荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”顶板事故调查报告

2017年11月11日凌晨1时10分，荥经县坎上煤业有限责任公司井下915回风巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失83.15万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法律、法规的相关规定，由四川煤矿安全监察局川西监察分局牵头，会同雅安市安全监管局、荥经县监察局、荥经县公安局、荥经县安全监管局、荥经县总工会等有关单位组成荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请荥经县人民检察院参与了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，调查询问有关当事人，查阅有关资料和记录，综合分析事故现场勘察报告等，查清了事故发生的时间、地点、经过和原因，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对事故责任单位、相关责任人员的处理建议和防止类似事故发生的防范措施。现将相关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

荥经县坎上煤业有限责任公司位于雅安市荥经县荥河乡楠木村，系证照齐全的生产矿井，乡镇煤矿，核定生产能力90kt/a。采矿许可证号C5100002011011120105342，有效期至2022年8月22日；安全生产许可证号(川)MK安许证字〔2017〕5118221873B，有效期至2020年11月3日；营业执照91511800555790827X，长期有效。

该矿为平硐暗斜井开拓，高瓦斯矿井，《采矿许可证》载明允许开采五连煤层(C5)，目前矿井开采五连煤层(C5)，煤层倾角3°～5°，煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类，不易自燃。许可开采深度+1040m～+900m，生产水平+940m。

煤矿现有3个井筒，分别是+957m主平硐、+1023m副平硐、+1075m回风平硐，“两进一回”中央分列抽出式通风。在+1075m回风平硐安设两台主要通风机，型号为FBCDZ№16/2×55kW。

该矿为双回路供电，分别来自荥河变电站和泗坪变电所。矿井+957m主平硐采用矿用钢丝绳芯阻燃输送带运输，+1023m副平硐采用矿用防爆特殊型蓄电池机车牵引1T固定式矿车辅助运输，采掘工作面均采用刮板运输机加胶带输送机运输。

矿井安装有安全监控系统、调度通信系统、人员定位管理系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统和地面永久瓦斯抽采系统。该矿水文地质条件类型为中等。矿井设置有安全管理机构，配备有“五长、五科、五队”人员及采矿、通风、机电、地测等专业技术人员。

2017年2月21日，荥经县安全监管局批准同意该矿进行隐患整改作业；3月14日，荥经县煤矿复产复工验收工作领导小组办公室批复同意恢复生产作业。10月9日，全县煤矿停产停工至10月25日。11月3日，荥经县安全监管局以荥安监〔2017〕336号文批准同意恢复生产，批准头面：913对拉采煤工作面，915运输巷、915回风巷掘进工作面，最大班作业人员不超过70人。

(二)915回风巷掘进工作面情况

事故地点为+940m水平915回风巷掘进工作面，系矿井五带区915采煤工作面回风巷道，2017年10月初自+940m水平运输巷与副平硐二级暗斜井交岔点以东215m处的+945m回风巷(2015年遇断层后停止该巷道开拓掘进)开口掘进约4～5m后停掘，11月4日后恢复掘进。巷道沿煤层掘进，煤层厚度0.94～1.02m，平均厚度为0.95m，顶板为炭质页岩、粉砂岩，底板为含云母细砂岩。采用YT28型凿岩机打眼放炮掘进，三班作业，早班帮锚支护、维修维护，中、夜班炮掘、装矸、顶板支护，循环进度2m，每日两个循环，日掘进4m。采用WZT-80轮式耙矸机装矸，SGB-420/30刮板送输机转矸至+940m水平运输巷带式输送机内运出地面；材料、设备采用矿车送输，从+1023m副平硐运输到+940m水平运输巷再至掘进工作面。915回风巷计划掘进600m，事故前已掘进30.1m。巷道为矩形断面，宽3.2m、高2.4m，净断面7.68m2，永久支护为锚杆加锚网支护，每排打9根锚杆，顶、帮各三根锚杆，间排距均为0.9m，临时支护为顶部3根锚杆，锚杆长1.6m、直径16mm。据矿井地质预测，915回风巷掘进工作面自开口以里35m左右时将揭露断层。

矿井《915回风巷掘进工作面作业规程》规定：为杜绝空顶作业，临时支护为锚杆支护，打3根顶部锚杆作为临时支护，先沿中线打设第一根，再对称打设另外两根，锚杆间距900mm；打设顶部锚杆后，挂好金属网4.0m×1.2m，并上200mm×200mm锚盘和钢筋梯；临时支护距碛头空顶距离不得大于0.5m；打锚杆眼时，必须从拱顶到两帮、由外向里逐排进行，打一个眼锚固一个眼，严禁一次性将锚眼打完，锚杆眼深度1.5～1.55m。顶帮遇有大块断裂煤矸或煤矸离层时，应首先设置临时支护；在顶板破碎、压力大或地质变化带下作业时，缩小锚杆间、排距为0.6m，缩小循环进尺，掘进打眼深度不超过1m。

矿井《915回风巷掘进工作面过地质构造带安全技术措施》规定：过构造带时，掘进作业缩短作业循环，每循环为1.5m；掘进时必须使用前探梁，保证前探梁吊环坚固，前探梁上木板厚度不小于5cm。

(三)现场勘查有关情况

事故发生在915回风巷掘进工作面碛头1.9m段。掘进碛头顶板冒落长1.9m、宽2.9m，冒落空间呈帽盔状，冒落空间最高处1m，冒落矸石量约4m³。在碛头右侧距碛头0.5m、距右帮0.3m处有一凹凼(长0.8m、宽0.5m)，据参与现场抢救的2人指证，系事故发生时死者被埋压位置，当时死者身体呈蜷缩状态且被矸石全部掩埋(只剩少量背部衣服外露)，脸部向下、头朝向+945m回风巷、脚向碛头，现场无血迹。

事故掘进碛头空顶2m，帮锚距掘进碛头3m；现场测量距事故点最近的4排锚杆排距0.8～0.85m，间距0.85～1.2m；距碛头1.4m、距巷道右帮0.45m处冒落拱肩处有一个深0.9m的锚杆眼(已打够深度，下部约0.6m已垮落)，距碛头1.4m、距巷道右帮1.5m处冒落拱顶部有一个深0.2m的锚杆眼(已打1.2m深，下部约1m已垮落)。

(四)事故前生产安排及作业情况

11月4日，荥经县坎上煤业有限责任公司掘进队队长邓小明安排好915回风巷掘进工作面作业班次，恢复该掘进工作面作业。11月9日、10日矿领导带班时已发现915风巷掘进工作碛头出现顶板破碎、巷道右帮遇构造现象，要求每班注意观察顶板变化情况，但交接班时未予交待。11月10日中午，915回风巷掘进工作面中班方继伟(班长)、李中健、周安雄、廖伍中、王玉军、陈林(瓦检员)等按照工作安排于13时00分入井到915回风巷掘进工作面作业，15时45分开始打眼放炮，16时35分在装矸运矸时掘进工作面刮板运输机发生故障无法运行，向地面调度室报告后于19时左右提前下班出井。掘进碛头由于放炮后煤矸堆积(距顶板约0.8m)未及时清运，没有采取支护措施。矿井当班调度室值班员阙守彬通知该掘进工作面当日早班班长张天兵带人入井维修刮板运输机。19时50分左右，张天兵带领胡兵全、杨伟等4人到掘进工作面维修刮板运输机，21时40分向地面调度报告维修好刮板运输机、可以出矸了。调度员阙守彬通知夜班杨春(死者)、柴有庄(瓦斯检查员)等人到915回风巷掘进工作面出矸、支护，完成中班未完成的工作。

事故发生前，矿井正常生产作业，913采煤工作面截煤作业，915运输巷掘进工作面砌筑风桥，915回风巷掘进工作面支护、出矸作业，当班有42人入井，井下布置的作业头面与荥经县安全监管局批准的作业头面一致。事故发生时井下共有人员7人：915回风巷掘进工作面进行出矸、支护作业的3名掘进工，瓦检员1人；带班矿领导王文伍、电钳工李文华、瓦斯巡检员邓仁康。其余地点作业人员已于11月11日凌晨0时30分左右全部出井。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

11月10日22时45分，杨春(班长)、柴有庄(瓦检员)、掘进工田维元、柴有超等4人按照当班调度员阙守彬的通知入井，于23时30分左右到达915回风巷掘进作业地点。杨春、田维元、柴有超装运完中班放炮下来的煤矸后，即开始打锚杆进行支护。柴有超负责往碛头搬运锚网、锚固剂等支护材料，杨春、田维元负责打锚杆、挂网，瓦检员柴有庄在距碛头约4m处观察监护顶板、两帮安全。杨春站在距掘进碛头约1.1m、靠右帮约0.7m处操作锚杆钻机施工第1个锚杆眼(1.6m深)，田维元站在掘进碛头中间以里位置帮助杨春稳定钻机、并递送钻杆，第一个锚杆眼打好后、未上锚杆紧固，11日凌晨1时10分，二人正在钻距右帮1.45m的第二个锚杆眼，当打眼至1.2m深时，上方顶板突然发生冒落，将正在下面打眼的杨春完全掩埋，站立于碛头中间位置的田维元被砸伤腿部，双腿膝盖以下被埋。

(二)事故报告及抢险救援情况

事故发生时，正往碛头运送材料的柴有超听到“轰”的一声响，意识到现场出事了，立即赶到碛头将受伤的田维元救出并扶至安全地点。瓦检员柴有庄到杨春掩埋处扒拉矸石救人，但矸石太多又大块，无法将杨春救出。柴有超、柴有庄二人立即向当班调度员阙守彬电话汇报事故情况。接到事故报告后，阙守彬立即呼叫带班矿领导王文伍到现场组织救援工作，同时向值班矿领导、总工程师杨文报告。杨文立即向矿长杨松报告，并通知安全副矿长杨芝先、生产副矿长刘玉松、安全科科长任林发、生产技术科科长刘德彬和通风科科长谭朝平等到矿救援，同时安排通风科科长谭朝平通知矿兼职救护队员立即到矿参加救援工作，最终将杨春从掩埋处救出，发现其尚有微弱气息，后立即送杨、田二人出井。11月11日2时23分，矿长杨松通知荥经县人民医院到矿进行抢救。3时35分左右，伤员杨春、田维元被运送出井，随后送往荥经县人民医院抢救。4时8分，杨春经抢救无效死亡。伤者田维元经检查，小腿肌肉挫伤，无生命危险。

当日凌晨1时40分，矿长杨松向荥经县荥河乡安监站、荥经县安全监管局汇报了事故情况。2时41分，荥经县安全监管局向四川煤矿安全监察局川西监察分局汇报了事故情况。接到事故报告后，四川煤矿安全监察局川西监察分局、雅安市安全监管局、荥经县县委政府有关领导和相关部门立即派人连夜赶到事故煤矿，随即开展事故调查处理工作。

(三)事故类别

事故调查组经过现场勘查及对事故有关人员进行调查取证，认定该起事故为一起顶板事故。

三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

(一)人员伤亡情况：经调查核实，事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失83.15万元。

(二)死者基本情况：死者杨春，男，40岁，初中文化，身份证号为51312319770323161x，家住荥经县烈士乡新立村1社，掘进工。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

915回风巷掘进工作面碛头遇到断层顶板破碎，中班放炮后长达9小时未及时支护顶板，夜班班长杨春、掘进工田维元在施工顶板锚杆眼时，未采取临时支护措施、空顶作业，顶板垮落导致事故发生。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位。一是事故隐患治理不到位。针对已发现的掘进碛头遇到地质构造、顶板破碎等隐患，煤矿主要负责人、带班领导、从业人员未予高度重视，未按作业规程要求采取“缩小锚杆间排距、加打锚索、采用前探梁支护和减小循环进度”等安全措施并督促现场落实；二是矿井带班领导未严格交接事故地点顶板管理安全事项，对作业现场先清矸后支护，现场作业人员不按作业规程操作、冒险空顶作业等行为失察，中班放炮后未督促现场及时采取支护措施；三是夜班班长在掘进碛头放炮后长时间空顶的情况下，仍然安排先装矸后集中打完锚杆眼、再上锚杆紧固，且先施工碛头右侧顶板锚杆眼。

2.技术管理不到位。一是《915回风巷掘进工作面作业规程》编制不完善、操作性差，如临时支护采用的点锚支护不准空顶作业，规定碛头空顶不大于0.5m，而设计排距为0.9m，现场无法实施，对掘进过程中可能出现的异常状况，未明确规定需要采取的支护方式等；二是技术人员未对现场执行情况进行跟踪检查，并及时修订完善《915回风巷掘进工作面作业规程》及补充措施。

3.未理顺矿井安全管理体系，矿井安全管理职责无法正常履行。一是矿井井下安全生产管理由没有正式任命的张建代表股东张小红全权负责，矿长、总工程师受其制约，履行职责难以到位；二是对技术人员提出的在+945m回风巷与+940m水平运输巷的联络巷位置退后数十米处开口掘进915风巷以避开断层等合理意见未予采纳，仍然安排在遇断层后停止掘进的开拓巷(+945m水平回风巷)附近开口掘进作业。

4.安全教育培训不到位。一是井下作业地点变化时没有及时对作业人员杨春、柴有超进行新地点作业规程培训学习考试，导致对事故地点安全风险认识不足，对于构造带附近加强支护等规定不清楚；二是煤矿针对性教育培训差，现场从业人员安全意识淡薄，对现场安全风险认识不到位，空顶作业和习惯性违章操作，前后班组人员各自为阵、无安全事项交接。

(三)事故性质

经调查认定，荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”顶板事故是一起责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1.杨春，男，40岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司事故当班掘进班长。自主保安意识差，作为当班班长，违反《915回风巷掘进作业规程》、《915回风巷掘进面过地质构造带安全技术措施》规定，空顶作业，对此次事故应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

2.柴有庄，男，51岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司事故当班瓦检员，与班长杨春共同负责当班安全管理。未认真履行岗位职责，未严格执行《915回风巷掘进作业规程》、《915回风巷掘进面过地质构造带安全技术措施》规定，对现场作业人员空顶作业等行为制止不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，建议由荥经县坎上煤业有限责任公司按照矿井有关规章制度规定进行处理。

3.邓小明，男，53岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司掘进队队长，负责井下掘进生产作业。未认真履行岗位职责，未按照《915回风巷掘进工作面作业规程》、《915掘进面过地质构造带安全技术措施》的规定指导现场施工，对事故当班工作安排无督促检查，安全培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款9000元。

4.任林发，男，51岁，中共党员，荥经县坎上煤业有限责任公司安全科科长。未认真履行岗位职责，未安排安全管理人员现场盯守，隐患治理督促不严，对从业人员安全教育培训不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款6000元。

5.刘德彬，男，42岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司生产技术科科长，《915回风巷掘进工作面作业规程》、《915回风巷掘进工作面过地质构造带的安全技术措施》实际编制人。未认真履行岗位职责，对过地质构造带危险性重视不足，对作业过程中存在的风险隐患未全面辨识，编制的作业规程、过地质构造带安全技术措施不完善、现场针对性差。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款6000元。

6.王文伍，男，54岁，中共党员，荥经县坎上煤业有限责任公司机电副矿长，事故当班带班矿领导，负责当班安全管理工作。未认真履行岗位职责，现场监督管理不到位，对现场存在的风险隐患和问题未认真督促处理，对作业人员违章作业行为失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款7000元。

7.杨芝先，男，53岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司安全副矿长。未认真履行岗位职责，安全监督管理不到位，隐患治理督促不严，未安排安全科加强现场安全监督检查，对作业人员违章作业行为失察，对作业人员教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款7000元。

8.刘玉松，男，48岁，中共党员，荥经县坎上煤业有限责任公司生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行岗位职责，对掘进工作面过地质构造带危险性重视不足，对掘进作业安排不清楚，未向夜班带班矿领导及时交接事故地点顶板管理安全事项，现场未督促落实事故隐患治理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款8000元。

9.杨文，男，32岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司总工程师，负责全矿技术管理工作。未认真履行岗位职责，对掘进工作面过地质构造带危险性重视不足，对《915回风巷掘进工作面作业规程》、《915掘进面过地质构造带的安全技术措施》组织审查不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款8000元。

10.杨松，男，54岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司矿长，全面负责矿井安全生产管理工作。对掘进工作面过地质构造带危险性重视不足，安全生产责任制不落实，对安全技术措施会审制度执行不力，对矿井各级管理人员履职情况督促检查不力，对从业人员安全培训教育不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款15000元，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，由企业予以解聘。

11.张建，男，45岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司实际负责井下管理工作的股东代表。未认真履行安全管理职责，安全生产责任制落实不到位，对矿井安全生产工作督促检查不力，并影响矿长、总工程师正常履行职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款18000元。

12.郑国洪，男，51岁，群众，荥经县坎上煤业有限责任公司总经理，受股东委托于2017年4月开始全面负责企业管理。未认真履行主要负责人管理职责，安全生产责任制落实不到位，对该公司安全管理职责不清问题失察，对企业安全生产工作督促检查不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款18000元。

(三)对事故矿井的处理建议

荥经县坎上煤业有限责任公司，作为预防生产安全事故的责任单位，未理顺矿井安全管理职责，未认真落实矿井安全生产责任制，技术管理和现场安全管理不到位，对职工安全教育培训不够，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第(一)款之规定，建议对荥经县坎上煤业有限责任公司处罚款49万元。

六、防范措施及建议

(一)严格现场安全管理。一是进一步落实矿井各级安全责任制，针对各项作业安排和生产环节落实现场专职安全盯守职责；二是建立健全隐患排查治理制度。牢固树立“隐患即是事故”的安全理念，按照“五落实”要求抓好责任落实，严格隐患治理标准和条件，杜绝敷衍应付、流于形式；三是全面加强现场监督检查，严格执行矿领导带班制度特别是安全事项交接，严格督促检查技术规程措施的现场落实。

(二)加强技术管理工作。组织重新修订完善《915回风巷掘进工作面作业规程》及《过地质构造带的安全技术措施》，并严格落实规程措施技术会审制度，充分辨识安全风险隐患，明确掘进工作面必须采取前探梁等临时支护措施，及时支护到位，杜绝空顶作业。

(三)理顺矿井安全管理体系，明晰矿井安全管理职责。必须按规定配齐配足安全管理人员、专业技术人员，重点明确股东、总经理、矿长及各级安全管理人员职责，坚决纠正矿井股东多头管理、管理职责和层级不清的问题，使矿长、总工程师及以下各级管理人员能够正常履行安全管理职责。

(四)强化安全教育培训工作。认真开展事故警示教育，增强职工自主保安和互助保安意识；强化班组建设，做到“上不清、下不接”，共同协作保安全；组织开好班前会，深入学习规程措施和管理制度，增强职工安全认知水平和安全操作技能，杜绝“三违”行为。

附件：1.关于成立荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”事故调查组的函(川西煤安函〔2017〕32号)

2.荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”事故直接经济损失统计表

3.荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”事故现场勘查报告

4.杨春死亡原因司法鉴定意见书

5.荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”事故调查组成员讨论意见表

荥经县坎上煤业有限责任公司

“11·11”事故调查组