放主管路，Ø150mm支管路。矿井建有安全监测监控、通信联络、供水施救、压风自救、人员定位、紧急避险等六大系统。
煤矿“五长五科五队”机构和人员设置齐全。设置矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长各1人；“五科”：生产技术科、安全管理科、通风科、机电运输科、调度室；“五队”：采煤队、掘进队、通防队、机电队、运输队；设置采掘、通风、地测、机电副总工程师各1人。全矿在岗职工410人。煤矿建立了安全生产岗位责任制、安全技术操作规程、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。
2018年2月11日煤矿正式放假。2月24日起进行职工教育、隐患排查治理等工作；3月27日，经县安监局组织专家组验收，隐患全部整改完毕；4月4日县安监局下达同意恢复生产批文(筠安监〔2018〕78号)，正式恢复生产。
(二)事故当班井下人员情况
事故当班全矿入井共22人。分别是带班矿领导1人，辅助工和特种作业人员6人，作业人员12人(2701采煤工作面准备班5人、1204采煤工作面准备班4人(事故班组)、2701中段运输巷施工风桥3人)，安全员3人(3处作业地点各配1人)。
(三)事故区域基本情况
事故点位于1204采煤工作面距下出口15m处。该工作面位于+668m水平一采区+703m阶段西翼，倾斜长度108m，走向长度180m；该工作面2017年12月27日开始回采，事故发生前已推进85m，剩余走向长度为95 m。机、风巷均为梯形断面，11#工字钢架棚支护，上宽1.9m、下宽2.9m，高2.0m，支架间距1m；超前支护双排10m,单排10m。
该工作面开采2号煤层，煤层平均厚度1.2m，平均倾角18°，煤层顶板由0.1～0.6m厚灰色泥岩的伪顶、2～3m厚灰色砂质泥岩的直接顶、5m厚深灰色砂岩的老顶组成，底板由2～2.9m厚灰白色粘土岩和灰色砂质泥岩的直接底组成，直接底下为7号煤层。上部为1202采煤工作面(已回采完毕)。
该工作面回采工艺为炮采，工作面采用采用DW14-300/100型外注式单体液压支柱配HDJD-1200型铰接顶梁支护顶板，“三、四排”控顶，见四回一，下出口采用“四对八梁”加强支护，上出口采用“两对四梁”加强支护，末排密集，支柱切顶，全部垮落法管理顶板。贴帮支柱柱距为0.8m；最大控顶距4.8m，最小控顶距3.6m，梁端距≤0.5m，放顶步距1.2m。
现场勘查发现：事故地点顶板淋水较大，未架设替换支柱，巷道底板上放有2根未用的新支柱，未发现回撤支柱的长柄工具。现场有4根支柱侧倾，顶板冒落长度约1.5m，冒落宽度最小0.7m，最宽处为1.2m，高度最小处为0.3m，最高处为1.0m。第一排与第二排之间排距为1.0m，第二排与密集排距为1.3m；柱距为0.9～1.0m，违反作业规程规定(柱距为0.8m)，未按补充安全措施缩小支柱排、柱距，并挂网防止矸石冒落和漏矸。
该工作面距下出口20m范围支护为最小控顶步距，共有3排支柱，刮板输送机已移至煤壁一侧，刮板输送机后第一排支柱与第二排支柱之间为行人道，支柱排距1.2～1.3m，第二排支柱与靠采空区最近一侧有一排密集支柱组成材料道，支柱排距1.3～1.4m，违反作业规程规定(排距为1.2m)。因煤壁不直，三排支柱打设不平直，有明显的弧度，支护工程质量差。
(四)其它需要补充说明的情况
1.采煤队情况说明。
矿井设置1个采煤队；管理人员配置情况：设1名队长、2名副队长，安全员、瓦检员均为3名(每班配1名)。事故时井下仅1204采煤工作面正常生产，2701采煤工作面刚通过采掘头面审批，处于准备阶段，未组织生产；1204采煤工作面采用“两采一准”作业制，早、中班采煤(2个采煤班，共24人，每班班长1名)，夜班准备(1个准备班，共4人，班长1名)，早、中班由采煤队副队长(跟班队干)和安全员负责，夜班由安全员负责，未配跟班队干；而作业规程规定每班需配1名跟班队干。
2.支护设备情况说明。
《采煤工作面支护材料设备配件备用制度》规定：煤矿新入井单体液压支柱必须全部进行试验，符合标准才允许入井，工作面要备用10%的单体液压支柱，完好率要达到100%；现场勘察发现：1204运输巷存放有足够的备用支护材料。2018年《单体液压支柱入井压力试验记录表》显示：煤矿按要求进行了试验，合格率100%。
单体液压支柱检修维护记录齐全录，2018年煤矿《单体液压支柱检修维护记录》显示：煤矿对损坏的单体液压支柱均进行了维修，支柱型号、编号、损坏时间、损坏原因、维修情况等均有记载。
3.其它。
作业规程培训记录显示：煤矿以会议的形式进行安全培训教育，未对职工开展分类、系统的安全技能培训。
(五)伤亡损失情况及司法鉴定情况
该事故造成李启炎(采煤工)死亡，直接经济损失162万元。
2018年6月1日，四川中证法医学司法鉴定所出具法医学检验意见书：认定死者李启炎系腹腔内脏器官大失血致死。
二、事故发生经过及抢险救援经过
(一)事故发生经过
2018年5月24日23时30分，水洋煤业安全副矿长彭从武、带班矿领导万云刚组织召开班前会，准备班4人(班长李公明，班员钟世文、李启炎、郭维全)参加会议，万云刚安排李公明班组对1204采煤工作面下段进行回柱移溜，特别强调了工作面中、下段由于淋水较大，进班时必须由当班安全员周帮友和当班瓦检员陈国兵检查工作面支柱情况，确认支护完好后方可回柱移溜,安全矿长彭从武也对回柱期间的安全工作进行了强调。25日0时，万云刚、安全员周帮友同李公明等4人一起入井，当班瓦检员陈国兵已先行入井。0时30分6人一起抵达1204采煤工作面(下段20m由于上一班进行了回采，现场是四排支柱，20m以上是三排支柱)。万云刚、陈国兵和周帮友一起进行安全确认，并要求注意支护和“敲帮问顶”，然后万云刚就离开了。之后4人开始在工作面下段从上至下进行回撤临时支柱、移溜、架设新支柱、回撤密集排支柱、新架设密集排支柱等工作；工作过程中，周帮友全程在现场观察顶板安全，陈国兵也一直在现场协助。25日4时左右，工作面下段20m回柱移溜工作完成，周帮友安排郭维全、钟世文到回风巷转运、堆放支柱；陈国兵带领李公明和李启炎到运输巷清理巷道。周帮友在检查验收过程中发现距下出口以上15m左右有2根支柱卸压失效，就到运输巷安排李公明、李启炎前去处理，并要求务必先支后撤。4时20分左右，李公明、李启炎2人从运输巷搬运单体液压支柱前去处理，李启炎在前，李公明和周帮友在后，李启炎将支柱运至处理位置后未等待周帮友和李公明到达就一个人开始拔卸压支柱。4时35分，拿着支柱走在工作面距下出口5～6m处左右的位置的李公明听见 “轰”的一声，紧接着就听到李启炎在呼喊救命，李公明立即呼叫在其身后2～3m的周帮友，两人一起到了出事位置，发现李启炎侧倒在工作面巷道底板上，头部朝工作面煤壁方向，微微向下，其下半身被冒落的矸石掩埋，神志清楚；周帮友见状后立即到运输巷找来陈国兵，陈国兵到事故现场后立即到回风巷叫来了郭维权、钟世文，5人一起施救，将李启炎救出，并将其抬到运输巷。4时45分，陈国兵电话向矿调度室汇报，5人一起将伤者李启炎外送。
(二)抢险救援及报告经过
接到事故报告后，调度室值班员张信良立即向矿长邓文兵报告，邓文兵随即通知安全副矿长彭从武下井查看。5时20分左右，伤者李启炎被护送出井，当时神志清醒，没有明显外伤，并要求送条件好点的医院。等待在井口的煤矿车辆立即将伤员外送宜宾市第一人民医院，在途经高县落润乡后，随同人员发现伤者意识模糊，伤势加重，决定立即就近送往高县人民医院进行抢救。经抢救无效，李启炎于5月25日8时20分死亡。
煤矿按规定向四川煤监局川南分局和筠连县安全监管局报告了事故情况。目前，善后工作已处理完毕，矿区秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
作业人员在无人监护、未先打替换支柱且站位不当的情况下违章近距离回撤卸压失效支柱，回撤过程中顶板突然冒落，导致事故发生。
(二)间接原因
1.设备检查、维护、管理存在缺陷。一是安全管理制度不完善，对在用支护设备如何检查、维护和管理没有相关制度；二是设施设备日常管理、检查力度不足，工作面对在用支护设备日常检查、维护和管理不力，失效卸压支柱未及时发现并撤出。
2.作业规程和安全措施落实差。一是作业规程要求基本点柱柱距为0.8m, 排距均为1.2m，补充安全措施规定，淋水段工作面采用基本点柱柱距为0.75m，但现场测定事故点第一排支柱与第二排支柱排距为1m，第二排与密集排距为1.3m，柱距为0.9～1m，支柱排、柱距超过《作业规程》的规定，护顶不到位，支护强度不足;二是工作面顶板破碎、淋水大，未按补充安全措施缩小支柱排、柱距，并挂网防止矸石冒落和漏矸；三是不按作业规程要求配备现场管理人员，作业规程规定每班需配1名跟班队干，实际夜班未配跟班队干。
3.隐患排查整治不到位，对已发现工程质量差的隐患，现场监督整改缺位。一是支护强度不足，支护工程质量差等隐患，事故前检查已发现，但现场安全管理人员未认真督促整治。二是现场安全监护缺位。现场管理人员在发现支柱卸压失效的隐患后，未及时对隐患整治工作进行现场监督，制止违章不力。
4.技术管理不力，工程技术人员责任心不强。一是在现场条件发生变化时未及时补充安全技术措施；二是未及时督查、跟踪作业规程和安全措施在现场的实际落实情况。
5.职工安全生产教育和培训存在问题。一是煤矿对作业人员安全培训教育不足，作业人员自主保安、互助保安意识差；二是未对作业人员开展分工种、分岗位的安全技能培训，职工操作技能差。
(三)事故性质
经调查认定，水洋煤业公司“5·25”顶板事故为一起生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议
(一)对水洋煤业公司相关责任人员的责任认定及处理建议
(1)李启炎，采煤工。在无人监护、未先打替换支柱且站位不当的情况下违章近距离回撤卸压失效支柱，回撤过程中顶板突然冒落，导致事故发生，对本次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
(2)李公明，当班班长，负责当班1204采煤工作面的全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，未组织作业人员按作业规程和安全措施要求管理顶板；对工作面在用支护设备日常检查、维护、管理不细，卸压失效支柱未及时发现并撤除；未及时跟踪隐患整治工作，制止违章行为。违反了《安全生产法》第二十二条第(六)项、第(七)项的规定，对本次事故负主要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款7000元。
(3)周帮友，当班安全员，负责1204采煤工作面安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，现场安全管理差，对支护强度不足、护顶不到位、支护工程质量差等隐患，未按规定督促整治也未及时进行现场监护，制止违章行为不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项的规定，对本次事故负主要责任, 依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款9000元。
(4)刘学康，采煤队队长，负责采煤队全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责未严格督促现场管理人员履职，对已发现的支护强度不足、护顶不到位、支护工程质量差等隐患，督促整治不力，也未严格要求管理人员加强对隐患整治的现场监护；未严格督促现场管理人员加强对工作面在用支护设备日常检查、维护和管理。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项、第(七)项的规定，对本次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款7000元。
(5)熊志鸿，煤矿总工程师，负责全矿技术工作。未认真履行自身安全生产管理职责，工作面现场条件发生变化时未及时督促工程技术人员补充安全技术措施；未及时督查作业规程和安全措施的落实情况。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(七)项的规定，对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款7000元。
(6)万云刚，当班带班矿长。未认真履行自身安全生产管理职责，未严格督促对已发现支护强度不足、护顶不到位、支护工程质量差等隐患的整治，未严格督促现场管理人员加强对隐患整治的现场监护。违反《安全生产法》第二十二条第(七)项的规定，对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款7000元。
(7)彭从武，安全副矿长，分管煤矿安全工作。未认真履行自身安全生产管理职责，未严格督促对已发现支护强度不足、护顶不到位、支护工程质量差等隐患的整治，未严格督促现场管理人员加强对隐患整治的现场监护；对职工安全生产教育和培训不全面；未及时组织完善安全管理制度；未及时督促配齐跟班队干。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(七)项的规定，对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款6000元。
(8)彭从冲，生产副矿长，负责煤矿生产过程中的安全工作。未认真履行自身安全生产管理职责，未严格督促对已发现支护强度不足、护顶不到位、支护工程质量差等隐患的整治，未严格督促管理人员加强对隐患整治的现场监护；未严格督促管理人员加强对工作面在用支护设备日常检查、维护和管理；未及时督促配齐跟班队干。违反《安全生产法》第二十二条第(七)项的规定，对本次事故负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证并对其处罚款9000元。
(9)邓文兵，矿长，负责煤矿全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责未认真督促制度落实，隐患排查治理不严格，管理人员配置不合理，对职工安全培训教育不全面。违反《安全生产法》第十八条的规定，对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项、第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证并对其处罚款24000元(矿长2017年总收入为80000元)。
(10)李朝银，公司法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，顶板安全管理不到位，未全面督促安全生产责任制落实。违反《安全生产法》第十九条第(二)项的规定，对本次事故负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款16000元。
(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议
(11)水洋煤业公司，未认真落实《安全生产法》规定的企业主体职责，未按规定落实安全生产责任制和安全管理制度，管理人员履职不认真，现场安全管理、隐患排查整治及职工的安全培训教育存在缺陷。违反《安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定，对本次事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议处罚款49万元。
依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。
五、防范与整改措施
(一)深入开展作风整顿，严厉整治“三违”。一是要督促煤矿所有管理人员及职工必须严格遵章办事，照规操作，严格作业流程监管，严格落实安全技术措施；二是煤矿要严厉查处各类违章行为；三是要立即修订1204采煤工作面补充安全技术措施并严格贯彻执行
(二)强化技术管理和现场管理。一是在现场条件发生变化时必须及时督促补充安全技术措施；二是加强作业规程和安全措施现场落实的监督检查，确保落实到位。三是立即按照1204采煤工作面作业规程要求每班配备1名跟班队干。
(三)加强培训教育，提高全员安全意识和安全技能。一是加大安全培训力度，对全员进行岗位职责的强化教育，增强职工的安全责任感。二是针对不同工种，有针对性的进行岗位操作规程和岗位安全风险的培训，切实提高工人安全技能水平。三是加强作业人员安全技术知识培训，特别是对作业规程和安全技术措施的学习，经考试合格后方可上岗。
(四)加强伤员施救管理。煤矿发生事故必须及时呼叫120到现场施救，避免盲目施救带来不必要的伤亡，筠连县安监局要下发此类规定性文件。
筠连县水洋煤业有限责任公司“5·25”顶板事故调查组
