邻水县福兴煤业有限公司华蓥炭厂湾煤矿“7•7”其它事故调查报告

2017年7月7日20时左右，邻水县福兴煤业有限公司华蓥炭厂湾煤矿(以下简称炭厂湾煤矿)1101采煤工作面溜煤眼发生一起其它事故，死亡1人，事故直接经济损失109万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省人民政府办公厅印发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)的有关规定，2017年7月10日，成立了由四川煤矿安全监察局川东监察分局牵头，广安市安全监管局，邻水县监察局、总工会、公安局、安全监管局和煤炭局等部门组成的炭厂湾煤矿“7•7”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请邻水县人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查过程中，煤矿以死者陈新年多年前曾在其他煤矿井下作业时受过重伤，右肩胛骨有钢钉未取出；在日常生活中时有头昏眼花、手自然发抖、步态不稳等综合症状(医学上称为共济失调疾病)；尸检报告称系因自身疾病突发心脑血管疾病而猝死等原因，申请认定死者为突发性疾病死亡。2017年7月18日，经事故调查组各成员研究一致同意，并请示四川煤监局同意，四川煤监局川东监察分局向邻水县人民政府去函(川东煤监函〔2007〕12号)，提请邻水县人民政府进一步查明陈新年死因。2017年10月17日，邻水县人民政府复函(邻府函〔2017〕77号)认定陈新年因病死亡的依据不充分。2017年10月18日，事故调查组继续开展事故调查取证工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了炭厂湾煤矿“7•7”其它事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

炭厂湾煤矿位于四川省邻水县城250°方向，直距约6 km，行政区划隶属广安市邻水县甘坝乡管辖。煤矿始建于1992年，2000年投产，核定生产能力3万吨/年，2009年进行技改扩建，设计生产能力为9万吨/年，2010年调整设计，设计生产能力为15万吨/年，2014年9月由原来的独资企业改制为股份制企业，由两个股东构成(祝政49%，祝玉福51%)。事故发生前，该矿尚未进入联合试运转，采矿许可证和工商营业执照均在有效期内。

炭厂湾煤矿属煤与瓦斯突出矿井，开采深度为0m～+642.55m。开采K1煤层，经鉴定，煤层自然发火倾向性为Ⅱ类，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质类型为中等。

该矿法定代表人祝政，委托董事长祝玉福主持全面行政工作；矿长杨富群，负责煤矿安全生产管理工作；技术负责人李俊，负责煤矿安全生产技术管理工作；生产副矿长陈帮荣，负责煤矿生产管理工作，分管技术科和调度室；安全副矿长李天春，负责煤矿安全生产管理工作，分管安全监察科工作；机电副矿长夏清海，负责煤矿机电安全管理工作，分管机电运输科。

矿井设置了调度室、生产技术科、通风防突科、机电运输科、安全监察科等管理部门，并设置了采煤队、掘进队、机电队、运输队和通风防突队。

(二)矿井生产系统情况

该矿采用平硐+暗斜井开拓；两进一回，中央分列式抽出式通风，进风平硐有+383.41m主平硐和+383.08m辅助进风平硐，回风平硐为+525m回风平硐；该矿设计划分为二个水平(+250m水平和+0m水平)和三个采区，+250～+383为一采区，+250m～+125m为二采区，+125m～+0m为三采区。目前矿井只布置了+250m水平，在+250m水平只布置了一采区，一采区内只布置了1个回采工作面(1101)和1个准备采煤工作面(1102)。矿井主平硐和工作面轨道运输巷(以下简称轨道巷)采用防爆柴油机车运输，工作面煤炭自溜至工作面刮板运输机巷(以下简称机运巷)，刮板运输机将煤炭运至工作面轨道巷上的溜煤立眼，在轨道巷装车后用柴油机车运输至+310m水平集中转运煤仓经皮带运至+383m水平运输巷的集中转运煤仓，由柴油机车运送出井;矿井建有安全避险等六大系统。

(三)复工情况

2017年2月20日，邻水县煤矿企业复工复产验收工作领导小组办公室以《关于对邻水县福兴煤业有限公司炭厂湾煤矿节后隐患整改的批复》(邻煤复办发[2017]2号)，同意该矿进行隐患整改，整改时限至2017年4月30日。

2017年3月17日，矿井依据邻水县煤炭局《关于兴盛煤矿等七户煤矿暂停隐患整改的通知》(邻煤发[2017]26号)，暂停隐患整改。

2017年3月25日，邻水县煤炭局以《关于对福兴煤业有限公司炭厂湾煤矿恢复隐患整改的批复》(邻煤发[2017]36号)，同意矿井恢复隐患整改。

2017年4月26日，邻水县煤矿企业复工复产验收工作领导小组办公室以《关于对邻水县福兴煤业有限公司炭厂湾煤矿隐患整改延期的批复》(邻煤复办发[2017]23号)，同意矿井隐患整改延期至2017年5月20日。

2017年4月28日，矿井依据邻水县煤炭局《关于全县煤矿“五一”期间停止作业的通知》(邻煤发[2017]60号)停止井下一切作业。

2017年5月19日，邻水县煤矿企业复工复产验收工作领导小组办公室以《关于对邻水县福兴煤业有限公司炭厂湾煤矿隐患整改延期的批复》(邻煤复办发[2017]35号)，同意矿井隐患整改延期至2017年7月30日。

事故发生时，煤矿处于隐患整改阶段，未恢复施工建设。

(四)事故区域情况

矿井1101采煤工作面位于+310m水平一石门以北,南以运输上山为界，北以井田边界为界，上是+383m水平煤层巷道，下是1102准备工作面。该采煤工作面的主要开拓巷道于2009年建成，2011年8月开始进行预抽煤层瓦斯，2012年6月开始进行采煤工作面的切眼施工，2012年8月形成采煤工作面。在距1101采煤工作面轨道巷垂直上方10m的位置布置了1101采煤工作面机运巷，在机运巷上方沿工作面走向中对中每隔6m布置了用于收架、行人和溜煤的3个小眼，机运巷下方每隔80m布置一个溜煤立眼与轨道巷贯通。该采煤工作面斜长约120m，煤层伪倾角38°，采用伪倾斜走向长壁采煤法，放炮落煤工艺，工作面采用搪瓷溜槽运输，四边形柔性掩护支架支护采场顶板，全部垮落法管理采空区顶板。工作面用9#矿用工字钢制成1.4米“四边形”掩护支架，掩护支架用4根φ28mm的钢丝绳连接。该工作面直接底板以深灰和黑色泥岩为主，遇水易膨胀，形成底鼓，采煤工作面局部顶板有滴水。

(五)事故现场情况

事故地点位于1101采煤工作面溜煤斜巷内，该溜煤斜巷上口距1101采煤工作面上出口约100m，距下出口约20m。该斜巷由两段组成，一段是溜煤斜坡，长度约25m，倾角约35°，一段是垂直的溜眼立眼，高度约为2.6m。溜煤斜坡为正梯形断面，下宽1.4m，上宽0.8m，高1.2m，用柱径不少于14cm的木料支护，支护间距为0.8m，斜坡内铺设搪瓷溜槽用于溜煤。采煤工作面顶板滴水通过溜煤斜巷流到采煤工作面机运巷，溜煤斜坡上口用一根木杠棒作为防坠落设施。溜眼立眼净断面1m2，用长约1m、φ14cm的半园木进行密盘支护，支护高度2m，密盘四周用煤炭充填结实。

二、事故发生经过及抢险救援经过

(一)事故发生经过

2017年7月3日，矿长杨福群巡查1101采煤工作面时发现工作面部分支架皱架，工作面有流水。出井后安排生产副矿长陈帮荣尽快安排人员进行整改。2017年7月6日夜班，生产副矿长陈帮荣和瓦斯检查工梅可云再次对该工作面进行了安全巡查，发现该工作面中下段存在支架皱架、浮煤浮矸未清理、有流水等问题。

2017年7月7日13时30分，生产副矿长陈帮荣和安全副矿长李天春组织召开班前会，安排班长周忠建和职工陈新年负责1101采煤工作面调整支架皱架，晏中云和黄建新负责1101采煤工作面轨道巷维修。14时左右，周忠建等人入井。15时左右，周忠建和陈新年到达1101采煤工作面。周忠建先到工作面下段进行了安全检查，检查结束后在溜煤斜巷上端构造处用一块溜槽将上部的煤矸挡住，防止窜煤窜矸，然后到工作面上段和陈新年一起开始调整支架皱架。当班带班矿长李天春到1101采煤工作面进行安全检查，看到周忠建和陈新年用手镐清理支架变形段的煤矸，李天春强调了调整支架皱架的注意事项。随后，李天春从1101采煤工作面下到工作面机运巷，沿途检查工作面的安全，发现1101采煤工作面溜煤斜坡上口有一根木杠棒，无保险绳和安全箅子等防坠设施。考虑到周忠建他们已经在处理支架皱架了，李天春就没有上到工作面去交代安全注意事项，直接到工作面机运巷去了。

19时30分左右，由于工作面有水，清理出的湿润的煤矸从防窜矸的溜槽处堵塞上来了，周忠建便安排陈新年把煤矸放到溜煤斜巷里去。陈新年顺着工作面下去放煤矸，过了一会，堵塞在溜槽处的煤矸就溜下去了，陈新年向周忠建晃灯，示意可以继续处理支架皱架。

20时左右，检查完310m轨道巷维修点、+250m水泵房和避难硐室安全的李天春回到1101采煤工作面运输巷。在1101采煤工作面溜煤眼下口发现有一个矿灯亮起，一个人的屁股兜在眼口处，脚手朝上，喊了几声，无回应。

(二)抢险救援经过

随即，李天春跑到+310m车场给矿长杨富群打电话，说“1101采煤工作面出事了，赶快派人下来”。然后到+310m轨道巷叫上宴中云和黄建新，拿上钢钎、斧头、掏扒、钢管等工具前往事故地点。他们先用2根矿用工字钢和1根钢管加一些旧风筒布背好运输巷与轨道巷之间的溜煤立眼上口后，用斧头砍断工作面溜煤眼下口侧边支架背顶的两根排材，用钢钎在溜煤眼下口捅了一个小洞。此时矿长杨富群和祝启坤也到了现场。在溜煤眼眼角处取下一根盘料后，煤矸就慢慢漏下来了，约漏了1矿车煤矸后，他们就把卡在眼子里的工人取出来放到运输巷干燥处，发现工人是陈新年，全身都是煤泥浆，眼睛闭着，耳、鼻、口无血迹，头部也无明显伤痕。杨富群摸陈新年的心口，感觉心脏没有跳动，探鼻息也没有呼吸。随后杨富群安排李天春等4人将陈新年运送出井。7月8日0时30分左右，陈新年被运出井口，随后被送往邻水县殡仪馆。

事故发生后，矿方按规定程序报告了四川煤矿安全监察局川东监察分局和广安市安全监管局。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

陈新年独自在工作面下段放煤矸，不慎坠入防坠设施不可靠的溜煤眼里，被随后下滑的湿煤矸掩埋窒息死亡。

(二)间接原因

1.劳动组织安排不合理。一是1101采煤工作面调架时未安排专职瓦斯检查工和安全员；二是仅安排陈新年独自在1101采煤工作面下段放煤矸。

2.作业规程和安全技术措施执行不到位。一是《1101采煤工作面作业规程》规定“在工作面放煤时，一人放煤，一人看护安全”，现场放煤时，没有人看护安全；二是《1101采面调整维修的安全技术措施》规定“溜煤眼上口采用3根长2m，直径不低于100mm的圆木，间距300mm，且用抓钉固定牢固”，现场仅用一根木杠棒横在溜煤眼上口。

3.隐患排查治理不及时。未及时治理和发现1101采煤工作面的滴水进入溜煤眼、1101采煤工作面溜煤眼上口防坠设施不可靠、陈新年患有共济失调症等事故隐患。

4.职工安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，对溜煤眼上口防坠设施不可靠和独自在工作面下段放煤矸所存在的风险预判不足，自主保安和互助保安意识较差。

(三)事故性质

经调查认定，邻水县炭厂湾煤矿“7•7”事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.陈新年，男，52岁，炭厂湾煤矿采煤工。在工作面放煤矸时，未发现溜煤眼上口防坠设施不可靠的隐患，坠入溜煤眼被煤矸掩埋窒息死亡。对此次事故负主要直接责任。鉴于陈新年已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.周忠建，男，48岁，炭厂湾煤矿事故班班长。调架前未认真检查工作面的安全，未发现溜煤眼上口防坠设施不可靠的隐患；未认真执行采煤工作面作业规程“在工作面放煤时，一人放煤，一人看护安全”的规定。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定，建议处罚款1.9万元。

3.陈帮荣，男，48岁，炭厂湾煤矿副矿长，负责煤矿生产管理工作。安排工作面调架时未安排专职瓦斯检查工和安全员；对 “在工作面放煤时，一人放煤，一人看护安全”的执行情况失察。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定，建议处罚款1.9万元。

4.李俊，男，29岁，炭厂湾煤矿技术负责人，负责煤矿安全生产技术管理工作。对作业规程和安全技术措施的执行和落实情况监督检查不够；对1101采煤工作面的滴水进入溜煤眼、1101采煤工作面溜煤眼上口防坠设施不可靠和陈新年患有共济失调等隐患失察。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定，建议处罚款1.9万元。

5.李天春，男，50岁，炭厂湾煤矿副矿长，负责煤矿安全管理工作。对作业规程和安全技术措施的落实监督检查不够；未及时排查治理1101采煤工作面的滴水进入溜煤眼、1101采煤工作面溜煤眼上口防坠设施不可靠等隐患；对陈新年患有共济失调失察；督促职工教育培训不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定，建议处罚款1.9万元。

6.杨富群，男，50岁，炭厂湾煤矿矿长，负责煤矿安全生产管理工作。对作业规程和安全技术措施的落实监督检查不够；未及时排查治理1101采煤工作面的滴水进入溜煤眼、1101采煤工作面溜煤眼上口防坠设施不可靠等隐患；对陈新年患有共济失调失察；对职工安全教育培训工作督促检查不够。对此次事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议处2016年收入30%的罚款计2.4万元。

7.祝玉福，男，64岁，炭厂湾煤矿董事长，受法定代表人委托主持全面行政工作。对职工入职体检把关不严，未发现陈新年患有共济失调症；对职工安全教育培训工作督促检查不够。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定，建议处罚款1.9万元。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

邻水县炭厂湾煤矿，安全生产主体责任落实不力，劳动组织安排不合理，作业规程和安全技术措施执行不到位，隐患排查治理不及时，职工安全教育培训不到位。对此次事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议处罚款49万元。

五、防范措施

(一)加强整改现场安全管理。强化科队领导现场跟班制度，对重点作业地点和生产环节要安排专职瓦斯检查工和安全员跟班现场监督检查，确保作业规程和安全技术措施落实到位，坚决杜绝违章指挥和违章作业行为。

(二)强化隐患整改力度。全面梳理今年以来开展的煤矿安全自检、全面安全“体检”和安全大检查排查出的隐患，按照“五落实”的原则制定整改方案和安全技术措施，认真组织整改，隐患未整改到位，决不允许恢复建设。

(三)加大职工安全培训力度。认真组织职工学习作业规程、操作规程和安全技术措施，增强职工自主保安、互助保安意识，提高职工辨识作业场所事故隐患的能力，营造全体职工自觉遵章守规、按章操作的良好氛围。

(四)严把职工入职身体体检关。要组织新入职的职工进行健康体检，对患有不适宜煤矿井下工作疾病的职工坚决不让其从事井下作业。