四川神州矿业开发有限公司（观音煤矿）“10·2”其它事故调查报告

2017年10月2日13时30分左右，四川神州矿业开发有限公司观音煤矿(以下称观音煤矿)二采区溜煤上山发生一起其它事故，死亡一人，直接经济损失127.9万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省人民政府办公厅印发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)的有关规定，2017年10月3日，四川煤矿安全监察局川东监察分局牵头，会同大竹县安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成事故调查组，并邀请大竹县人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘察事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

观音煤矿为证照齐全的生产矿井，生产能力150Kt/a。低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘具有爆炸危险性，水文地质类型中等。

矿井采用平硐+暗斜井开拓，布置了三个井筒： +516m主平硐、+516m副平硐、+524m回风平硐 。布置了两个水平：+320m水平、+200m水平，+200m水平采用上、下山开采，上山段在+320m～+200m布置3个采区，分别为一、二、三采区；下山段+200m～+100m布置2个采区，分别为四、五采区。

矿井现生产水平为+200m水平，生产采区为一、二采区，现在一采区内布置了2017-1回采工作面，在二采区内布置了2026-1回采工作面和二采区K3煤层北运输大巷掘进工作面。

(二)事故地点基本情况

事故地点位于二采区溜煤上山(发现死者位于溜煤上山内装煤口上方1m处)，二采区溜煤上山上接+275m区段皮带机运输巷，下接+200m水平K6煤层运输大巷。事故后现场勘查情况如下：

1.+275m区段皮带机运输巷长300余米，巷道断面为梯形，上帮高2.8m、下帮高1.6m，宽2.2m，采用锚杆支护。运输巷皮带机机头卸载处与溜煤上山正交。

2.溜煤上山系煤层巷道，巷道断面呈梯形，斜长145m，最大坡度34°，采用锚杆支护。溜煤上山上口高2.2m、宽3m，上口设置有金属防坠网，防坠网旁留有长2.2m、宽0.5m的口子供人员进出溜煤上山检修，但溜煤上山内未用隔墙留出人员进入检查和处理堵塞的处理间(人行间)。

该溜煤上山从上向下行5m处的巷高2.2m、宽3.6m，溜煤槽宽0.8m，巷道倾角29°；30m处的巷高2.0m、宽2.2m，溜煤槽宽0.8m，巷道倾角22°；56m处巷高2.0m、宽2.2m，溜槽宽0.6m，巷道倾角34°； 117m处巷高2.2m，宽2.5m，此处到大巷下煤口长约28m段浮煤堆积(厚约0.1-0.9m)；在145m处巷道宽2.5m，顶板到浮煤面1.3m。上山的溜槽内有流水。装煤眼口的北侧设置有人员上下的钢制楼梯。

3.+200m水平K6煤层运输大巷断面为梯形，高2.8m，宽3.7m，锚杆(网)支护，用作煤炭运输、进风、行人。

(三)煤矿对二采区溜煤上山装(放)煤的管理情况

二采区溜煤上山由煤矿机采队管理，煤矿编制有“溜煤眼装(放)煤的安全技术措施”(以下简称技术措施)，该技术措施规定：“装煤工必须了解清楚上一班的溜煤巷积煤情况，同时装煤工每隔2~3班对溜煤眼全面检查，对顶(帮)来压变化、溜子是否平直、脱节，发现问题必须立即处理”。而日常对溜煤上山的检查任务实际由机采队皮带机司机(放煤工)具体执行。

二、事故发生及抢险救援经过

2017年10月2日上午7时许，二采区2026-1机采队队长吴显举在采煤队办公室主持召开班前会后，采煤班班长王登杰带领职 工罗合祥、罗文全、曾先富、谢世全、冷建进井作业。王登杰安排皮带机司机冷建在+275m运输巷皮带机头开皮带机、谢世全在+200m水平大巷装车，然后带领罗合祥、罗文全、曾先富在采煤工作面上段割煤和支护。当班采煤任务完成后，罗合祥、罗文全、曾先富就从采面上安全出口下班了。王登杰从工作面下到运输巷，约12点半左右到达皮带机头处，看见冷建正和队长吴显举在处理皮带机跑偏，王登杰对冷建说：“你把煤拉完了象以前一样检查溜煤上山是否有堵塞，然后帮谢世全在+200m水平大巷装车，装完就下班”，冷建回答：“要得，我把皮带调好后就去检查”。王登杰安排完后就和队长吴显举一起下班出井了。

约13时45分，+200m水平大巷装车工谢世全在装第24个矿车时，发现溜煤眼口煤炭下不来，他就爬到梯子上去看，看到距眼口约1米高处有一只筒靴，他用手去拽筒靴，发现是一个人蜷曲在眼子内，他用力拉了几下这个人的衣服，拉不动，人也没反应，他马上跳下楼梯跑到距溜煤眼子约10余米的电话处向调度室报告说溜煤上山出事了。调度室接到电话后，立即向矿长经廷奎汇报，矿长立即通知了生产矿长唐文武，同时安排安监科长唐文明带领调度主任李升益、救护队员吴真明、余中燃赶赴现场，和闻讯赶到的作业人员蒋德见、宋友云、谢世全一起抢险。经1个多小时施救将冷建抢救出溜煤眼口，发现人已无呼吸，唐文明等人于17时5分将冷建运出井口，经地面等候的120医务人员检查，确定人已死亡。

事故发生后，煤矿报告了大竹县安全监管局和四川煤矿安全监察局川东监察分局。

三、事故原因

(一)直接原因

二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)，当班皮带机司机冷建检查溜煤上山时跌入溜槽，滑入溜煤眼口后被湿煤掩埋窒息死亡。

(二)间接原因

1.煤矿隐患排查治理不到位。未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患；对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施；溜煤上山内的浮煤未定期清理，溜煤上山下段浮煤长距离堆积。

2.技术措施存在缺陷。《煤矿安全规程》执行说明规定：“必须指定专业人员定期检查溜煤眼，发现问题，及时处理” “检查溜煤眼时，必须查明有无有害气体，氧气浓度是否符合规定”。该矿的技术措施中规定的是装煤工定期检查溜煤眼，未规定专业人员检查；技术措施中对检查时是否查明有害气体和氧气浓度无规定。

3.技术措施执行不到位。技术措施中规定的是装煤工定期检查溜煤眼，而现场实际安排的是放煤工定期检查溜煤眼。

4.煤矿安全培训教育不到位。现场作业人员安全意识淡薄，自主保安能力差。

四、事故性质

通过调查认定：观音煤矿“10·2” 事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议

(一)对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.经廷元，煤矿业主。督促落实安全生产责任制不到位，对职工安全教育培训不够。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定，建议处罚款1.9万元。

2.经廷奎，矿长,煤矿主要负责人。隐患排查治理不到位，未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患，对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施；对技术措施审查把关不严；对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号)第十八条第一款第一项规定，建议处2016年收入7.5万元的30%的罚款计2.25万元。

3.魏朝荣，矿井技术负责人。对技术措施审查把关不严；对技术措施的贯彻执行情况监督检查不力；隐患排查治理不到位，未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患，对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施；对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款1.9万元。

4.魏方军，安全副矿长。隐患排查治理不到位，未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患，对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施；对技术措施的贯彻执行情况监督检查不力；对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款1.9万元。

5.唐文武，生产副矿长。隐患排查治理不到位，未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患，对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施；对技术措施审查把关不严；对技术措施的贯彻执行情况监督检查不力。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款1.9万元。

6.张勇，煤矿技术员。技术措施的编制存在缺陷，未严格按照《煤矿安全规程》执行说明的规定编制技术措施。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款1.9万元。

7.吴显举，机采队队长。隐患排查治理不到位，溜煤上山内的浮煤未安排定期清理，致溜煤上山下段浮煤长距离堆积；对技术措施的贯彻执行情况监督检查不力；对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款1.9万元。

8.王登杰，事故当班班长。隐患排查治理不到位，溜煤上山内的浮煤未安排定期清理，致溜煤上山下段浮煤长距离堆积；技术措施执行不严，技术措施规定由装煤工定期检查溜煤眼，而王登杰实际安排由放煤工冷建定期检查溜煤眼；对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定，建议处罚款1.9万元。

9.冷建，当班皮带司机。安全意识淡薄，自主保安能力差，检查溜煤上山时跌入溜槽，滑入溜煤眼口后被湿煤掩埋导致事故发生。对此次事故负直接责任。鉴于冷建已死亡，不予追究责任。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

观音煤矿，二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)，隐患排查治理不到位，技术措施编制、审查、执行存在缺陷，职工安全教育培训不到位。对此次事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项规定，建议处罚款49万元。

六、防范措施

(一)切实加大煤矿事故隐患的排查治理力度。严格执行《煤矿安全规程》第一百三十四条和对该条的执行说明的规定。溜煤上山必须用隔墙留出处理间(行人间)。严禁煤仓、溜煤(矸)眼兼作流水道，煤仓、溜煤(矸)眼内有淋水时，必须采取封堵疏干措施，没有得到妥善处理不得使用。溜煤上山上口必须使用篦子、上山内的浮煤(矸)必须及时清理，防止煤(矸)眼堵塞。

(二)切实加强煤矿技术管理工作。煤矿的作业规程、安全技术措施等技术文件首先要符合法律法规的规定，同时要结合现场实际情况，且内容必须完善，做到合法合规，具有针对性、可操作性和实效性；技术文件一旦签审通过，必须严格执行，不得变通走样。现场情况发生变化后，要及时进行补充修改。

(三)强化从业人员安全教育培训，不断提升职工安全素质。煤矿要切实抓好安全教育培训工作，努力提高职工的安全意识、业务素质和操作技能。千方百计通过事故警示教育，职工讲安全、查安全、写心得体会，手指口述等多种方式，进一步提升各类从业人员的自主保安和互助保安能力。