沐川县津玉煤业有限责任公司“4·29”顶板事故调查报告

沐川县津玉煤业有限责任公司

“4·29”顶板事故调查报告

2018年4月29日13时10分，沐川县津玉煤业有限责任公司一采区113b3采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失80.28万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)的相关规定，由四川煤矿安全监察局川西监察分局(以下简称川西分局)牵头，会同乐山市安全监管局，沐川县安全监管局、监察委、公安局、人社局、总工会、县政府应急办等部门，组成沐川县津玉煤业有限责任公司“4·29”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，依法对事故进行调查。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施及工作建议。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

沐川县津玉煤业有限责任公司位于沐川县凤村乡桂香村三组，始建于1996年，1998年建成投产。乡镇企业，生产矿井，核定生产能力9万吨/年。证照齐全有效，安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2015〕5111291233B，有效期至2018年7月15日；采矿许可证号：C5100002010121120090347，有效期至2019年2月；工商营业执照号：91511129744683043W，长期有效。

矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，水患危险性级别为Ⅲ级。采矿许可证载明允许开采K3-b煤层。煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类，不易自燃。

矿井斜井开拓，现有3个井口，分别是+640m主斜井、+640m副斜井、+672m回风斜井。开采标高+400m至+800m，生产水平为+550m水平。矿井采用中央分列式通风方式、抽出式通风方法，在回风斜井安装有2台FBCDZ№15型轴流式通风机(功率2×37kW)。

矿井采用双回路供电，分别来自利店10kV变电站、舟坝10kV变电站。矿井主斜井采用绞车提升，主要运输大巷采用CCG5.0/600FB型防爆柴油机车运输，采掘工作面采用刮板运输机运输。一级排水。

矿井安装有安全监控系统、人员位置监测系统、通讯联络系统、防尘供水施救系统、压风自救系统、紧急避险系统。

矿井设置有安全生产管理机构，配备有“五长、五科、五队”人员和相关专业技术人员。

2018年4月13日，经沐川县人民政府组织验收并批准同意复产，矿井于4月17日早班正式恢复生产。事故发生时，一采区布置有113b3采煤工作面、113b5运输平巷掘进工作面；三采区布置有13371运输平巷、13371回风平巷2个掘进工作面，采、掘工作面均属沐川县安全监管局批准的作业地点。

(二)事故工作面概况

事故发生在+550m水平一采区113b3采煤工作面机尾处，该处距采面护巷煤柱1.6m、距超前小眼2.4m。工作面开采K3-b煤层，煤层厚度0.65m，采高0.65～0.70m，煤层倾角9～15゜，平均倾角13゜，煤层老顶为厚2.8m的灰白色砂岩、直接顶为厚1.8m的深灰色砂质粘土岩，伪顶为厚0.5m的灰色粘土岩(不稳定)，底板为浅灰色粘土岩、砂质粘土岩。采用走向长壁后退式采煤法，工作面长度100m，走向长67m。工作面采用JM-30型截煤机掏槽、人工落煤，截煤机截割深度1m，截割高度0.1m，SGW420/30型刮板输送机运煤，DW-06型单体液压支柱加金属铰接顶梁支护顶板，“三、四”排控顶，最大控顶距4.2m，最小控顶距3.2m，排距1.0m，柱距0.8m，全部垮落法管理采空区。采煤工作面回风平巷和运输平巷均采用花碹支护，碹体宽度约1.0m，间距约1.0m，超前支护段采用单体液压支柱配铰接顶梁加强支护。工作面上、下安全出口均留设护巷煤柱(1.4m宽)，提前掘超前小眼与回风平巷、运输平巷贯通；作业规程规定工作面上下端头采用“四对八梁”和“两对四梁”加强支护。

采用“两采一准”三班作业，其中一班截煤机截煤、排正式支柱、移溜，一班手镐落煤、攉煤、掺支柱和回柱，准备班维修。每日1个循环，循环进度1.0m。劳动组织规定每天37人，其中早班采煤工15人、回柱工3人(负责回柱、顶板管理、出煤后掺柱)、溜子司机1人、平巷运输工2人、电工1人、班长1人；中班割煤工3人、支柱工2人、移溜工3人、电工1人、班长1人共10人；夜班维修4人。

事故发生前，采煤工作面存在煤层起伏特别是工作面上段(包括上端头处)煤层变薄、采高降低至0.6m以下等情况，矿井采取了架设密集支护的安全技术措施。

《113b3采煤工作面作业规程》规定：采用“见四回一”，人工回柱，使用长柄工具由下向上依次回撤支柱，严格遵守先支后回顺序。对顶板破碎等有安全隐患处必须首先加固(戗柱、带帽点柱或丛柱)处理，做到不安全不回柱。回柱时，两人一组配合操作，一人回柱，另一人密切注意顶板动态及安全，严禁一个人单独回柱。

矿井《回柱放顶工操作规程》规定：至少有二人配合作业，一人回柱放顶，一人观察顶板及支柱周围情况，观察人和回柱工都要站在支架牢固的斜上方安全地点操作，回柱工要听从观察人的指挥等。

(三)事故现场勘查情况

事故发生地点位于113b3采煤工作面上安全出口(机尾处)留设的护巷煤柱往下1.6m、距超前小眼2.4m处的靠采空区一侧。

现场勘查时，该处顶板较为破碎，靠采空区侧第三、四排支护之间已冒顶，冒顶长度1.46m、宽度1.0m、高度1.9m，冒顶处压埋有1根9#矿工钢，露头长度约0.4m。工作面为单体液压支柱配铰接顶梁支护，但顶梁未铰接，靠采空区侧的第四排支柱大部分已回完，仅在事故现场相邻处尚有2根支柱未回。

据现场施救人员介绍：施救时，死者侧卧在护巷煤柱以下第三、四排支柱之间，头朝上，腿朝下，面向采空区侧，其颈部被一根矿工钢压住，矿工钢被一块大石头压住。

二、事故发生经过、事故救援及报告情况和事故类别

(一)事故发生经过

2018年4月29日7时30分，沐川县津玉煤业有限责任公司生产副矿长徐施银主持召开班前会，安排一采区113b3采煤工作面采煤作业并交待了相关事项，采煤队长徐兴义(因矿井安排其上中班，当班未入井)对当班工作进行了具体分工，早班19名作业人员参加班前会。由于4月28日中班该采煤工作面进行了截煤作业，故当班主要任务为落煤、攉煤、回柱、掺支柱等，其中3名回柱工黄建华、刘登财、班长徐施金负责回柱、顶板管理、出煤后掺柱，13名攉煤工负责人工落煤、攉煤并协助回柱作业，3名运输工负责溜子、平巷运输。当班带班矿长系机电矿长潘利忠。班前会后，当班作业人员于8时30分入井，8时50分到达113b3采煤工作面，班长徐施金从工作面机尾至机头检查安全并进行攉煤区域分工后，工作面开始作业。11时30分，由于一采区已无运煤矿车、无法及时运煤，当班作业人员暂时在工作面等待。12时40分，矿车仍未到达，大多数作业人员即出井吃饭，采煤工作面机尾段只有在上端头处的回柱工黄建华、紧邻黄建华并协助其回柱的攉煤工罗中全、距罗中全约10多米的攉煤工胡同均三人还在作业。黄建华仅剩下机尾几根支柱尚未回完，想干完后再出去吃饭，罗中全想等黄建华一起出去吃饭，于是协助黄建华将回下的支柱拉至煤壁前。13时00分，两人正在作业时，听到安设在采煤工作面风巷邻近机尾处的电话响了，罗中全就出去接电话。徐施金在机头段打电话告知矿车到了，并询问机尾段还有多少人、是否可以开溜子。罗中全接完电话返回机尾时，在上端头处发现黄建华全身被冒落的矸石(冒落约一吨多，部分为散岩)埋住，剩下背部露在外面，上端头处一根矿工钢压住黄建华后脑颈部，且矿工钢上压着一大块矸石(长约0.5m、厚度0.2～0.3m)；当时黄建华全身蜷缩，头偏向上出口，脚伸向采空区方向，未见流血，尚有气息，正在呻吟。

(二)事故救援及报告情况

罗中全发现后一边扒矸施救一边喊“有人受伤，快来救人”，胡同均听到后马上同罗中全一起抢救，但仅凭二人还无法救出人来，胡同均立即到回风平巷电话处通知机头处徐施金上来抢救并报告矿调度室，随后与到达现场的刘登财、彭祖清、向永亮、吴茂华、徐施金、谭贵平等人共同施救。矿调度室立即汇报相关矿领导，同时通知矿兼职救护队下井参加抢救；当班带班矿长潘利忠入井后一直在三采区的掘进工作面检查、处理刮板输送机链子问题等，直到接到事故发生后才赶到一采区参与抢救。生产副矿长徐施银接到汇报后，立即下井组织抢救。矿办公室主任杨正接到电话后，立即通知利店镇中心卫生院医生到矿。伤者黄建华于14时00分救出，于14时40分被送出井口，经井口等候的医生检查，黄建华已死亡。

事故发生后，沐川县津玉煤业有限责任公司矿长刘衍辉命令撤出全矿井下作业人员，停止井下一切作业；并立即按程序启动事故应急救援，及时向沐川县安全监管局报告了事故情况。

14时42分，沐川县安全监管局接到煤矿报告后，立即向川西分局、乐山市安全监管局及沐川县委、政府进行了汇报。

接到事故报告后，川西分局、乐山市安全监管局、沐川县人民政府有关部门立即派员赶赴现场开展事故调查处理及善后工作。

(三)事故类别

事故调查组经过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术分析，认定该起事故为顶板事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

经调查核实，事故造成1人死亡，直接经济损失约80.28万元。

(二)死者基本情况

黄建华，男，52岁，初中文化，身份证号511129196511306412，家住沐川县风村乡桂香村三组，回柱工，工龄10年。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

采煤工作面上段遇地质变化导致顶板破碎，回柱工黄建华违反加固处理、先支后回、使用长柄工具的规定，在现场无人监护安全的情况下独自进行回柱作业，作业点附近顶板突然冒落导致事故发生。

(二)间接原因

1.安全隐患排查治理不到位。一是矿井未能及时辨识现场安全风险隐患，现场攉煤工除协助回柱外还从事攉煤等作业，无法严格按照作业规程和岗位操作规程的规定全程配合回柱工并监护回柱作业安全。二是矿井虽针对采煤工作面顶板问题组织过专题研究，但由于采高降低、遇地质变化顶板破碎等因素，采煤工作面顶板管理问题未得到有效解决。

2.现场安全管理不到位。一是现场仅安排一名班长(兼回柱工)负责现场安全，采煤队除一名队长(事故当班未入井)外，未配备其他队级管理人员；事故发生前，矿井安全管理人员和带班矿长未在当班作业现场监督检查。二是对现场作业人员的违章行为未及时发现和制止。

3.技术管理不到位。针对113b3采煤工作面运输平巷、回风平巷采用花碹支护，留设小煤柱开采，煤柱附近(包括上下端头)承受矿山压力大、工作面上段遇地质变化顶板破碎、采高降低等开采不利因素，矿井未进行充分技术性探讨、研究，导致编制的《113b3采煤工作面作业规程》及遇地质变化安全技术措施不完善，如采煤工作面顶板支护、回柱操作等针对性差，操作性不强；且未针对现场情况进行及时检查指导和改进完善。

4.安全教育和培训不到位。安全教育培训内容针对性不强，作业规程和操作规程学习不深入，培训效果差；作业人员的自主保安和互助保安意识不强，违章作业行为无人及时制止。

(三)事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故有关人员的责任认定和处理建议

1.黄建华，沐川县津玉煤业有限责任公司采煤队回柱工。安全意识淡薄，违反加固处理、先支后回、使用长柄工具的规定，在现场无人监护安全的情况下违章独自进行回柱操作，作业点附近顶板冒落致其头颈部受伤而死。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负直接责任。鉴于黄建华已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.徐施银，中共党员，沐川县津玉煤业有限责任公司生产副矿长，负责矿井采煤生产管理工作。对采煤生产安全工作重视不够，未发现并反映采煤队队级管理人员配备不足问题，安排生产同时未安排专人负责现场安全监督检查，未及时督促采煤队及时纠正现场违章操作行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款12000元。

3.陈光文，中共党员，沐川县津玉煤业有限责任公司安全副矿长，负责矿井安全管理及安全培训工作。未认真履行其安全管理职责，未及时发现并报告、反映解决矿井采煤工作面现场中存在的安全监督管理缺失等隐患问题，安排对现场监督检查、隐患排查治理不到位，对从业人员违章行为查处不力，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款12000元。

4.饶兴勇，中共党员，沐川县津玉煤业有限责任公司技术负责人，负责全矿技术管理及一通三防工作。未认真履行其岗位职责，组织113b3采煤工作面开采技术性研究不足，组织编制的采煤工作面作业规程和遇地质构造安全技术措施针对性差、操作性不强；且未组织对现场落实情况进行检查指导，并未对规程措施作相应改进完善。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款12000元。

5.刘衍辉，沐川县津玉煤业有限责任公司矿长，全面负责矿井安全生产管理工作。未认真履行其安全生产职责，未严格检查、督促矿井技术、生产、安全管理等各级部门人员落实安全生产责任制，对现场存在的技术管理、生产安排问题以及采煤队安全管理人员配备不足、现场安全管理缺失等情况失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处上年度收入30%的罚款24400元。

6.王建林，中共党员，沐川县津玉煤业有限责任公司总经理(2017年8月任命上任)，系该公司安全生产主要负责人。未认真落实安全生产责任，未有效督促强化矿井安全管理和隐患排查治理，对采煤队安全管理人员配备不足、现场安全管理缺失等情况失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，对本次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处上年度收入30%的罚款15000元。

7.王显金，中共党员，沐川县津玉煤业有限责任公司执行董事、法人代表，系该公司安全生产主要负责人。未认真落实安全生产责任，未有效督促强化矿井各级落实安全责任制，对于矿井安全管理相关情况失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，对本次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处上年度收入30%的罚款25200元。

对以上负有事故责任的中共党员，建议依据《中国共产党纪律处分条例》相关规定，请具有组织领导权限的当地党组织给予相应处理。

对事故发生负有责任的其他人员，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，责成沐川县津玉煤业有限责任公司按照企业相关规章制度进行处理。

(二)对事故单位的责任认定和处理建议

沐川县津玉煤业有限责任公司，安全生产管理主体责任落实不到位，各级安全生产责任制未严格落实，现场安全管理、隐患排查治理不到位，技术管理不到位，采煤队安全管理人员配备不足，职工安全教育培训不到位，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款之规定，建议处罚款49万元。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门按规定撤销其安全生产标准化等级(三级)。

六、防范措施

(一)严格现场安全管理。一是严格按照《四川省人民政府安全生产委员会办公室关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》(川安办〔2018〕24号)的要求配备齐全队级管理人员(配备1名队长、至少3名副队长)，重点解决好采煤队现场安全管理缺失问题，必须配备采掘队值班队长到现场管理，加强现场监督检查。二是严格落实矿井各级安全责任制，优化劳动组织、合理安排工作，同时落实现场专职安全盯守职责，严格督促作业规程、操作规程和安全技术措施现场落实到位。三是加大对“三违”行为的查处力度，坚决制止违章冒险作业行为。

(二)严格隐患排查治理。建立健全隐患排查治理制度，牢固树立“隐患即是事故”的安全理念，按照“五落实”要求抓好责任落实，严格隐患治理标准和条件，及时发现并处理矿井安全管理问题，强化风险辨识和预控措施落实，有效解决顶板管理等问题隐患。

(三)加强技术管理工作。一是重新组织技术评估、研究，决定是否调整采掘生产计划，是否立即结束113b3采煤工作面开采并永久封闭；否则必须在充分辨识安全风险隐患、采取有力技术保障措施的基础上经核定后方可保留该工作面。二是从劳动组织、采煤工艺、支护工艺、运输方式等方面编制完善切实可行的采煤工作面作业规程和有关安全技术措施。

(四)加强职工针对性教育培训，提高职工安全意识和技能。一是深入开展安全警示教育，强化职工自保互保意识教育，组织开好班前会，深入学习规程措施和管理制度，增强职工安全认知水平和安全操作技能，提高安全生产自觉性、自主性，做到有章必循、有规必守，杜绝“三违”行为。二是严格遵守《煤矿安全培训规定》(国家安全生产监督管理总局令第92号)规定，分工种、分层次进行针对性培训，确保符合相关规定要求。

附件：1.沐川县津玉煤业有限责任公司“4•29”顶板事故调查组成员签名表

2.沐川县津玉煤业有限责任公司“4•29”顶板事故现场勘察报告

3.沐川县津玉煤业有限责任公司“4•29”顶板事故现场示意图

4.沐川县津玉煤业有限责任公司“4·29”顶板事故尸检报告

5.沐川县津玉煤业有限责任公司“4·29”顶板事故直接经济损失统计

6.沐川县津玉煤业有限责任公司主要负责人上一年度收入证明

沐川县津玉煤业有限责任公司“4•29”

顶板事故调查组