四川省叙永煤矿“2.25”顶板事故调查报告
2018年2月25日21时11分，四川省叙永煤矿(以下简称叙永煤矿) 1303采煤工作面机巷尾段发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失264万元。
事故发生后，四川煤矿安全监察局川南监察分局、泸州市安全生产监管管理局和叙永县人民政府高度重视，立即指派相关人员赶赴现场，指导事故抢险救援及善后处理工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头，会同泸州市监察委、公安局、安全监管局、人社局、总工会等单位组成四川省叙永煤矿“2.25”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
叙永煤矿位于四川省叙永县震东乡落业村四社境内，为四川芙蓉集团实业有限责任公司(以下简称芙蓉公司)的全资子公司，国有重点煤矿企业。矿井属煤与瓦斯突出矿井，于1995年10月开工建设，2000年3月建成投产，现核定生产能力为450kt /a，矿长黄光平。
安全生产标准化等级为二级，有效期为2017年10月30日至2020年10月29日。
采矿许可证证号：C5100002010121120094944，有效期至2025年6月27日；安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2015〕5105240280A，有效期至2018年4月15日；工商营业执照证号：91510524708940671F，有效期至2018年4月15日。矿区范围由18个拐点圈定，矿区面积6.3984km2，许可开采C24、C20、C19煤层，目前实际开采C20、C19煤层，所开采的煤层均不易自燃，煤尘无爆炸危险性，水患等级为Ⅲ级。
矿井采用平硐开拓，划分三个水平开采(+600m、+780m、+930m水平)，目前开采为+780m与+930m水平；布置有采区3个(13、15、12采区)，目前布置有采煤工作面3个(1593、 1506、1303)，掘进工作面4个(1505机巷、1505风巷、15采区+930m南翼底板巷、12采区+920m石门)；采用中央分列式通风，布置有两个进风井(+780m主平硐、+784m副平硐)，一个回风井(+1117m斜井)，风井安设两台FBCDZ-8-№27型主要通风机。矿井地面建有一座35kV变电站，双回路供电，电源来自西湖110kV变电站不同母线段；采用自流排水。矿井煤炭运输自采区煤仓采用胶带输送机经+784m副平硐运出至地面，矸石及材料运输采用轨道矿车运输；建有地面瓦斯抽采泵站，安设2台2BEC-42型水环式真空泵，一台使用，一台备用，配套电机功率160kw，敷设Ø200mm抽放主管路，Ø133mm支管路。矿井建有安全监测监控、通信联络、供水施救、压风自救、人员定位、紧急避险等六大系统。
煤矿“五长五科五队”机构和人员设置齐全。设置矿长、书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长各1人；设置副总工程师6人(安全副总工程师2人，通风副总工程师、地测副总工程师、机电副总工程师、采掘副总工程师各1人)；设置有安全监察部、生产调度部(含机运、地测、调度)、机电科、通防部等安全生产机构；设置有3个采煤队、5个掘进队，巷修队、机电运输队、通风防灾队各1个；全矿在岗职工620人。煤矿建立了岗位责任制、安全生产责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。
(二)事故区域基本情况
事故点位于1303采煤工作面机巷尾段(俗称尾巷)，距离采煤工作面密集单体液压支柱切顶线(以下简称密集切顶线)5.1m处。
1303采煤工作面位于+930m水平13采区南翼中部，开采C20煤层，煤层顶板由0.1-0.6m厚灰色砂质泥岩的伪顶、2.0m厚灰色砂岩的直接顶、5.31m厚深灰色砂质泥岩组成，底板由8.04m厚灰白色粘土岩和灰色砂质泥岩的直接底、3.5m厚灰色泥岩的老底组成。该煤层上区段1301采煤工作面已回采完毕，下区段1305采煤工作面尚未布置；该工作面上部的C19煤层已全部回采完毕；C19与C20平均层间距为2.3m，C19与C17平均间距为5.31m；该采煤工作面回采工艺为高档普采，选用MG100-TP(YRG4)型割煤机配合直径为1000mm的滚筒进行截割落煤，走向长壁后退式采煤方法，采用DWX10-300/100或DWX12-300/100型外注式单体液压支柱配DJB800-300型铰接顶梁+金属网进行支护，全部垮落法管理顶板。1303采煤工作面机巷走向长285m、风巷走向长315m，平均走向长300m；倾斜长61m。该工作面于2017年12月17日开始回采，截至事故发生时，工作面已推进60m，尚余240m未回采。
1303采煤工作面由采煤二队组织进行回采，作业规程规定该队定员人数80人，“两采一准”三班作业，每个圆班组织四个循坏，单循环进度0.8m；而采煤二队仅配备43人，该工作面开采以来实际采取“一采一准”两班制作业，采煤班35人，检修班4人，队领导4人(队长罗林甫、书记王君、副队长牟安奎和郑德江，<其中，根据采煤二队职责分工的会议纪要和调查取证证实，郑德江分管采煤工作面机、风巷支架回撤、材料运输及现场管理工作>)。
1303采煤工作面机、风巷均为异形断面，机巷断面：3.1m×2.3m(净宽×净中高)，风巷断面：2.6m×2.3m(净宽×净中高)，均采用11#矿用工字钢支架+金属网作永久支护，支架间距0.8m。《1303采煤工作面作业规程》规定：1303采煤工作面机、风巷尾巷工字钢必须随1303工作面的推进及时进行回撤，尾巷滞后采煤工作面密集切顶线≤2m时，才能进行回采；回撤1303采煤工作面机、风巷的工字钢前，对回撤点后方范围内的支护进行检查，并严格执行“敲帮问顶”制度；回撤顺序为由内向外逐架进行回撤，首先采用两根单体液压支柱分别对棚梁进行支护，再采用回柱绞车将棚腿进行远距离回撤，再对单体液压支柱进行远距离卸压，最后利用回柱绞车配合长柄钩将可利用的木料、棚梁进行远距离回撤；回撤期间人员严禁站在钢丝绳运行范围内，操作过程中要有专人监察回撤工字钢处顶板动态，一棚回出后，必须等顶板活动稳定后方可再回第二棚。通过矿井隐患排查记录发现：1303采煤工作面机、风两巷尾段多次存在支架回撤不及时的情况。
经调查证实，事故后1303采煤工作面机巷尾段距工作面密集切顶线0.6m的位置全部被垮冒矸石充填，后经现场勘查确认，1303采煤工作面机巷尾段自密集切顶线以里有第1、2、3、4号支架未垮塌，自密集切顶线以里的第5、6、7号支架被冒落的岩矸石压垮，冒落长度约2.0m，冒落宽度约3.1m，冒落高度直至上部C17煤层顶板(约10.8m)。
(三)春节停产及复产情况
1.煤矿停产及复产情况。煤矿于2018年2月14日放假(放假时，1303采煤工作面机巷尾段已回撤至密集切顶线位置，并打好了密集支柱)，2月20日收假，20日下午煤矿组织召开管理人员及职工的收心会，并组织职工学习。21日上午，煤矿组织人员启封头面、排放瓦斯、安全大检查，以及整改井下存在的隐患，并于当日下午向芙蓉集团公司出具了申请验收报告。2月22日上午，芙蓉集团公司验收组(组长杜维毅)对叙永煤矿地面和井下进行了检查、验收，并在验收表上签署了“同意恢复生产”的意见，并经芙蓉公司副总经理谢家鹏、总工程师邱邦汉、总经理俞学平、董事长徐家雷签字，同意煤矿恢复生产。22日中班，煤矿恢复生产。
2.1303采煤工作面复产情况。2月 21日早班，煤矿组织对1303采煤工作面验收并发现了3条隐患，采煤二队人员现场改正后，按照矿上的安排，11时30分，采煤二队生产班入井，在1303采煤工作面割了2刀煤，推进1.6m。22日，1303采煤工作面未生产，23-25日早班，1303采煤工作面每班分别割了3刀煤，共推进了7.2m，累计推进8.8m，在此期间，1303采煤工作面风巷尾段回撤了4架支架(长度2.4m)，机巷尾段未回撤，截至事故发生时，1303采煤工作面风巷尾段滞后工作面密集切顶线6m左右，机巷尾段滞后工作面密集切顶线8m左右(10架工字钢支架未回撤)。
二、事故发生经过及抢险救援经过
(一)事故发生经过
2018年2月25日14时30分，采煤二队副队长郑德江(值班队干、死者)组织检修班人员(班长李延普、工人罗治友<死者>、杨兴均)召开班前会。15时30分，郑德江带领检修班3人步行入井，采煤二队书记王君先期已乘坐15时的人车入井。16时10分左右，郑德江等4人在13采区煤仓与王君会合后， 5人一起将13采区煤仓旁的装有单体液压支柱的2辆材料车运至1303风巷超前支护处。17时50分，王君沿1303采煤工作面下至工作面机头，由他启动该工作面的刮板输送机运送单体液压支柱至机巷，郑德江带领其余3人在风巷将支柱卸车转运到工作面刮板机内。18时07分，位于机头的王君接到矿调度室电话，说中班带班矿长谢刚16时30分到1303采煤工作面检查时发现：工作面机、风两巷的尾巷未及时回撤，要求必须回撤到位才能组织生产，王君回复“本班正准备回撤。”
王君等人在转运了50多根支柱至采煤工作面机头后，19时40分，郑德江、罗治友从风巷沿着工作面到机头，3人一起将支柱转运至距机巷转载刮板输送机机头6m处堆放好后， 20时10分，3人开始对机巷尾段支架进行回撤。在回撤完第10、9、8号支架后，21时左右，3人进入尾巷，回撤第7号支架，郑德江站在第6、7号支架之间，先用卸载把手将支柱卸压后，支柱因插底未倒，用手摇不动，就叫位于第5、6支架之间靠近下帮的罗治友递回柱绞车的钢丝绳给他用来套支柱的把手，罗治友正在准备递钢丝绳时，处于第4、5号支架之间负责观察顶板的王君突然听见顶板有“窸窸窣窣”的声音，并看见有渣掉落，就大喊了一声“跑”，自己转身就朝外跑，随后他听见后边“轰”的一声，等他跑出到机巷刮板输送机机尾前的位置转身一看，机巷尾段被垮落的矸石封闭，王君听见垮落的矸石内传出“哎哟、哎哟”的叫声。他急忙喊两名被困人员的名字，没有回应。王君立即用机巷的电话(离采煤工作面机头位置往外约7-8m位置)向调度室报告事故(调度记录时间是21:11)，之后又电话通知风巷作业的杨兴均、李延普2人立即到机巷施救。
(二)抢险救援及报告经过
接到事故报告后，调度室值班员立即向矿主要领导报告，随即通知矿救护队立即下井救援，并通知井下附近掘进队人员和带班矿领导谢刚赴现场组织施救。21时13分左右，矿长黄光平了解情况后，立即向芙蓉公司调度室报告了事故情况，并请求国家矿山救援芙蓉基地支援，通知叙永县120赶赴现场。21时15分，黄光平用电话向芙蓉公司有关领导报告了事故情况。公司当即派谢家鹏等人先期赶赴现场，23时20分到达现场并弄清事故情况后，于23时30分分别向川南监察分局和泸州市安全监管局汇报了事故情况。
矿井立即启动应急预案，成立了抢险指挥部和善后处理组，在川南监察分局、泸州市安全监管局、叙永县人民政府和芙蓉公司等相关部门的指导下，经过37个小时的施救，2月26日5时30分，第一名被困人员罗治友被救出，2月27日10时30分，第二名被困人员郑德江被救出，2名被困人员经医务人员先后确认，均已遇难。
目前，善后工作已处理完毕，矿区秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
在1303采煤工作面机巷尾巷顶板破碎、滞后切顶线达8m的情况下回撤支架，作业人员违反作业规程规定的程序和要求，近距离回撤过程中顶板突然冒落推垮支架，导致事故发生。
(二)间接原因
1.安全生产管理制度执行不力，制止习惯性违章行为不力。作业人员长期不按照作业规程规定的“先支后撤，远距离操作”等流程和要求作业，而是采用回柱绞车违章逐根拉架的方式回撤支架，每架支架回撤前也未敲帮问顶；现场安全管理差，未对回撤通道加强支护，在回撤过程中，作业人员冒险蛮干，安全意识差，近距离回撤支架，站位不当，现场监督管理制度落实不到位，习惯性、长期性违章以及干部带头违章等行为未得到制止。
2.劳动组织不合理，作业人员数量配备不足。芙蓉公司对叙永煤矿定员800人，目前实际职工仅620人；采煤二队规定劳动定员80人，实际只配置43人；作业规程规定采煤二队检修班规定配备11人，实际仅4人；在人员配备不足，劳动强度加大的情况下，实际劳动组织不科学、不合理，致使回撤支架部分工序不能正常开展，回撤工作不能按时保质完成。
3.隐患排查整治不到位，顶板灾害预见性不够。一是1303采煤工作面上部的C19煤层(层间距2-3m)和上方的C20煤层已全部回采完毕，且该工作面南翼有一条沿倾斜方向的断层，顶板应力集中；二是在布置1303采面工作面回采巷道时，受矿压影响，采取了增加支护密度的措施，但在1303采煤工作面回采过程中，受采动影响顶板压力更大的情况下，却未对工作面机、风巷加强支护。三是1303采煤工作面事故点正受一小地质构造影响，顶板更破碎，未及时采取补充措施；四是检查已多次发现1303采煤工作面机巷尾段滞后密集切顶线的隐患，却未录入安全信息管理系统，且督促整改及跟踪不力。五是管理人员对习惯性违章的隐患重视不够，排查整治不及时。
4.技术管理不力，工程技术及管理人员责任心不强。一是编制的《1303采煤工作面作业规程》与现场实际情况不符，回采1303采煤工作面的采煤二队人员数量已不具备“三班制”作业条件，作业规程仍规定“三班制”作业，且要求每个生产班割2刀煤；未根据人员数量和井下实际情况进行编制，致使作业规程不具有指导性。二是部分技术管理人员责任心不强，履职不到位，对技术资料的审查不细不严，对存在的明显错误和漏洞未及时纠正。三是未及时根据采煤队伍人员减少而及时调整生产，采煤工作面推进度发生变化未及时补充相关工序、支护、循环图表等内容，致使作业人员无章可循，而是按经验操作。
5.安全生产岗位责任制落实不力，管理人员履职不到位。一是责任书内容不具体，没有落实责任的具体措施和办法，责任人对相关要求不清楚；二是对责任制落实的跟踪、监督、检查力度不够，煤矿制定了包保制度，1303采煤工作面包保人不清楚每月应检查指导该工作面的次数，煤矿也未严格考核；三是安全监管体制不完善，采煤、掘进未配置现场安全员，现场安全监管存在空档，查出的隐患未全部纳入信息管理系统，整改工作缺乏有效的外部监督；四是各级管理人员履职不到位，“知责、履责、尽责”及“一岗双责”未落到实处。
6.职工安全培训教育不力，节后收心工作不到位。一是煤矿多以会议的形式进行安全培训教育，未对职工开展分类、系统的安全培训；二是对基层队伍的安全培训教育和技术业务学习缺乏监督与考核；三是操作规程、作业规程和安全技术措施交由基层队伍组织学习，而基层队伍无工程技术人员，学习效果差；四是春节放假后，对职工的收心教育时间不足，内容不够，职工还未完全进入工作状态就恢复生产。
7.芙蓉公司安全管理不到位，监督指导不力。一是公司未根据煤矿实际定员人数合理下达生产任务，对叙永煤矿在作业人员不足的情况下组织生产的行为失察；二是督促煤矿管理人员履行职责不力；三是现场检查指导督促不到位，督促指导煤矿事故隐患排查治理不够；四是组织、指导节后复产验收工作不到位。
(三)事故性质
经调查认定，叙永煤矿“2.25”顶板事故为一起生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议
(一)对叙永煤矿相关责任人员的责任认定及处理建议
(1)郑德江，男，叙永煤矿采煤二队副队长，负责1303采煤工作面机、风巷支架回撤及采煤工作面材料转运等工作，事故当班值班队级管理人员。在回撤1303采煤工作面机巷尾段过程中，违章指挥，未对支架先支后撤，采用回柱绞车逐根拉架的方式进行回撤，冒险蛮干，带头违章进入危险区域对超前支柱卸压且站位不当，支柱卸压后顶板冒落压垮支架将其掩埋致死，造成事故发生，对本次事故负主要直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
(2)王君，男，中共党员，叙永煤矿采煤二队党支部书记，负责采煤二队党务、采煤工作面文明生产和材料转运工作，事故当班现场队级管理人员。未认真履行自身职责，现场安全管理差，未及时制止作业人员违反作业规程规定的“先支后撤，远距离操作”等违章作业行为；安全意识差，未对顶板进行敲帮问顶，带头违章进入危险区域，顶板监测不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(六)项的规定，对本次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号，下同)第三条、第十二条第(七)项规定，建议按照干部管理权限给予其撤销党内职务处分。
(3)罗林甫，男，中共党员，叙永煤矿采煤二队队长，负责采煤二队全面工作。未认真履行自身职责，安全生产管理制度执行不到位，未严格按照作业规程规定组织生产，致使回撤支架部分工序不能正常开展，对作业人员习惯性违章行为严重失察；现场安全管理差，隐患排查整治不力，1303采煤工作面机巷尾段超过规定长度未组织人员及时回撤。违反《安全生产法》第二十二条第(五)、第(六)项的规定，对本次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第(七)项规定，建议由任免机关按照管理权限给予其行政撤职处分。
(4)刘兵，男，叙永煤矿生产调度部工作人员，负责采掘工程技术管理及安全生产标准化检查工作。未认真履行工作职责，工作责任心不强，编制的《1303采煤工作面作业规程》与现场实际情况不符，未根据采煤二队实际仅配备43人的情况，仍规定“三班制”作业，且规定每天割4刀煤；作业规程指导性不够，未明确撤架的顺序和联接方式等重点内容；顶板遇地质构造未及时补充安全技术措施。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项的规定，对本次事故负重要管理责任，建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。
(5)陈国彬，男，中共党员，叙永煤矿生产调度部副部长，负责全矿采煤工程日常管理工作，1303采煤工作面包保人。履行职责不到位，对《1303采煤工作面作业规程》审查不到位，对该工作面检查次数不够，隐患排查不严不细；安全生产责任制落实不力，未严格对作业人员的规程学习、执行情况等进行检查、考核；对采煤二队劳动定员不足的情况未督促整改，未采取措施合理劳动组织；对顶板灾害认识不足， 1303采煤工作面顶板应力集中，未采取加强支护措施。违反《安全生产法》第二十二条第(二)、第(五)项的规定，对本次事故负重要管理责任，建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度严肃处理。
(6)陈亮，男，叙永煤矿安全监察部副部长，负责矿井隐患排查，安全标准化检查等工作，具体负责采、掘头面。履行自身职责不到位，现场安全监管督促不严，未能发现作业人员的违章行为，隐患排查整治督促不力，未及时发现1303采煤工作面机巷尾段滞后并督促整改，工作面顶板破碎未及时督促补充加强支护的安全技术措施。违反《安全生产法》第二十二条第(五)、(七)项的规定，对本次事故负重要管理责任，建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。
(7)王永德，男，中共党员，叙永煤矿生产调度部部长，负责生产调度部全面工作。安全生产岗位责任制落实不力，督促生产调度部人员认真履职不够；未及时纠正采煤二队在人员不足的情况下不合理的生产劳动组织，对《1303采煤工作面作业规程》审查把关不严。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，对本次事故负重要管理责任，建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。
(8)曾令君，男，中共党员，叙永煤矿安全监察部部长，负责安全监察部全面工作。责任心不强，作业规程审查把关不严，对违章行为打击不力，煤矿隐患排查整治工作不力，现场安全管理不到位，未及时发现1303采煤工作面机巷尾段滞后并督促整改；履行职责不到位，未根据1303采煤工作面顶板应力集中提出有针对性的安全技术措施，未及时督促采煤二队合理生产劳动组织；对作业人员学习、贯彻作业规程及技术措施不到位的情况失察。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，对本次事故负重要管理责任，建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。
(9)罗勇，男，中共党员，叙永煤矿副总工程师，负责叙永煤矿采掘安全生产管理工作。责任心不强，对技术资料的审查不细不严，未及时纠正《1303采煤工作面作业规程》有明显的错误及漏洞。履行自身职责不到位，未认真落实安全生产岗位责任制，对责任落实的跟踪、监督、检查不力；在采煤二队人员不足的情况下，劳动组织不合理。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，对本次事故负重要管理责任，建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。
(10)陶伦，男，中共党员，叙永煤矿副矿长，分管煤矿生产工作。履行自身职责不到位，未根据采煤二队的实际定员人员合理劳动组织，对顶板灾害性认识不足，未及时采取措施对1303采煤工作面进行加强支护；安全生产岗位责任制落实不力，对责任落实的跟踪、监督、检查不力；技术资料审核把关不严，未根据采煤二队的实际情况合理下达生产任务。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，对本次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第(七)项规定，建议由任免机关按照管理权限给予其行政撤职处分。
(11)谢刚，男，叙永煤矿副矿长，分管煤矿安全工作，事故当班带班矿级领导。现场安全管理不到位，隐患排查整治督促不力，在带班期间已发现1303采煤工作面机巷尾段回撤不及时的事故隐患，虽要求立即整治，但督促落实不到位，跟踪不力；履行自身职责不到位，对劳动组织不合理、作业规程与实际不符等隐患失察，对职工安全培训教育不到位，安全生产责任制落实不到位，主持节后复产验收工作组织不力。违反《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项的规定，对本次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第(七)项规定，建议由任免机关按照管理权限给予其行政撤职处分。
(12)余孝文，男，中共党员，叙永煤矿总工程师，分管煤矿“一通三防”、防治水和技术管理工作。责任心和原则性不强，履行职责不到位，对技术资料的审核、把关不严，未纠正《1303采煤工作面作业规程》存在的错误及漏洞；安全生产岗位责任制落实不力，对责任落实的跟踪、监督、检查不力。违反《安全生产法》第二十二条第(一)、(五)项的规定，对本次事故负重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第(七)项规定，建议由任免机关按照管理权限给予其行政记大过处分。
(13)林志洪，男，中共党员，叙永煤矿党委书记(试用期间)，负责党委全面工作，分管队伍建设及安全培训工作。对干部队伍的作风建设督促指导不严，督促安全生产责任制落实不到位，对职工的安全培训教育不力，节后收心教育不到位。违反了《安全生产法》第二十二第(二)项、二十五条的规定，对本次事故负重要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其处罚款36854元，并由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度规定调整其工作岗位。
(14)黄光平，男，中共党员，叙永煤矿矿长，负责煤矿全面工作。安全生产管理不到位，对隐患排查整治督促不力，安全生产责任落实不力，对各级管理人员的履职情况督促不到位，节后复产验收组织不力。违反了《安全生产法》第十八条第(一)项、二十二条第(五)项的规定，对本次事故负重要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第(七)项的规定，建议对其处罚款37008元，并由任免机关按照管理权限给予其行政降级处分。
(二)对芙蓉公司相关责任人员的责任认定及处理建议
(15)杜维毅，男，中共党员，芙蓉公司生产技术部部长，负责公司所属煤矿年度生产作业计划下达、统计和生产、技术管理工作，叙永煤矿节后复产公司验收组组长。生产组织和技术管理不到位，对叙永煤矿劳动组织不合理、作业规程不符合实际等情况失察；在节后复产验收过程中把关不严，对叙永煤矿指导督促不够，违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，对本次事故负一般管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第(七)项规定，建议由任免机关按照管理权限给予其行政警告处分。
(16)李国中，男，中共党员，芙蓉公司安全监督管理部部长，负责公司及所属煤矿的安全生产管理和监督工作。未督促叙永煤矿完善监管体制，督促叙永煤矿管理人员履行职责不力，现场检查指导督促不到位，对事故隐患排查整治督促不到位，违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，对本次事故负一般管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第(七)项规定，建议由任免机关按照管理权限给予其行政警告处分。
(17)谢家鹏，男，中共党员，芙蓉公司副总经理，分管芙蓉公司安全工作，负责公司安全监督管理、安全生产标准化、职工安全培训、应急救援等工作。督促叙永煤矿加大安全生产管理力度和隐患排查整治不够，对职工教育不够，对本次事故负重要领导责任，建议由四川省煤炭产业集团有限责任公司(以下简称川煤集团)对其进行诫勉谈话。
(18)邱邦汉，男，中共党员，芙蓉公司总工程师，分管芙蓉公司的技术工作，负责“一通三防”、环保、信息化、生产管理、防治水等工作。督促公司管理人员和叙永煤矿工程技术管理人员履职不够，对职工教育不够，对本次事故负重要领导责任，建议由川煤集团对其进行诫勉谈话。
(19)俞学平，男，中共党员，芙蓉公司总经理，安全生产第一责任者，对公司安全生产工作负全面责任。督促叙永煤矿健全安全管理和认真落实安全生产责任制不够。对本次事故负有一般领导责任，建议其向川煤集团作出书面检查。
(三)对事故责任单位的责任认定和处理建议
(20)叙永煤矿，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业主体职责，安全生产责任制落实不力，管理人员履职不到位，执行安全管理制度不严，现场安全管理不到位，隐患排查整治不力，职工的安全培训教育不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定，对本次事故负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议处罚款49万元。
依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。
(21)芙蓉公司，煤矿安全大整治专项行动开展不到位，督促叙永煤矿安全生产责任制落实、管理人员认真履职、执行安全管理制度、现场安全管理、隐患排查整治、职工的安全培训教育不到位，对此次事故负有领导责任，建议其向川煤集团作出书面检讨。
五、防范措施
(一)深入开展作风整顿，严厉整治“三违”。一是要督促煤矿所有管理人员及职工必须严格遵章办事，照规操作，严格作业流程、工序的设计、审查和监管，严格落实安全技术措施。二是煤矿要严厉打击各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为。三是要注重回撤支架、井巷维修、大型设备运装、瓦斯排放等难点工作的安全技术措施的编制和审查并加强过程监管。四是要督促作业人员加强安全技术知识的学习，特别是对作业规程和安全技术措施的学习，并要切实贯彻执行到位。
(二)合理调整生产计划，均衡组织生产。针对叙永煤矿作业人员不足，按照矿井目前的生产布局，缺员较多的情况，一是要努力招录新人员，培训合格后方可上岗；二是要根据人员的配置情况，合理劳动组织，人员不足必须减头、减面、减班次，减少生产任务，作业班次的人数必须符合规定，人员不足不得组织生产；三是要做到以人为本，切实关心职工身心健康，严禁超强度、超能力组织生产；四是要细化作业人员的分工和协作，切实抓好作业现场作业人员的调配工作，做到分工明晰，职责明确，互相协作。芙蓉公司要根据各矿的实际情况，对下达的不合理的生产计划要重新修订。
(三)完善安全生产岗位责任制，强化技术管理。一是要建立严格的考核奖惩机制，督促管理人员及特种作业人员履职到位，做到明责、知责、守责；二是井下设备设施出现故障必须及时进行维护、检修；三是工程技术人员在编制技术文件时，要科学严谨，必须深入现场实地考察，结合实际情况认真编制，严禁“闭门造车”；四是工程管理人员在编审技术文件时，必须严格把关，坚决纠正工程技术文件不切合实际、无针对性、无可操作性的错误；五是在现场条件发生变化时必须及时补充安全技术措施。
(四)强化隐患排查整治工作，严格责任追究。一是要高度重视煤矿安全专项整治工作，要根据《四川省政府安委会办公室关于开展煤矿安全大整治专项行动的通知》(川安监〔2017〕72号文件)要求，结合煤矿安全生产实际制定整治方案，认真整改作业规程与现场不符及培训、监管不到位等问题。采取坚决措施治理不按作业规程管理顶帮及遇地质构造带不加强支护等突出问题。二是加强安全专项整治的督促。公司及煤矿要进一步细化整治方案，全覆盖不留死角地排查问题和隐患，严格按照“五落实”要求组织整改，务必保质、保量、按时完成整治内容。三是必须将责任层层落实到人头，严厉打击隐患排查整治过程中的弄虚作假、敷衍了事的行为。四是加大现场监管力度，对排查出的隐患必须全部录入信息管理系统，并及时跟踪督促，确保整治到位。
(五)理顺安全管理和工作机制，加大培训教育。一是要完善现场管理机制，要在基层队伍中配齐安全监督员，对生产一线队伍要形成多重管理体系，确保安全生产管理制度在现场得到有效落实；二是强化隐患排查整治的信息化平台建设，特别注重整治效果。三是重视复工复产等关键节点的验收工作，做到目标明确、内容清晰、标准统一、验收细致、把关严格。四是要从制度、财务、人事、考核等方面进一步完善安全生产机制，要真正做到隐患未整改不得生产，条件不具备不得生产，问题未得到解决不得生产，安全得不到保障不得生产。五是加大安全培训力度，对全员进行岗位职责的强化教育，要采取多种形式加大职工安全教育培训力度，切实提升职工的安全意识和职业素养。
附件：
1.四川省叙永煤矿 “2.25”顶板事故调查组成员名单
2.四川省叙永煤矿 “2.25”顶板事故现场勘察及技术鉴定报告
四川省叙永煤矿 “2.25”顶板事故调查组
2018年3月20日
