万源市白果乡右岸口煤厂“4•20”顶板事故调查报告

2018年4月20日10时，万源市白果乡右岸口煤厂+488m回风巷发生一起顶板事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失302.5万元。事故发生后，煤矿瞒报。

依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省人民政府办公厅转发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)等规定，2018年5月21日，成立了由四川煤矿安全监察局川东监察分局牵头，达州市安全监管局，万源市监察委、公安局、安全监管局、总工会等部门参加的万源市白果乡右岸口煤厂“4•20”顶板事故调查组(以下简称“事故调查组”)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生及救援经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

万源市白果乡右岸口煤厂(以下简称“右岸口煤厂”)位于万源市东北方向、距万源市城区约60km，行政区划属万源市白果镇一村。矿井为私人合伙企业，始建于1986年10月，2014年7月建成投产，核定生产能力9万吨/年，安全生产标准化达三级，证照齐全有效。

矿井为低瓦斯矿井，开采深度为+1000m～+330m，单一煤层开采，开采K1煤层，煤层平均厚度1.03m，煤层倾角60-70度。经鉴定，K1煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。矿井水文地质类型中等，水患危险性等级Ⅲ级。

矿井总经理侯仁贵(煤矿实际控制人)，矿长李明云，技术负责人谭清云，安全副矿长孔令魁，生产副矿长李明康，机电副矿长陈守明。设立了安全、生产、机运、通风、调度等安全生产管理机构，共配备采掘、机电、通风、地测四类专业技术人员4人。下设采煤队、掘进队、机电队、运输队和通风队。

(二)矿井生产系统情况

矿井采用平硐+斜井综合开拓方式，共有5个井筒，即西翼+492m主平硐、+868m风井、+736m辅助平硐和东翼+488m辅助平硐、+611m风井，矿井采用两翼抽出式机械通风。矿井布置有1个生产采区(三采区)和一个准备采区(五采区)，生产采区布置有1采煤工作面和2个掘进工作面，主要由+492m主平硐、+736m辅助平硐进风，+868m风井回风；准备采区布置有1个掘进工作面，由东翼+488m辅助平硐进风，+611m风井回风。矿井建有安全避险等六大系统。

(三)春节后隐患整改情况

2018年3月10日，万源市安全监管局组织专家对右岸口煤厂进行了隐患排查，共查出23条隐患。2018年3月11日，万源市安全监管局《关于对〈万源市白果乡右岸口煤厂关于春节后复工复产隐患排查整改方案的请示〉的批复》同意该矿按照隐患整改方案开展隐患整改。2018年4月3日，万源市安全监管局组织专家对煤矿3月10日排查出的隐患进行了验收，均已全部整改合格。目前，煤矿尚未取得复产批复文件。

按照万源市安全监管局(万安监〔2018〕33号文件)要求，矿井开展了“一通三防”专项检查(监察)自查自改工作，查出“+488m回风巷1200m～1300m处垮塌严重”等6条安全隐患，于4月6日按“五定”原则制定了《隐患整改方案》，《隐患整改方案》中明确“+488m回风巷1200m～1300m处垮塌严重”隐患由孔令铺负责落实整改，整改完成时间为5月15日。从4月7日开始，煤矿组织人员对该条隐患进行整改。

(四)事故区域情况

+488m回风巷系五采区回风平巷，担负矿井五采区的回风任务。该巷道为顺K1煤层半煤岩巷，巷道上部为采空区，采空区与巷道间留有8m的护巷煤柱，该巷道对应地面无建筑物及水体。K1煤层顶板以二叠系上统吴家坪组灰色石灰岩为主，煤层伪底为0.15m厚的高岭石粘土岩，直接底为20-30m厚的二叠系下统茅口组灰色石灰岩，老底为二叠系下统茅口组灰色石灰岩，直接底和老底之间有一层0.15m厚的泥质灰岩。巷道断面形状为梯形，上部净宽1.5m～1.8m、底部净宽1.8m～2.2m、净高1.5m～2.0m。采用架棚支护，棚架梁腿材质在不同巷道段采用11#工字钢、11kg/m轨道、圆木，架棚间距0.8m。

(五)事故现场情况

事故地点位于+488m回风巷内，距东翼+488m辅助平硐井口1300m处。

事故地点巷道原支护方式为倒“L”形单腿棚支护，支护材料为11kg/m轨道钢，棚腿间未用撑木或拉杆连接，冒落最大宽度2.6m，最大高度4.0m，垮距达4m。

二、事故发生、抢险救援及报告经过

(一)事故发生经过

2018年4月20日8时10分，矿长李明云在行政楼一楼技安科组织召开班前会安排当班井下工作任务(全矿当班井下仅+488m回风巷1300m处巷道维修一个作业点)。李明云安排班长杨贵润(死者)、维修工向道全(死者)、维修工罗广周(伤者)去+488m回风巷1300m处维修巷道，会上要求撤出一架支护一架，不能连续撤几架后支护。安全科长孔令铺现场跟班，安全副矿长孔令魁入井带班。8时30分，孔令铺、杨贵润、向道全、罗广周4人一同从东翼+488m辅助平硐入井，于8时50分左右到达作业地点。到达作业地点后，安全科长孔令铺强调撤出一架支护一架。之后，杨贵润、向道全、罗广周三人便开始作业，杨贵润、向道全在前面撤出轨道钢支护，罗广周在后面打杂递材料。撤架期间，他们将撤架时垮落的煤渣清理到矿车里，孔令铺将煤渣车推出。杨贵润等3人未及时更换支架，在连续撤出三架轨道钢支护时，上部煤矸突然垮塌下来，将杨贵润、向道全、罗广周埋压，罗广周头部露在外并呼喊救命。

(二)抢险救援经过

孔令铺听到呼喊后跑至作业地点，立即用掏钯将罗广周掏出来，并拖至距事故地点约10m的安全位置放平。之后，孔令铺回去救援杨贵润和向道全，发现两人被较大的煤矸埋住了，他一个人无力救援。孔令铺就跑至+488m配电房打电话到调度室报告，调度员王礼胜接到电话(时间10时20分)后通知在地面的矿长李明云，李明云随即在调度室用调度电话通知在井下带班的安全副矿长孔令魁赶快去救援。孔令魁在+410m水平绞车硐室接到电话，立即带领瓦检员孔令山、掘进队长李明寿等人赶去救援，与孔令铺一起将杨贵润、向道全救出，发现杨贵润、向道全还有呼吸。孔令魁安排找来空矿车，将3名伤员分别装至3个矿车内往外推，约13时10分，3名伤员被运送出东翼+488m辅助平硐井口。在井口等待救援的矿长李明云等人立即将伤员抬上矿山救护车，送往万源市中心医院就医。杨贵润、向道全在送医途中死亡，罗广周经医院检查后无碍，于当日回到家中休养。

(三)瞒报及核查处理情况

杨贵润、向道全死亡后，总经理侯仁贵安排驾驶员罗兴乾将两名死者送往重庆市城口县殡仪馆。随后，侯仁贵与右岸口煤厂小股东刘仕刚(占1%股份)在煤厂总经理办公室商议事故处理和报告事宜，侯仁贵提出当务之急是处理好死者的赔偿事宜，为了不给各级政府增加负面影响，侯仁贵决定此次事故暂缓上报。商议完后，侯仁贵安排刘仕刚当天赶往重庆市城口县与死者家属商谈赔偿事宜，随后侯仁贵告诉矿长李明云等矿级管理人员，此次事故暂缓上报，不得将事故消息透露给任何人。2018年4月21日，刘仕刚代表右岸口煤厂与死者家属李昌兰(杨贵润家属)、简中行(向道全家属)达成赔偿协议，分别赔偿124.8万元和125万元。赔偿协议谈妥后，右岸口煤厂要求死者家属统一口径，如有人询问时，统一回复杨贵润和向道全系因疾病死亡。

2018年5月15日下午，万源市公安局网监大队舆情监测到中国改革报社重庆记者站官方微博报道：四川省万源市白果乡右岸口煤厂发生一起安全事故，导致2人死亡，1人受伤，且事故涉嫌瞒报。万源市委、市政府高度重视，于当晚召开专题紧急会议，决定由万源市公安局牵头对该舆情迅速核查。5月16日晚，万源市公安局初步核查瞒报事故属实。5月17日，万源市政府组织相关部门进一步进行了调查核实后，万源市委市政府研究决定：对右岸口煤厂总经理侯仁贵、矿长李明云、安全副矿长孔令魁依法实施刑事强制措施，对侯仁贵并处罚款柒万元(¥70,000.00)，对李明云并处罚款陆万元(¥60,000.00)，对安全副矿长孔令魁处罚款伍万元(¥50,000.00)；对右岸口煤厂瞒报事故行为处罚款壹佰万元(¥1,000,000.00)。

5月18日，万源市安全监管局向四川煤矿安全监察局川东监察分局报告了事故相关情况。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

作业人员在维修巷道更换支架时，连续撤出3架支架，空顶作业，顶板煤矸冒落将3名作业人员掩埋，导致事故发生。

(二)间接原因

1.作业人员违章冒险作业。发生事故的巷道为半煤岩巷，煤层为急倾斜煤层(倾角达68度)，巷道上部为采空区隔离煤柱，矿压明显，巷道变形严重。作业人员违反《+488m井回风巷道维修专项安全技术措施》“严禁一次撤除多架支护棚”的规定，未执行敲帮问顶制度，未采取临时支护措施冒险作业。

2.安全技术措施针对性不强。编制的《+488m井回风巷道维修专项安全技术措施》要求“维修过程中如果更换支架时必须严格执行先支后撤的原则，维修作业必须使用前探梁”，此“要求”在现场作业过程中缺乏落实条件。

3.煤矿现场安全管理不力。当班现场跟班的安全科长孔令铺未安排有经验人员专职观察顶板，未加强监督检查，未及时发现并制止工人的违章作业行为。当班带班矿长工作重点不突出，当班井下仅一个巷道维修作业点，带班矿长未重点盯防在作业现场。

4.煤矿隐患排查治理不及时。煤矿未及时排查治理+488m回风巷部分巷道支护不合格、部分巷道高度不够的事故隐患，2018年春节后发现+488m回风巷道约100m巷道顶板来压明显、巷道变矮后未及时组织维修，直到矿井进行“一通三防”专项检查自查发现“+488m回风巷1200m～1300m处垮塌严重”，方安排组织维修，增加了维修难度和风险。

5.煤矿安全教育培训不到位。煤矿组织巷道维修班作业人员学习《+488m井回风巷道维修专项安全技术措施》流于形式，作业人员自主保安、互助保安意识差，缺乏基本的安全操作技能。

6. 相关单位及人员监管不力，履职不到位。万源市白果镇党委、政府、万源市安监局和白果坝村相关人员未按照规定对白果镇右岸口煤厂进行监督检查，未有效预防安全事故发生，导致该矿出现2人死亡、1人重伤事故的发生。同时，驻矿安监员擅离职守，监控中心发现监控异常，不及时报告处理，导致煤厂瞒报事故发生。事故发生后，白果坝村知情人员知情不报，导致煤厂瞒报事故行为得以延续。

(三)事故性质

经调查认定，右岸口煤厂“4•20”顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.杨贵润，事故当班班长。未严格执行《+488m井回风巷道维修专项安全技术措施》，安全意识淡薄，违章冒险作业，连续撤除三架轨道钢支架而未进行支护。对此次事故负主要直接责任。鉴于杨贵润已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.孔令铺，中共党员，右岸口煤厂安全科长，当班跟班员。对安全技术措施执行情况监督检查不到位；反“三违”工作不力，仅现场交代了安全要求，未加强监督检查，未及时发现并制止工人的违章作业行为。违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对此次事故负重要直接责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予孔令铺警告，并处罚款玖仟元(¥9,000.00)，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证书。

3.谭清云，右岸口煤厂技术负责人，负责煤矿技术管理工作。编制的《+488m井回风巷道维修专项安全技术措施》针对性不强，该措施要求“维修过程中如果更换支架时必须严格执行先支后撤的原则，维修作业必须使用前探梁”，此“要求”在现场作业过程中缺乏落实条件。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负重要管理责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予谭清云警告，并处罚款玖仟元(¥9,000.00)，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证书。

4.孔令魁，中共党员，右岸口煤厂安全副矿长、当班带班矿长，负责矿井安全管理和工人的安全培训等工作。现场安全管理不力，工作重点不突出，在当班井下仅一个巷道维修作业点的情况下，未重点盯防在作业现场；对“+488m回风巷部分巷道支护不合格、部分巷道高度不够”的事故隐患排查治理不及时；对职工安全教育培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负主要管理责任。事故发生后未报告安全监管监察部门，其行为涉嫌犯罪。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证书。鉴于万源市政府已对其处罚款陆万元(¥50,000.00)，并依法实施了刑事强制措施，建议不再进行行政处罚，由司法机关依法追究其刑事责任。

5.李明云，中共党员，右岸口煤厂矿长，全面负责矿井安全管理工作。对“+488m回风巷部分巷道支护不合格、部分巷道高度不够”的事故隐患排查治理不及时；对安全技术措施的制定和落实检查督促不力，对职工安全教育培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负主要管理责任。事故发生后未报告安全监管监察部门，其行为涉嫌犯罪。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证书。鉴于万源市政府已对其处罚款陆万元(¥60,000.00)，并依法实施了刑事强制措施，建议不再进行行政处罚，由司法机关依法追究其刑事责任。

6.侯仁贵，右岸口煤厂总经理、实际控制人。未认真组织隐患排查治理；督促开展职工安全教育培训工作不力。违反了《安全生产法》第十八条的规定，对此次事故负主要管理责任。事故发生后决定瞒报，其行为涉嫌犯罪。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证书。鉴于万源市政府已对其处罚款柒万元(¥70,000.00)，并依法实施了刑事强制措施，建议不再进行行政处罚，由司法机关依法追究其刑事责任。

(二)对有关监管人员的责任划分和处理建议

1.张平，白果镇右岸口煤厂驻矿安监员。按照工作职责，应每天上午、下午在视频监控室报到，建立驻矿安监员安全检查台账，随时掌握煤矿安全生产状况，每月入井检查次数不得少于15次，监督检查煤矿企业是否定期召开安全培训，所驻煤矿发生生产安全事故，立即向万源市市安全监管局和所属乡镇人民政府报告等，但工作中，张平没有做到每天报到、没有按照要求次数下井检查、没有建立隐患台账、也没有对企业全员安全培训进行有效监督检查，张平应承担直接责任。同时，2018年4月20日，张平不假离开煤矿，擅离职守，致使右岸口煤厂瞒报事故发生，造成社会不良影响。张平应承担直接责任，拟对张平同志的问题党纪立案审查、政务立案调查，建议给予张平党内严重警告处分，给予张平政务降级处分。

2.杨树清，万源市瓦斯监测监控中心当天值班人员。按照万源市安全监管局的工作要求，监控画面出现异常，应及时报告，但2018年4月20日10时35分，监控白果镇右岸口煤矿画面出现异常，杨树清未及时报告，也未及时登记，致使白果镇右岸口煤矿瞒报事故，造成社会不良影响。杨树清应承担直接责任，鉴于杨树清为临聘人员，责令万源市安全监管局对其辞退。

3.罗天友，万源市瓦斯监测监控中心副主任，主持该中心工作。按照万源市安全监管局的工作要求，应督促监控中心人员及时登记报告监控画面异常情况，但工作中，罗天友未有效督促，监管不力，履职不到位，应承担主要领导责任。同时，2018年4月20日16时34分，罗天友收到工作人员杨树清报告右岸口煤矿监控画面异常情况后，仅微信将情况转发煤监股，未作其他任何处理，致使未及时发现右岸口煤厂瞒报事故。罗天友履职不到位，应承担直接责任，拟交由万源市安全监管局对其问题政务立案调查，建议给予罗天友政务记过处分。

4.王成漫，万源市安全监管局煤监股负责人。按照工作职责，应负责检查、督促煤矿企业贯彻落实有关安全生产的法律法规和安全标准、规定，检查、督促驻矿安监员对所负责煤矿进行日常巡查和监督管理，负责组织本地区煤矿业主的安全培训和企业对煤矿职工培训情况的监督检查，但工作中，王成漫未有效对右岸口煤矿进行安全检查，在发现驻矿安监员离开岗位后，没有及时报告和处理，同时，在煤监股报告监控画面出现异常情况后，没有报告，也没有处理。王成漫工作监管不力，履职不到位，应承担主要领导责任，拟交由万源市安全监管局对其问题政务立案调查，建议给予王成漫政务记大过处分。

5.冉启疆，万源市安全监管局分管煤监股、市瓦斯监控中心的副局长。工作中，未有效督促煤监股对驻矿安监员的管理，也未有效加强煤监股和监控中心的管理，导致白果镇右岸口煤厂发生人员伤亡事故，且瞒报事故，造成社会不良影响。冉启疆监管不力，履职未完全到位，应承担主要领导责任，拟对其书面诫勉。

6.李烽，万源市安全监管局局长。未有效督促分管煤监股、监控中心的副局长加强监督管理，导致白果镇右岸口煤厂发生人员伤亡事故，且瞒报事故，造成社会不良影响。李烽监管不力，履职未完全到位，应承担重要领导责任，拟责成其向市委、市政府作出书面检查。

7.张彪，万源市白果镇白果坝村党支部书记，村辖区安全生产工作第一责任人。工作中，从未对右岸口煤厂进行安全检查。同时，在2018年4月20日后，明知杨贵润系在右岸口煤厂发生事故死亡的情况，也未向白果镇党委政府报告，导致右岸口煤厂发生人员伤亡事故，且瞒报事故，造成社会不良影响。张彪监管不力，知情不报，履职不到位，应承担直接责任，拟由白果镇纪委党纪立案审查，建议给予张彪党内严重警告处分。

8.李明华，万源市白果镇白果坝村委会主任，村辖区安全生产工作第一责任人。工作中，从未对右岸口煤厂进行安全检查。同时，在2018年4月20日后，明知杨贵润系在右岸口煤厂发生事故死亡的情况，也未向白果镇党委政府报告，导致右岸口煤厂发生人员伤亡事故，且瞒报事故，造成社会不良影响。李明华监管不力，知情不报，履职不到位，应承担直接责任，拟由白果镇党委政府依纪依规作出处理，并报结果。

9.刘衍利，万源市白果镇政府安办主任。主要负责监管白果镇辖区安全生产工作，其中包括监管煤矿安全生产工作，具体负责煤矿的安全生产检查。但在对右岸口煤厂安全检查工作中，未认真履行监管职责，也未及时发现右岸口煤厂人员伤亡事故，导致右岸口煤厂发生人员伤亡事故，且未及时发现该矿人员伤亡事故，造成社会不良影响。刘衍利监管不力，履职不到位，应承担直接责任，拟由白果镇政府对其违纪问题政务立案调查，建议给予刘衍利政务记大过处分。

10.蒲崧，万源市白果镇政府镇长，辖区煤矿安全生产工作第一责任人。对煤矿安全生产工作重视不够，工作流于形式，导致右岸口煤厂发生人员伤亡事故，且未及时发现该矿人员伤亡事故，造成社会不良影响。蒲崧在工作中监管不力，履职不到位，应承担主要领导责任，拟对其违纪问题政务立案调查，建议给予蒲崧政务记过处分。

11.刘飞宏，万源市白果镇党委书记，辖区安全生产工作第一责任人。对煤矿安全生产工作重视不够，工作流于形式，导致白果镇右岸口煤厂发生人员伤亡事故，且未及时发现该矿人员伤亡事故，造成社会不良影响。刘飞宏在工作中监管不力，履职不到位，应承担重要领导责任，拟对其违纪问题党纪立案审查，建议给予刘飞宏党内警告处分。

(三)对事故责任单位的责任认定和处理建议

右岸口煤厂，安全技术措施制定执行不到位，现场安全管理不落实，隐患排查治理不及时，职工安全教育培训不到位。违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对此次事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议对右岸口煤厂处罚款伍拾万元(¥500,000.00)。对其瞒报事故行为，万源市政府已对右岸口煤厂处罚款壹佰万元(¥1,000,000.00)，建议不再进行行政处罚。

右岸口煤厂安全生产标准化等级为三级，建议由煤矿安全生产标准化主管部门取消其安全生产标准化等级。

依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49号)第二条第(六)项的规定，建议将右岸口煤厂纳入安全生产领域联合惩戒对象管理。

五、防范措施

(一)加大反“三违”工作力度。狠反“三违”，坚决杜绝作业人员习惯性违章行为。加大“三违”查处力度，营造不敢违、不想违、不愿违的劳动氛围。

(二)认真贯彻落实安全技术措施。按照《煤矿安全规程》和相关规定，在巷道维修前必须查勘井下现场实际情况后编制《巷道维修安全技术措施》，提高措施的针对性和可操作性，并组织职工贯彻学习和考试，确保每一个人都应知应会、入脑入心；切实加强现场监督检查，确保安全技术措施贯彻落实到位。

(三)切实加强现场安全管理。落实矿级领导带班、科队现场跟班制度，重点作业地点安排专人现场监督检查、带班领导重点盯防，确保各项制度、安全技术措施在现场得到认真贯彻落实。

(四)严格落实煤矿隐患排查制度。深刻吸取本次事故教训，加强“双控”体系建设，对排查出的事故隐患要按照“五定”的原则制定整改方案，及时消除事故隐患。结合矿井近年来的隐患台账和事故情况，按照危险程度及可能造成后果的严重性，对风险实行分级分类管控，将风险点逐一明确管控层级，落实具体的管控措施。

(五)加大职工安全培训和事故警示教育力度。增强职工自主保安、互助保安意识，提高职工辨识作业场所潜在事故风险的能力。采取多种形式开展警示教育，组织相关人员观看事故警示教育片和事故视频，对照矿井自身实际开展讨论，全面提升从业人员安全生产意识和安全操作技能。

(六)坚决打击煤矿瞒报事故的违法行为。要进一步加大《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的宣传贯彻力度，煤矿发生事故后，务必及时、如实报告。政府驻矿安监员必须24小时在矿坚守，掌握煤矿安全生产动态，发现重大问题及时处置或报告。县乡政府和部门要公布煤矿安全生产举报电话，鼓励社会和舆论监督，严厉查处打击煤矿瞒报事故的违法行为。