窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司“8•21”运输事故调查报告

　2018年8月21日3时02分，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司一采区运输上山发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失76.5792万元。
       事故发生后，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况，窑街煤电集团有限公司向武威市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。
       2018年8月21日，按照相关法律法规的规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同武威市安全生产监督管理局、监察委员会、人力资源和社会保障局、公安局及总工会依法成立了窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司“8·21”运输事故调查组（以下简称事故调查组）。
       事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。    
       一、事故单位概况
       （一）窑街煤电集团有限公司概况
       窑街煤电集团有限公司前身为窑街矿务局，成立于1958年8月，原为煤炭部所属国有重点煤炭企业之一，1998年交甘肃省管理，2001年9月由甘肃省人民政府、中国信达资产管理股份有限公司、中国华融资产管理公司共同出资重组为股份制企业，2008年7月16日经国家工商总局核准，更名为窑街煤电集团有限公司。现有窑街三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、天祝煤业有限责任公司等4处生产矿井。
       （二）窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司概况
       1.基本情况
       窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司位于武威市天祝县炭山岭镇。始建于1952年，2014年改制为有限责任公司，是窑街煤电集团有限公司四个骨干矿井之一，属国有煤炭企业。
       窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司所采煤田南北长10km，东西宽1.09km。2009年6月30日，经甘肃省发改委批复，同意该矿三号井进行改扩建，将原有一、三采区的两套生产系统改造整合为一套生产系统。
       2017年，天祝煤业有限责任公司三采区与祁连山自然保护区实验区重叠，窑街煤电集团有限公司制订了《天祝煤业有限责任公司扣除式退出祁连山自然保护区实施方案》并经上级部门批准，按照方案要求退出与祁连山自然保护区试验区重叠的三采区，只对处于祁连山保护区之外的一、二采区的煤炭资源进行开采。2017年11月30日该矿核定生产能力为90万吨/年，服务年限14年，矿井现有职工1511人。截止2018年5月底，矿井保有工业储量2492.5万吨，可采储量1804.8万吨。
       矿井采用斜井开拓方式,现生产采区为一、二采区，二采区正在开拓延伸。矿井采用分区对角机械抽出式通风，总进风量4874m³/min，总回风量为5026m³/min；采用两回路供电，分别引自菜籽湾110KV变电所Ⅰ、Ⅱ母线段；矿井相对瓦斯涌出量16.21m³/t，绝对瓦斯涌出量24.248m³/min，为高瓦斯矿井；煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，发火期为3～6个月，煤尘具有爆炸性；水文地质类型为中等；矿井装备有安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”以及制氮防灭火系统、矿用光纤分布式测温及多气体监测火灾预测预报系统。
       2.矿井领导班子成员构成
       2017年12月8日，窑街煤电集团有限公司决定天祝煤业有限责任公司正式以公司制形式运营，调整领导班子成员如下：
党委书记、董事长李滋荣，公司法定代表人，全面负责公司党委和行政工作；总工程师赵忠，负责公司技术管理工作；副经理苏保山，负责公司生产工作；副经理贾登兴，负责公司安全管理工作；副经理徐杜明，负责公司机电运输和环保工作。
       3.矿井“三证一照”情况
       矿井“三证一照”齐全有效。

       4.矿井状态
       事故发生时矿井处于正常生产状态。事故当班带班下井矿领导为生产副总工程师李树华，发生事故时位于一采区1104进风掘进工作面。
       二、一采区运输上山巷道及设备情况
       （一）一采区运输上山基本情况
       一采区运输上山设计斜长828m，坡度为14°，巷宽4.8m，净断面16.72m²。巷道为半圆拱矩形锚喷支护。该运输上山为机轨合一巷道，巷道自上而下（以下均以自上而下为参考方向）从左向右依次为水沟（宽为0.33m）、轨道、人行台阶（宽为0.51m）、胶带输送机。
巷道左侧布置有2596、2512和2457等3个甩车场，下部车场为2400车场，自下部车场起坡点向上37m处为2400人车等候室。
巷道左帮距2457车场向下43m、83m、123m、163m处共有4处躲避硐室；由于人行台阶设在轨道与胶带输送机之间，躲避硐室无法躲避人员。
       （二）巷道内主要设备（设施）情况
       一采区运输上山安装的设备（设施）有：
       1.提升绞车：型号JKB-2.5×2A，功率280kW，直径2.5m，提升能力24.5吨，最大速度3.2m/s，平均速度2.5m/s，钢丝绳型号6V×19+FC，绳经φ26mm；主要承担一采区运输上山各水平提升运输工作。
       2.胶带运输机：型号DTL100/30/160X，带速2.0m/s，输送倾角-14°（下运），胶带宽度1m，输送长度605.5m。距下部车场起坡点108.8m处安设有胶带输送机机尾，机尾处有1处硐室(宽×深：5.9m×1.45m)，该胶带运输机主要担任一采区煤炭运输任务。
       3.给煤机及给煤机平台。距下部车场起坡点向上162.3m处胶带输送机上方安装1台给煤机，型号为GLD-DC800/5.5/S，给煤机平台(长×宽：5.9m×1.45m)距地面高1.85m，平台上安装有控制开关等设备。
 

       该矿给煤机平台由机电动力环保部设计，于2017年4月15日下发施工通知单到运输队，运输队负责安装施工。爬梯（宽0.3m）垂直人行台阶搭设至给煤机平台（横挡在人行台阶上），行人经过时必须绕行到轨道侧才能通过。
       4.局部通风机：距给煤机爬梯向下15m处安有2台局部通风机（1台备用），型号为FBD№6.3（2×30kW），距给煤机爬梯向上26m处安有2台局部通风机（1台备用），型号为FBD№7.1（2×45kW）；4台局部通风机均安装在胶带运输机上方。事故发生时，有2台局部通风机正常运行。
       5.轨道：巷道左侧敷设30㎏/m轨道，长度820m，轨距0.6m，轨道铺设符合规定要求。
       6.矿用斜井提升信号装置：该装置由矿用隔爆兼本安型可编程控制器、本安型控制显示台、矿用本安型提升机房控制显示台、本安型语音信号箱等组成，该信号装置用于各水平之间与提升机房提升运输时的信号联系。2596、2512、2457水平车场与一采区运输上山交叉处和下部车场各设有信号硐室，硐室内各安设1台本安型控制显示台；各车场交叉处和下部车场巷道顶部均安设1台XXH1-15型矿用本安型语言信号箱，用于信号发出时，同步LED显示并语音报警“正在行车、严禁行人”；提升信号装置运行正常。
       7.其它设施设备: 巷道左帮顶部敷设供水、压风、注氮管路3趟和信号、照明、监测电缆21根，巷道右帮敷设动力电缆12根，巷道内共设置4道ZDC30-2.2型跑车防护装置，运行正常。
       （三）现场勘查情况
       一采区运输上山自上而下距2457给煤机爬梯16.4m处轨道内轨枕上有摩擦痕迹，24.5m至34.3m轨道内散落有矿灯头、防尘口罩、安全帽带、自救器碎片等物品，37.1m处轨道内有血迹和脑浆， 50.1m处胶带运输机机尾护栏损坏，68.5m处有由钢丝绳牵引的5辆矿车（前2辆车掉道、第3辆车侧翻、后2辆车未掉道），均装满砂子，第3辆矿车车轮有血迹。
       给煤机爬梯与轨道之间道基不平整（凹坑、道碴较少、枕木露出较多），行人不畅。
       现场实测温度14℃、风速2.5m/s、CH₄浓度0%、C0₂浓度0%、CO浓度为0%、氧气浓度21%,无其它有毒有害气体异常情况，巷道支护完好，巷道内无淋水、冲刷、积水、燃烧、爆炸等情况。
       现场实测噪音情况：给煤机爬梯处92dB,30kW风机处92.5dB，45kW风机处92dB,2457车场入口处79dB。
       （四）事故发生地点
       通过现场勘察、调查取证认定事故地点位于：一采区运输上山2400车场起坡点向上162.3m处。
       （五）相关安全技术措施规定
       1.天祝煤业有限责任公司编制的《信号挂钩工岗位职责与工作标准》中规定：
上岗人员必须严格遵守劳动纪律，上班时精神集中，不做与本岗位无关的事，不与他人闲聊和打闹。
       2.2400人车等候室公示排版显示：
       一采区运输上山人车运行时间为早班05:00-07:30、08:30-09:30；中班13:30-15:30；夜班21:30-23:30。
       3.天祝煤业有限责任公司编制的《一采区运输上山提升运输的安全技术措施》中规定：
       （1）人车运行时间以外为提升物料时间。（2）运输上山各水平车场由运输队安排信号工（兼职警戒员）负责车辆检查及车辆运行期间的安全警戒工作。（3）斜巷提升严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定。（4）提升前，一采区运输上山各水平车场信号挂钩工要设置好本车场的安全警戒工作，严禁人员进入斜巷行走或者作业。（5）车辆提升或下放前，所有车场信号工要及时跟其它水平车场信号工联系，要求其做好本车场的安全警戒工作。车场信号工要检查巷道内有无行人或人员工作，若有人工作，必须待人员撤离到安全地点后方可继续提升。（6）发出行车信号后，各水平车场内的所有人员必须进入到安全硐室内，车场信号工负责警戒工作，严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定。
       三、事故发生经过、应急处置及善后情况
       （一）事故发生经过
       2018年8月20日20时，综掘队队长马英主持召开了班前会，参加班前会的有值班队长丁兆强、副队长石军等共计22人，其中四班9人由赵文岗带领负责1104回风顺槽清理起底工作，其余人员负责1104进风顺槽绞车房整改工作，班前会上马英安排了当班工作任务和安全工作重点。
       21时30分，副队长（跟班队长）石军、验收员张海成与四班9人到达工作地点，班长赵文岗安排了当班工作任务。21日2时50分，工作任务完成并经验收员验收后，所有人员陆续离开工作地点。凌晨3时，赵文岗和赵健两人下班路过2457车场，看到信号挂钩工邰生清坐在信号硐室的椅子上，两人直接进入一采区运输上山往2400车场方向行走。此时，一采区运输上山正在从2512车场下放5辆装满砂子的串车，信号已发出，2457车场语言信号箱LED显示“正在行车、严禁行人”。3时02分，当他们行走通过给煤机爬梯时，赵健听到赵文岗说“快走，车来了”后，发现赵文岗不见了，他立即寻找，发现赵文岗斜躺在巷道内。
       （二）应急处置情况
       事故发生后，赵健背起赵文岗跑向2400车场，一采区运输上山皮带机机尾皮带工徐成立听到赵健哭喊后，向运输队值班副队长严兴元汇报了情况，严兴元立即给调度室韩杰林汇报一采区运输上山有人受伤。3时08分，调度员韩杰林通知窑街煤电集团有限责任公司矿山救护中心天祝中队出动救人，并继续联系了解井下受伤人员情况，通过带班矿领导了解到详细情况后汇报董事长李滋荣，李滋荣安排及时启动应急救援预案并报告集团公司。救护队接到通知后立即出动，于3时39分到达2400运输大巷，遇到带班矿领导李树华等现场抢救人员。4时35分，赵文岗被送至窑街煤电集团有限责任公司总医院天矿分院进行抢救，4时45分，经抢救无效被医院确认死亡。
       （三）伤亡人员情况
       结合法医学尸体鉴定书（（武）公（司）鉴（病理）字〔2018〕47号）和窑街煤电集团有限公司总医院天矿分院居民死亡医学证明（推断）书认定：
       赵文岗系生前遭受巨大钝性外力作用（如：碰撞、碾压等）致颅脑崩解、重度胸腹部损伤死亡。
                                                死者基本情况

       （四）对本次事故应急处置的评估
       对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
       （五）善后处理情况
       事故发生后，窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司认真开展了善后处理工作，按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议，善后工作得到妥善处理。
       四、事故原因、类别及性质
       （一）直接原因
       赵文岗违章进入正在行车的一采区运输上山，在绕行通过给煤机平台爬梯时，被从2512车场下放的矿车碰撞、碾压、拖带受伤。
       （二）间接原因
       1.现场安全生产责任制不落实，违章作业。2512水平车场信号挂钩工在车辆下放前未按规定与2457车场取得联系，直接下放车辆；2457水平车场信号挂钩工未履行行车时阻止人员进入一采区运输上山的岗位责任，未向区队汇报现场无警戒绳的情况；赵文岗与赵健未经车场信号挂钩工同意、无视“正在行车、严禁行人”警示信号，违章进入正在行车的一采区运输上山，违反“行车不行人”的规定。
       2.矿井安全管理工作存在漏洞。未按规定为2457车场配备警戒绳；给煤机平台爬梯架设在人行道台阶之上，导致行人不畅；一采区运输上山为机轨合一巷道，人行道设计在轨道和胶带输送机之间，宽度不符合要求；躲避硐室位置不当，紧急情况下无法实现人员躲避功能；现场噪音大，且一采区运输上山2400至2457段无声光报警装置。
       3.矿井隐患排查治理不到位。企业隐患排查过程中，未排查出“人行道铺设不符合规定，给煤机爬梯、躲避硐室位置设置不当，2457车场以下未安设声光报警装置”等安全隐患；对现场噪音超标的安全隐患未及时治理；对现场作业人员违章作业现象未及时发现；对2457车场未配备警戒绳未及时排查和督促整改。
       4.职工安全培训教育不到位，安全意识淡薄。现场作业人员安全素质差，不能有效预判风险，不严格执行运输管理制度，班组安全建设质量不高，班长带头违章。职工自保互保能力不足，不能相互监督和落实安全职责。
       （三）事故类别
       通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料，并结合法医学尸体鉴定意见书结论，综合分析认定：该起事故为运输事故。
       （四）事故性质
       通过调查取证、查阅相关资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
       五、对事故有关责任人员的处理建议
       （一）建议免于追究责任人员
       赵文岗，当班班长，当班安全第一责任人。未经信号挂钩工同意，无视“正在行车、严禁行人”警示信号，违章进入正在行车的一采区运输上山，违反“行车不行人”的规定，对事故负直接责任。鉴于其在事故中遇难，建议免予追究其责任。
       （二）建议给予政务处分和行政处罚的人员
       1.赵健，通灭队工人，借调综掘队。未经信号挂钩工同意，无视“正在行车、严禁行人”警示信号，违章进入正在行车的一采区运输上山，违反“行车不行人”的规定，自保互保意识差，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予赵健留用察看处分。
       2.邰生清，2457车场信号挂钩工，负责2457车场信号发送、车辆摘挂钩和安全警戒等工作。未履行行车时阻止人员进入一采区运输上山的岗位责任，未向区队汇报现场无警戒绳的情况，对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予邰生清留用察看处分。
       3.汪新军，2512车场信号挂钩工，负责2512车场信号发送、车辆摘挂钩和安全警戒等工作。未严格按照《一采区运输上山提升运输安全技术措施》作业，在车辆下放前未按规定与2457车场取得联系，直接下放车辆，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予汪新军降级处分。
       4.郑珠元，运输队当班班长，负责当班轨道运输作业和安全管理。当班轨道运输安全管理工作不到位，未按规定为2457车场配备警戒绳，未及时发现2457车场和2512车场岗位工不严格履行岗位责任制的违章行为，对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予郑珠元5000元的罚款。
       5.马英，综掘队队长、安全生产第一责任人。对本队职工安全教育工作不到位、本队班组安全建设质量不高，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予马英警告处分，并处以6000元的罚款。
       6.孙林，运输队队长、安全生产第一责任人。对本队职工安全教育工作不到位、一采区运输上山安全隐患排查治理工作不力、给煤机平台爬梯安装不合理，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予孙林撤职处分。
       7.王忠民，机电动力环保部副部长，负责机电运输技术管理工作。一采区运输上山安全隐患排查治理工作不力，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予王忠民记过处分，并处以4000元的罚款。
       8.杨毅，安全管理部副部长，分管井下机电运输安全检查。现场安全隐患排查治理不力，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予杨毅记过处分，并处以4000元的罚款。
       9.伊玉祥，机电运输副总工程师兼机电动力环保部部长，负责本部全面工作。给煤机平台爬梯设计不合理，现场安全隐患排查治理不力，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予伊玉祥记过处分，并处以8000元的罚款。
       10.周营，安全副总工程师兼安全管理部部长，负责本部全面工作。一采区运输上山隐患排查治理工作不力，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予周营记过处分，并处以6000元的罚款。
       11.李树华，生产副总工程师兼生产部部长，负责本部全面工作，当班带班矿领导。职工教育管理不力，未及时发现和制止当班违章行为，对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予李树华警告处分，并处以5000元的罚款。
       12.徐杜民，机电副经理，负责公司机电运输和环保工作，主管公司机电运输、设备与配件管理等工作。督促落实安全生产责任制不力，组织开展运输环节风险辨识工作不到位，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予徐杜民记过处分，并处以8000元的罚款。
       13.贾登兴，安全副经理，负责公司安全管理工作，主管公司职工教育培训、应急救援管理、职业卫生与健康等工作。督促落实安全生产责任制不力，组织隐患排查治理和职业卫生管理不到位，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予贾登兴记过处分，并处以8000元的罚款。
       14.苏保山，生产副经理，负责公司生产工作，主管生产管理、安全生产标准化等工作。督促落实安全生产责任制不力，对事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予苏保山警告处分，并处以6000元的罚款。
       15.李滋荣，党委书记、董事长，全面负责公司党委和行政工作，公司安全生产第一责任人。督促职工教育管理工作不到位，督促相关部门排查治理事故隐患不力，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议对李滋荣处以上年度收入的30%计1.57万元的罚款。
       六、对事故单位的行政处罚建议
       窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司一采区运输上山发生一起运输事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议对窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司处以45万元的行政处罚。
       七、防范措施
       1.切实推动责任落实。天祝煤业有限责任公司要建立健全煤矿安全生产责任制，完善相关职责和各项规章制度，尤其要突出以完善提升运输岗位安全生产责任制为重点，建立健全“明责、知责、履责、问责”的安全生产责任体系，做到各司其职，各负其责，必须严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定，严禁在物料运输时间人员进入一采区轨道上山。强化各水平警戒责任落实，信号挂钩工和绞车工必须严格按照制度规定进行提升运输前的信号及电话沟通联系工作。要进一步强化贯彻执行和监督考核，督促严格履职，保障各部门各岗位安全生产责任制落到实处。
       2.加强技术管理工作。天祝煤业有限责任公司要立即根据国家相关法律法规的要求，对编制的各项设施设计、规章制度、操作规程、安全技术措施等开展一次全面排查，发现问题及时补充、修改完善。对一采区运输上山承担车辆运输和行人功能进行重新论证，行人台阶、躲避硐室设置必须符合规定，声光报警信号要实现运输巷道全覆盖，实现提升运输的本质安全管理。
       3.加强隐患排查治理工作。天祝煤业有限责任公司要高度重视隐患排查和治理，特别是对提升运输系统要经常性开展全系统、各部门、每个环节、每个岗位的自查自改工作，及时发现并排查各类安全隐患，消除事故风险。要加强区队、部室对各工作岗位地点的全面隐患排查治理工作，及时发现、纠正职工违章行为。要增强各级安全管理人员的责任心，认真落实安全隐患排查及治理制度，坚决杜绝不排查或只排查不治理现象。
       4.全面加强对职工的安全培训教育。天祝煤业有限责任公司要进一步提高职工安全培训教育的针对性，切实提高职工安全意识和危险辨识能力，自觉遵守岗位责任制和规程措施，杜绝职工习惯性违章。要认真反思事故，深入开展事故案例警示教育，提高全员的法律意识，防止类似事故发生，做到警钟长鸣。
       5.窑街煤电集团公司要举一反三，尽快组织对各矿井提升运输系统进行一次隐患大排查，特别是针对机轨合一运输巷道的运输管理方面，要严格落实机电运输管理制度，规范员工操作，坚决杜绝违章指挥、违章作业，落实安全生产责任制，从根本上消除事故隐患。
 
 
                                                                                                                              窑街煤电集团有限公司天祝煤业
                                                                                                                           有限责任公司“8·21”运输事故调查组