荥经县凤凰煤业有限公司“12•5”其他事故调查报告

2017年12月5日5时12分，荥经县凤凰煤业有限公司主斜井内发生一起火工品爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，由四川煤矿安全监察局川西监察分局牵头，会同雅安市安全监管局，荥经县安全监管局、监察局、总工会、公安局等单位组成了荥经县凤凰煤业有限公司“12·5”事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请荥经县人民检察院派员参加事故调查工作。鉴于爆炸事故的特殊性，荥经县政府责成荥经县公安局进行刑事勘查，出具了《王建祥死亡调查报告》；事故调查组委托四川煤矿安全监察局安全技术中心对该事故进行司法鉴定并出具了《司法鉴定意见书》。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验和调查取证，结合荥经县公安刑侦调查报告、四川煤矿安全监察局安全技术中心司法鉴定意见书，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)事故矿井概况

荥经县凤凰煤业有限公司位于荥经县龙苍沟乡杨湾村，系证照齐全的生产矿井，核定生产能力21万吨/年。

矿井采矿许可证C5100002010121120094965，有效期至2020年12月29日。安全生产许可证5118220283A，有效期至2019年11月30日。井田范围由22个拐点坐标圈定，面积6.6452km2，开采标高+984m～+620m。法定许可开采双龙、上下连煤层。目前开采上下连煤层，煤层平均倾角9°～12°，平均厚度0.6m，采高1.0m～1.2m。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，水患等级为三级，所开采的上下连煤层自燃倾向性等级为Ⅲ级，属不易自燃煤层，煤尘不具有爆炸危险性。

矿井为斜井开拓，有+969m主斜井、+969m副斜井、+973m辅助副斜井、+964m回风斜井4个井筒，“三进一回”中央边界抽出式通风。矿井划分为+850m、+750m两个生产水平。双回路供电，两级排水。+969m主斜井安装3台DTⅡ80/10/132型带式输送机运输煤炭矸石，+969m副斜井安装1套RJY30—25/700(A)型架空乘人装置用于升降人员，JTB-1×0.8型提升绞车1台用于井下材料提升，连接+850水平与+750水平的集中运输下山内安装1套RJY30—25/700(A)型架空乘人装置和1台JTB-1.0×0.8型提升绞车用于+750m水平的人员升降、材料提升。矿井水平运输大巷采用CTY5/6GB型矿用防爆特殊型蓄电池电机车牵引MGC1.1-6型1t固定式矿车。矿井安装有KJ95N型安全监测监控系统、KTJ126型调度通信系统、KJ237型人员位置监测系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统和地面永久抽采瓦斯系统。矿井设置有安全管理机构，配备有“五长、五科、五队”人员。

2017年11月17日，荥经县安全监管局以《关于同意荥经县凤凰煤业有限公司变更井下作业点的批复》(荥安监〔2017〕359号)核定其采掘作业面：+850m水平2215采面、+750m水平3208采面两个对拉采煤工作面，+850m水平东运输巷联络巷、+850m水平回风巷、+750m水平东水平运输巷、3218东切眼四个掘进工作面。2017年11月23日，四川煤监局川西监察分局针对该矿采煤工作面回风流瓦斯多次超限问题责令煤矿停止了采煤作业；2017年12月2日，荥经县龙苍沟乡安监站针对该矿瓦斯抽采后瓦斯残余含量未进行测定问题责令煤矿停止了掘进作业。事故发生时，矿井停止了采掘作业，在+750m水平布置了扩巷维修作业点进行整改。

(二)事故地点及现场勘察情况

1.事故发生地点

事故发生在+969m主斜井主井口以里650m的3号带式运输机机头与硐室之间。

2.事故区域情况

+969m主斜井全长1344m，巷道宽2.6m、高2.6m，断面6.03 m2，半圆拱，碹石支护。+969m主斜井标高+969m～+750m，倾角8°～12°，平均倾角约10°；从地面煤仓沿主斜井连续安设有编号分别为1号、2号、3号带式运输机，型号均为DTⅡ80/10/132，带宽800mm。1号带式运输机安设在地面工业广场煤仓至主斜井井口以里44m处，斜长120m；2号带式输送机安设在标高+969m～+850m段，倾斜长度620m，与1号带式运输机呈120°夹角，3号带式运输机安设在标高+850m～+750m段，倾斜长度680m。

3.现场勘察情况

3号带式运输机机头与2号带式运输机机尾在主斜井井口以里约650m处搭接，搭接处巷道宽3.8m、高3.5m，断面10.38 m2，半圆拱。3号带式运输机机头减速机型号DCY-400，电动机型号YB2-280，功率132kW。在3号带式运输机机头下行方向右侧有一硐室(宽3.9m、高1.8m、深1.3m，拱形断面)，硐室内安设有BQD-80矿用隔爆型真空电磁启动器一台，QJR-315矿用隔爆兼本质安全型真空交流软启动器一台，ZXZ8-4.0和ZBZ-4.0矿用隔爆型信号照明综合保护装置两台；BHD20-100矿用隔爆型四通接线盒一个，BHD20-40矿用隔爆型三通接线盒两个。在硐室下方约2m处安设有一台KBZ16-400矿用隔爆型真空馈电开关。3号带式运输机机头上部和自机头往下15m处各安设有一台一氧化碳传感器。硐室上方30m处、下方15m处安设有栅栏，挂有“禁止通行”牌板。

现场勘察时，由硐室内BHD20-100矿用隔爆型四通接线盒引出的3号带式运输机信号按钮电缆和信号日光灯电缆断裂；由QJR-315矿用隔爆兼本质安全型真空交流软启动器负荷侧引出的3号带式输送机电动机供电电缆外绝缘层有破损；BHD20-100矿用隔爆型四通接线盒与BHD20-40矿用隔爆型三通接线盒之间的连接电缆外绝缘层有破损。

硐室设备与3号带式输送机电机及减速器之间通道宽0.9m，实测硐室上端巷帮至3号带式运输机减速器最小间距0.5m，且在靠近巷帮附近悬挂有多根电缆线。死者的两条腿分开呈丁字形位于硐室上端与带式运输机间距最窄处，其上半身躯体头朝上仰躺在2号带式运输机机尾上方2m处的皮带上。硐室附近有大量竹背篓炸碎后的丝状碎屑、自制雷管运输箱的木箱碎片以及自救器炸碎后的碎片，巷帮下部和3号带式运输机减速器支架下部喷溅的血迹较多，3号带式运输机机头导料槽侧壁有人体内脏组织及血迹，硐室内动力电缆线绝缘层上粘有较多被冲击波粉碎的电雷管脚线。

死者在事故当班所使用的电雷管起爆器在+750m运输大巷与3212采煤工作面西帮交汇处的维修作业点附近工具箱内被找到。

二、事故发生经过、事故救援报告、公安机关刑事侦查和专家司法鉴定情况

(一)事故发生经过

2017年12月4日17时，荥经县凤凰煤业有限公司掘进队副队长王信才组织掘进队召开班前会，安排在+750m水平运输巷分段进行扩刷维护巷道工作(扩刷后用“U”型钢支架进行支护)。当日18时，掘进班班长殷存东带领掘进工张顺选、李全、卢洪与瓦检员郑其忠从+969m副斜井乘架空人车入井；当班爆破工王建祥(死者)到矿井炸药库房领取18发电雷管，1包炸药(20条、每条0.2kg，共4㎏)从+969m主斜井步行入井。18时30分左右，殷存东等人到达+750m运输大巷与3212采煤工作面西帮交汇处的维修作业点清理巷道，并打眼作业。20时左右，殷存东等人在打第10个炮眼时，王建祥背着竹背篓(内装炸药)，抱着雷管运输箱到达该维修作业点。当时作业地点共施工了11个炮眼，装药后于23时左右进行了爆破。12月5日凌晨4时左右，王建祥见巷修地点仅剩下收尾作业时，与瓦检员郑其中清点剩余爆炸物品，共计剩余7发电雷管和4条炸药。王建祥将7发电雷管放入雷管运输箱，将4条炸药放入竹背篓，随后手抱雷管运输箱，背着背篓离开了作业点(煤矿规定携带火工品不能乘坐架空乘人装置，平时在火工品没有用完的情况下，爆破工均携带剩余火工品提前下班出井)。王建祥离开半小时左右，殷存东等4人结束当班工作由副斜井出井，于12月5日5时30分左右到地面。

12月5日凌晨6时10分，运输队陶世辉、朱仕江和刘杰3人一起从+969m主斜井入井上班，走到2号带式运输机机尾处时看到右帮上的电缆和信号线掉在半空中，操作规程的牌板和一根铁管掉在地下；继续行至3号带式运输机机头处的硐室时，看见硐室里有两条断腿。朱仕江在3号带式运输机机头下方三、四米处打电话将情况向调度室调度员尤小成作了报告，随后又在2号带式运输机机尾上方2m处皮带上发现了死者上半身。经确认，死者为掘进队爆破工王建祥。

(二)事故救援及报告情况

12月5日凌晨6时40分，调度员尤小成接到井下运输工朱仕江事故报告后，立即通知井口急救站医生张道成下井急救，并向董事长龚明清、矿长钟长荣等进行了报告。矿长钟长荣迅即安排安全副矿长杨志刚、安监科科长李学田、通风科科长师学洪、运输队副队长候仁清下井到事故现场施救。在张道成确认王建祥已经死亡后，安全副矿长杨志刚将现场情况电话报告了调度室，在得到调度室要保存好事故现场并将尸体运送出井的指令后，杨志刚安排运输队副队长候仁清和掘进队副队长王信才负责组织人员沿主斜井运送尸体出井到地面。当日7时30分，荥经县凤凰煤业有限公司董事长龚明清向荥经县安全监管局和四川煤监局川西监察分局报告了事故情况。接到事故报告后，四川煤监局川西监察分局迅即派员，会同雅安市安全监管局、荥经县委县政府、县级有关部门人员赶赴事故现场，依法组织事故调查组开展事故调查工作。

(三)公安机关刑侦调查报告和尸体勘验情况

荥经县公安局勘察情况：死者尸体损伤情况符合爆炸损伤特征；死者所拴皮带从中部处不规则断裂，连接扣仍完好；所用的矿灯有炮烟冲击黑色灰尘，但完好且能照明；所穿衣裤5种布料经鉴定均系棉质布料；双手所戴白色手套完好。同时，对死者家庭情况、本人情况、社会关系、当班工作的人员领取民爆物品情况以及进出工作路线、时间，进工作面工作安检情况进行了全面调查，未发现异常。

荥经县公安局经过现场勘验、刑事侦查，公安机关刑侦调查报告认为：“王建祥因爆炸死亡是发生在一个特殊环境的事故，可排除他杀、自杀的可能性，建议对引爆原因进行进一步的科学论证”。(详见荥经县公安局《关于荥经县凤凰煤业有限公司“12•5”事故王建祥死亡的调查报告》)。

雅安雅正司法鉴定中心对尸体鉴定结论：尸体头面、颈部、胸背未见明显损伤；尸体从下腹部断离，盆部缺失，肛肠外露，双下肢分离，断端组织不规则破损呈絮状，粘附大量黑色粉灰，双股骨头外露等特别严重损伤，符合爆炸损伤特征；死者的死亡原因应为腹部、盆部处爆炸造成创伤性、失血性休克而死亡。(详见雅安雅正司法鉴定中心司法鉴定意见书)。

(四)四川煤矿安全监察局安全技术中心司法鉴定情况

四川煤矿安全监察局安全技术中心司法鉴定中心通过对事故现场勘查、勘验物证、将事故现场断裂的信号按钮电缆和信号日光灯电缆送西南石油大学材料科学与工程学院实验室分析以及在攀枝花恒威化工有限责任公司对火工品进行爆炸试验，排除了静电、杂散电流、电磁场、起爆器、矿灯、电磁感应电流、高温、明火、撞击、挤压、强拽电雷管脚线等引爆火工品的可能。

引爆火工品原因分析如下：

1.排除自杀引爆火工品

根据荥经县公安局出具《关于荥经县凤凰煤业有限公司运输巷“12•5”爆破工王建祥死亡的调查报告》，排除他杀、自杀的可能性。

2.排除静电引爆电雷管

根据调查，死者所穿衣服材质为全棉质，排除静电引爆火工品。

3.排除杂散电流引爆电雷管

2017年12月6日下午，事故调查组委托四川嘉阳集团有限责任公司指派两名工程师，使用FZY-3型矿用杂散电流测定仪，对事故发生地3号带式运输机机头和硐室处，带式运输机支架、水管、风管三者的杂散电流进行测试。经过送电前后分别测试，风管与水管、风管与带式输送机机架、水管与带式输送机机架的杂散电流均为零，故排除杂散电流引爆火工品。

4.排除大功率电器设备电磁场引爆火工品

根据现场调查，12月4日夜班至事故发生前，井下带式运输机未运行，动力电源负荷侧断开，3号带式运输机机头132kW电动机等大功率电器设备未通电，排除大功率电器设备电磁场引爆火工品。

5.排除起爆器引爆电雷管

事故发生后，死者在事故当班所使用的电雷管起爆器在+750m运输大巷与3212采煤工作面西帮交汇处的维修作业点附近工具箱内被找到，排除起爆器引爆电雷管。

6.排除矿灯引爆电雷管

事故发生后，死者矿灯完好，能照明，排除矿灯短路引爆电雷管。

7.排除电磁感应电流引爆电雷管

人背着带有金属导电体的背篓，沿着敷设有电力电缆的巷道行走，当金属导体与通电电缆垂直并作切割磁场的运动时可产生感应电，但感应电流太小，不足以引爆电雷管，予以排除。

8.排除电缆短路的高温引爆火工品

现场勘察信号按钮电缆和信号日光灯电缆断口，现场截取破断的电缆线到西南石油大学材料科学与工程实验室分析，均未发现有电缆短路后高温形成的铜熔珠。假设信号日光灯电缆与信号按钮电缆不同相间同时短路产生有铜熔珠或电火花，因背篓有木盖板，木盖板下部与火工品约有30cm距离，通过火工品爆炸试验可知，引爆火工品的机率较小，故予以排除。

9.排除明火或高温热源引爆火工品

现场勘察未发现明火和高温热源，排除明火或高温热源引爆火工品。

10.排除撞击或挤压引爆火工品

现场勘察巷道顶板和两帮完好，带式输送机和电器设备完好，排除撞击引爆火工品。电雷管和炸药均为有效期内的合格产品，排除因行走运动挤压引爆不合格火工品的可能。

11.排除强拽电雷管脚线引爆火工品

电雷管和炸药均为有效期内的合格产品，电雷管脚线较细，直径不大于0.5mm，脚线与雷管壳采用高分子树脂密封，密封材料强度大，拽动脚线不易破坏密封材料。人在井下行走运动时一般不会发生强拽雷管脚线的情况，且荥经县公安局的调查报告已排除自杀的可能，故排除强拽电雷管脚线引爆火工品的可能。

12.其他原因分析

(1)电雷管和炸药未严格执行分装分运

根据尸检情况，死者两只手和所带手套均相对完好，证明爆炸时死者手上无雷管运输箱，电雷管和炸药在爆炸时均置于死者身后背篓内，没有分装分运。

(2)背炸药的竹背篓存在可导电铁丝等金属物

竹背篓外部周围和上部边缘均使用铁丝或破损裸露的放炮线对背篓捆扎加固，铁丝端头较尖锐、锋利；背篓盖板后面使用铁丝和废旧裸露放炮线作为铰链，背篓盖板前面用长约0.5m的废旧裸露放炮线作为盖板固定，多余放炮线放置于背篓内部。背篓外部导电体与带式输送机减速器接触，可以形成电流回路，因此存在未短路的电雷管脚线与背篓外部捆绑的金属导电体接触形成通路的条件，一旦遇到电流通过极易引爆电雷管，进而引爆炸药。

(3)电雷管脚线未扭结成短路

在煤矿地面电雷管库房查验死者生前领取的同批次电雷管，该雷管10发一捆，每捆雷管的脚线缠绕成圈，每发雷管未单独扭结成短路。在库房查其他爆破工退回未使用完的电雷管，发现有个别雷管脚线未扭结。

(4)电雷管从雷管运输箱漏出的可能性

在煤矿现场对同一批次的雷管运输箱进行查看，雷管运输箱箱盖和箱体连接处使用铁质合页和铁钉，上盖板与箱体间隙较大，最大达到10mm，木箱处于运动状态，电雷管可能从上盖板与箱体间隙漏出。另外现场勘察未发现铁锁，雷管运输箱若处于运动状态又未上锁，电雷管更易从箱内漏出。故不能排除电雷管从雷管运输箱漏出到背篓内的可能性。

(5)电雷管与炸药直接接触

经事故现场勘察，没有发现未爆炸的电雷管和未完全引爆的炸药，证明7发电雷管和4条炸药均参与了爆炸，炸药完全爆轰。通过火工品爆炸试验可知，炸药需与电雷管直接接触才能完全爆炸。

(6)竹背篓上的导电体与带电芯线接触形成电流通路

经事故现场勘察，在爆炸现场有两根MYQ(U)0.3/0.5KV型两芯电缆(截面为1.5mm2)断裂，其中一根为信号按钮电缆，另一根为信号日光灯电缆，事故前均带电，电压127V。断裂电缆从接线盒引出至断裂处的长度刚好到人行通道最狭窄处。事故发生前，发生断裂的两根电缆与其他4根动力和控制电缆用铁丝捆绑并悬挂在三号带式输送机配电点人行通道上方。由于此处人行通道宽度仅0.5m，非常狭窄，人员通过时有碰撞、擦挂、重新悬挂现象发生，电缆内部绝缘和芯线存在疲劳损伤。

经截取事故现场断裂的信号按钮电缆和信号日光灯电缆送西南石油大学材料科学与工程学院实验室分析：电缆线断口是由于轴向切应力造成的；通过元素分析，电缆线断口C元素和O元素的含量基本与未参与爆炸的导线成分相同，因此判断电缆线不是由于爆炸造成的断裂。

事故当日，爆破工王建祥身背竹背篓，从3号带式输送机机头处通行，人行通道最狭窄处宽度仅有0.5m，难以排除背篓盖板及背篓上部裸露金属导体与巷帮悬挂的已破损的信号按钮电缆或信号日光灯电缆接触，背篓外部导电体与带电电缆芯线接触形成电流通路。

(7)信号照明综合保护装置的漏电保护动作断电分析

2017年12月7日上午，在井下现场对信号照明综合保护装置做了漏电保护跳闸试验，能正常跳闸。但是，一段雷管启爆时间为15ms，二段雷管启爆时间为25ms，信号照明综合保护装置的漏电保护动作时间为250ms，信号照明综合保护装置的漏电保护还未来得及动作时，电雷管已被引爆。

根据以上分析，综合认定引爆火工品原因为：

爆破工王建祥使用煤矿自制的雷管运输箱和竹背篓运送电雷管和炸药，未严格执行分装分运，将雷管运输箱和炸药混装于背篓内运送出井；出井途中，电雷管从雷管运输箱漏出与炸药直接接触，未扭结短路的电雷管脚线与背篓上的金属导体接触；当行至主斜井3号带式输送机机头仅有0.5m宽的狭窄处时，背篓上铁丝等金属导体与巷帮悬挂的带电电缆发生接触，发生拉刮划破电缆线，金属导体与电缆内带电芯线接触形成电流通路，引发背篓里的电雷管爆炸，进而引爆炸药。(详见四川煤矿安全监察局安全技术中心川安技﹝2017﹞鉴字第7号《荥经县凤凰煤业有限公司“12•5”事故原因司法鉴定意见书》)。

(五)事故发生时间认定

事故发生后，经查阅监测监控曲线图：2号带式运输机机尾一氧化碳传感器12月5日5时12分33秒至5时13分01秒报警，最大值为90ppm；3号带式运输机机头一氧化碳传感器12月5日5时12分33秒至5时13分29秒报警，最大值为73ppm。

结合火工品爆炸特性以及现场勘察、调查取证、司法鉴定等情况，综合认定该起事故发生时间为2017年12月5日5时12分。

(六)事故类别

事故调查组经过现场勘察、调查取证，结合刑侦调查、司法鉴定意见，综合认定该起事故为一起其他(火工品运输爆炸)事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况：经调查核实，事故造成1人死亡，直接经济损失120万元。

(二)死者基本情况：死者王建祥，男，44岁，初中文化，身份证号513123197309104217，家住四川省荥经县五宪乡豆子山村豆子组，本矿工龄8年，爆破工。

四、事故原因和性质

事故调查组经过现场勘察、调查取证，结合刑侦调查、司法鉴定意见，综合认定该起事故的原因如下：

(一)直接原因

爆破工王建祥将雷管运输箱和炸药混装于背篓内运送出井；出井途中，电雷管从雷管运输箱漏出与炸药直接接触，未扭结短路的电雷管脚线与背篓上的金属导体接触；当行至主斜井3号带式输送机机头处时，背篓上铁丝等金属导体与巷帮悬挂的破损带电电缆发生接触形成电流通路，引发电雷管爆炸，进而引爆炸药。

(二)间接原因

1.爆破工王建祥违章作业。一是在爆破后未将使用剩余的电雷管脚线全部扭结短路；二是背着混装有雷管运输箱和炸药的背篓违章进入“禁止通行”的巷道。

2.矿井《爆炸物品装卸、运输管理制度》不完善，火工品运输管理混乱。一是矿井《爆炸物品装卸、运输管理制度》中未要求在人力向采掘工作面运送炸药、雷管时，要执行分装分运的规定；二是煤矿采用自制的雷管运输箱和竹背篓运送电雷管和炸药，雷管箱和背篓不能满足耐压、抗撞冲、防震、防静电等要求。

3.隐患排查不力。一是3号带式输送机机头处人行通道宽度不够，在硐室上下设置“禁止通行”栅栏不能有效阻止行人；二是机电管理不到位，电缆悬挂高度不够，且没有排查出电缆破损的隐患；三是现场监管人员未督促爆破工将使用剩余的电雷管脚线扭结并分装分运。

4.矿井对职工安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄，火工品混装混运，不将未使用的电雷管脚线扭结短路，穿行“禁止通行”巷道。

(三)事故性质

根据现场勘察、调查取证、综合分析，事故调查组认定该起事故为一起责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故有关人员的责任认定和处理建议

1.建议免予追究责任的人员

王建祥，男，44岁，荥经县凤凰煤业有限公司掘进队爆破工。安全意识淡薄，将电雷管和炸药混装混运，未按规定将使用剩余的电雷管脚线扭结短路，违章进入挂有“禁止通行”栅栏的巷道，导致发生事故，应对本次事故负主要直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.建议给予行政处罚的人员

(1)殷存冬，男，47岁，荥经县凤凰煤业有限公司掘进队班长。未认真履行安全生产岗位职责，未督促爆破工将使用剩余的电雷管脚线扭结，现场安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(六)项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款的规定，建议罚款6000元。

(2)林泽民，男，53岁，荥经县凤凰煤业有限公司掘进队安全员，负责+750m水平维修作业点现场安全监督工作。未认真履行安全生产岗位职责，未制止雷管和炸药由爆破员一人运输和行走“禁止通行”巷道的违章行为，现场安全监督不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(六)项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款的规定，建议罚款6000元。

(3)李学田，男，49岁，中共党员，荥经县凤凰煤业有限公司安监科科长，负责矿井安全管理和安全教育培训工作。未认真履行安全生产岗位职责，对煤矿采用自制的雷管运输箱和竹背篓运送电雷管和炸药，雷管和炸药由一人运送，3号带式输送机机头处人行通道宽度不够，电缆悬挂高度不够等失察，对隐患排查不到位，对职工安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)、(二)、(三)项的规定和《四川省安全生产条例》第四条，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款的规定，建议罚款7000元。

(4)周奎，男，32岁，中共党员，荥经县凤凰煤业有限公司机电科科长，负责机电技术工作。对电缆悬挂高度不够，电缆存在破损等隐患失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)、(三)项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款的规定，建议罚款7000元。

(5)杨志刚，男，46岁，中共党员，荥经县凤凰煤业有限公司安全副矿长，负责全矿井安全管理工作。未认真履行安全生产岗位职责，对《爆炸物品装卸、运输管理制度》不完善，火工品运输管理混乱等失察，隐患排查不到位，对职工安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)、(二)、(三)项的规定和《四川省安全生产条例》第四条，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款的规定，建议罚款8000元。

(6)黄朝民，男，43岁，中共党员，荥经县凤凰煤业有限公司机电副矿长，负责矿井机电运输全面工作。未认真履行安全生产岗位职责，对电缆悬挂高度不够和电缆存在破损等失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)、(三)项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款的规定，建议罚款8000元。

(7)周君，男，29岁，中共党员，荥经县凤凰煤业有限公司生产副矿长，负责全矿井生产管理工作。未认真履行安全生产岗位职责，对《爆炸物品装卸、运输管理制度》不完善，火工品运输管理混乱等失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)、(三)项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款的规定，建议罚款8000元。

(8)钟长荣，男，43岁，中共党员，荥经县凤凰煤业有限公司矿长，矿井安全生产第一责任人。未认真履行安全生产岗位职责，未组织对《爆炸物品装卸、运输管理制度》严格审查，未严格督促矿井各级认真落实安全生产责任制。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，《四川省安全生产条例》第十四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项和第九十一条第二款的规定，建议按其2016年收入的30%罚款36990元。

(9)龚明清，男，52岁，中共党员，荥经县凤凰煤业有限公司法人代表、董事长，公司安全生产第一责任人。未认真履行安全生产岗位职责，未严格督促矿井各级认真落实安全生产责任制。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议按其2016年收入的30%罚款47490元。

(二)对事故单位的责任认定和处理建议

荥经县凤凰煤业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，《爆炸物品装卸、运输管理制度》不完善，火工品运输管理混乱，隐患排查不到位，现场人员违章作业，对职工安全教育培训不到位，应对本次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条之规定，建议罚款49万元。

六、事故防范和整改措施建议

(一)修订完善《爆炸物品装卸、运输管理制度》，落实主体责任。一要深刻吸取事故教训，深刻查找火工品管理制度、岗位责任制存在的漏洞，坚决纠正一人同时携带雷管和炸药导致混装混运的问题。二要本着“职责不漏项，事事有人管”的原则，健全完善本单位各级管理岗位安全生产责任清单，将具体事项分解落实到具体岗位，并告知到具体人头，做到分工明确、责任到人。

(二)加强隐患排查力度，消除事故隐患。一要以预防事故为出发点，对井下人行通道宽度、电缆悬挂、“禁止通行”巷道等隐蔽致灾因素重新进行排查，对风险源位置、类别、状况、危险程度和可能造成的后果分类登记建档。二要公布主要风险点、风险类别、风险等级、管控措施和应急措施，让全体职工都熟知风险点的基本情况及防范、应急措施。三要建立起全员参与、全岗位覆盖、全过程衔接的隐患排查治理机制，明确责任区域、任务、考核标准。

(三)做实安全培训，加强警示教育。一要规范全员培训和规程措施贯彻学习培训制度，强化煤矿安全知识、操作技能、规程措施和应急处置教育，努力提高从业人员辨识风险、现场处置和自救、互救能力。二要加大查处力度，狠反“三违”，形成反“三违”的长效机制。三要采取多种形式开展警示教育，安排“三违”人员现身说法，用身边事教育身边人；组织观看事故警示教育片，对照自身实际开展讨论，全面提升从业人员安全生产意识。

附件：1.四川煤矿安全监察局技术中心司法鉴定书

2.事故死者尸检报告

3.事故直接经济损失情况

4.事故调查组成员讨论意见表

荥经县凤凰煤业有限公司“12•5”事故调查组