山西平定古州伟峰煤业有限公司 “3·27” 一般机电事故调查报告
山西平定古州伟峰煤业有限公司
“3·27” 一般机电事故调查报告
2018年3月27日19时30分，山西平定古州伟峰煤业有限公司副斜井井底车场与中央水泵房北通道交叉处发生一起机电事故，死亡1人，直接经济损失壹佰捌拾万元(1，800，000元)。
依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，3月28日，山西煤矿安全监察局阳泉监察分局组织平定县公安局、总工会、煤炭工业局等有关单位成立了事故联合调查组，同时邀请平定县纪委监委参加事故调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)主体企业基本情况
山西平定古州煤业有限公司是2009年9月经省资源整合工作领导组确定的煤炭主体企业，国有地方煤炭企业。公司总部位于阳泉市平定县城府新街，距太旧高速公路平定入口处一公里。公司原有12个子公司，其中：3个地面非煤企业，平定古州中天新能源有限公司、平定古州矿山设备有限公司、山西亿隆古州能源股份有限公司；矿井9个,总规模(生产能力)630万吨/年，其中山西平定古州陈家庄煤业有限公司(生产能力60万吨/年)于2017年底按照去产能相关政策实施了关闭。公司现有生产矿井5个,山西平定古州东升阳胜煤业有限公司(生产能力90万吨/年)、山西平定古州冠裕煤业有限公司(生产能力60万吨/年)、山西平定古州富鑫煤业有限公司(生产能力60万吨/年)、山西平定古州卫东煤业有限公司(生产能力90万吨/年)、山西平定古州伟峰煤业有限公司(生产能力60万吨/年)；建设矿井3个，山西平定古州丰泰煤业有限公司(生产能力90万吨/年)、山西平定古州同意煤业有限公司(生产能力60万吨/年)、山西平定古州中盛煤业有限公司(生产能力60万吨/年)；
安全生产许可证证号为：(晋)MK安许证字[2016]DQ011Y1B1，有效期从2016年4月13日至2019年4月12日。营业执照社会信用代码为：911403216942657900，有效期从2009年9月10日至2019年9月9日。
该公司依照《公司法》成立了董事会、监事会、经理层等完善的经营管理体系和法人治理结构。公司管理机构设置有：党委会、董事会、经理层、监事会；中层管理机构设置：二室(办公室、党委办公室)、四部(安全监察部、技术部、财务监审部、企业管理部)、一中心(生产调度中心)。
(二)煤矿基本情况
1.矿井基本情况
山西平定古州伟峰煤业有限公司位于阳泉市平定县锁簧镇东锁簧村，隶属于山西平定古州煤业有限公司，生产矿井，现开采15号煤，核定生产能力60万吨/年。该矿由山西平定古州煤业有限公司控股，山西平定古州煤业有限公司和新疆大金地能源投资有限公司的控股比例为51:49，企业性质为有限责任公司，国有地方煤矿。该公司成立于2009年，经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室晋煤重组办发〔2009〕72号批准，由原山西阳泉五指山煤业有限公司和原山西伟峰煤矿有限公司整合而成。矿井安全管理机构健全，矿井采掘队组为本矿自有，销售由主体企业管理。
2.矿井开采自然条件
井田内可采煤层共3层，分别为山西组的6号、太原组的10、15号煤层。现开采的15号煤层位于太原组下部，煤层厚度5.04-6.57m，平均5.81m，为稳定全区可采煤层。含0-3层岩性为泥岩或灰质泥岩，厚度为0-0.56m的夹矸，结构简单。15号煤层直接顶为泥岩，局部为砂质泥岩和细砂岩，平均厚度为3.98m；老顶为(K2)石灰岩，平均厚度为8m；直接底为泥岩、沙质泥岩，平均厚度为4m。煤层走向为西北至东南，倾向为东北，倾角为0-18°，平均9°。该矿井田面积为4.6729 km2，保有储量1852.4万吨。该矿为高瓦斯矿井，现开采15号煤，15号煤煤尘无爆炸危险性，15号煤煤层自燃倾向性等级为Ⅲ级，水文地质类型为中等。
3.矿井各生产系统情况
(1)开拓开采系统：该矿采用斜井开拓，有主斜井、副斜井和回风斜井3个井筒。矿井现布置回采工作面一个，掘进工作面两个。回采工作面采煤方法为综采放顶煤，全部垮落法管理顶板；掘进工作面掘进方式为综掘，采用锚网索支护。
(2)通风系统：矿井通风方式为中央并列抽出式。主斜井、副斜井2个进风井，1个回风井。回风斜井选用FBCDZ-№21对旋抽出式通风机2台，一用一备，功率为2×132KW。
(3)供电系统：工业场地建有10KV变电站，一回路引自距离7.2km的蚕石变电站，另一回路引自距离4.8km的陈家庄变电站。 10KV变电站内设2台S11-M-1000/10变压器，变比10/0.4KV;容量1000KVA 动力变压器。以10KV电压供井下用电。
(4)提升运输系统：主运输系统：主斜井采用DTL80/20/132型带式输送机运输，井下主运输为带式输送机，采煤工作面采用刮板输送机运输，顺槽和采区采用带式输送机运输。副斜井采用单钩串车提升，安装一部JK-2.5×2型单滚筒提升机，担负矿井矸石、材料、设备等所有辅助提升任务。副斜井安装一部RJKY37-27/1000型架空乘人装置运送人员。
(5)主排水系统：在副斜井井底车场附近设有主、副水仓和主排水泵房，主、副水仓有效容积2050m3(主水仓1200m3，副水仓850m3)，能够容纳矿井8小时的正常涌水量。主排水泵房安装3台MDF155-30×6型离心水泵，功率132KW，流量155m3/h,扬程180m，正常涌水量时1台运行，1台备用，1台检修，最大涌水量时2台运行，1台备用。
(6)安全避险“六大系统”：井下共布置有1个永久避难硐
室，布置在15号煤层轨道大巷与15101回风顺槽联络巷附近，可以容纳80人。矿井配有KJ70N型监测监控系统、KJ128A人员定位系统。通讯联络系统有KTJ113调度通讯系统、KTT103型井下数字广播系统、KT190R型矿用无线通信系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾路线配设有管路，安设了三通和阀门，工作面配有ZYJ(A)矿井压风自救装置和ZYJ-(A)型供水施救装置。安全避险“六大系统”运行正常。
理为首的安全管理领导组，下设“四科两室”，分别为通风科、技术科、安全科、机运科、调度室、防治水办公室。
该矿总经理王金明，安全副总经理王建平，生产副总经理王
旭，机电副总经理张军，总工程师王军平，通风助理李军平。该矿安全管理制度完善健全，以《关于我公司安全生产管理制度实施的通知》(平古伟煤[2018]12号)文件下发至各部门、科室、队组。
(三)矿井证照
山西平定古州伟峰煤业有限公司为正常生产矿井。其采矿许可证证号为C1400002009111220045306，有效期至2024年12月21日；安全生产许可证证号为：(晋)MK安许证字[2016]D146B1,有效期至2019年2月3日；营业执照统一社会信用代码91140000810700471T，有效期至2024年12月21日。
(四)事故相关情况
事故设备为原中央配电室6号移动变压器，型号为KBSGZY-630，该设备于2018年3月10日进行了防爆性能检查，符合使用标准要求。
移动变压器出厂时未配有移动对轮，这次移动变压器运输方案为将6号移变从中央配电室人工搬运至副斜井井底车场后装至平板车运输至6#煤移动变电硐室。
中央配电室北部与中央水泵房相连，西部为副斜井井底车场，东部为中央主副水仓；配电室分为主体段及2个通道，主体段长60m，每个通道长15m，发生事故处位于北部通道与副斜井井底车场交叉处。中央配电室及通道采用砌碹支护。
二、事故发生前安全管理及政府监管情况
(一)事故单位、主体企业安全管理情况
伟峰煤业每月5号、15号、25号为安全检查日，其中每月25日为全矿井安全大检查，由总经理组织，各副总经理、各科室正副科长及各队队长参加；每月5号、15号安全检查由分管副总经理组织，各科室正副科长及各队队长参加，检查中发现的问题由安全科负责落实处理。
2018年春节过后，古州公司对伟峰煤业公司进行了2次检查，分别为：1、2018年3月9日对该矿实施节后复产前整顿维护工程进展情况检查，检查中发现了6条隐患，已全部整改。2、2018年3月17日对该矿组织复产初验检查，检查中发现21条问题，已全部整改。 2018年3月26日古州公司根据市煤炭工业局现场安全例会精神，对伟峰煤业公司下达了紧急通知，要求该矿从3月27日零时起，矿井施工作业的6号煤层，只准进行6号煤层运输巷(南)工作面作业，其他施工作业的掘进工作面立即停止作业。
(二)地方人民政府及安全监管部门履职情况
平定县矿井行业管理由县煤炭工业局负责。2018年1月至3月，平定县煤炭工业局对该矿开展了安全生产大检查等各类专项检查15次，排查隐患问题44条，已全部整改。
3月20日按照平煤字[2018]25号文复产验收工作要求，该局组织安全、行管、信息中心、纠察队、经济运行、五人小组等涉煤科室及部门对伟峰煤业进行了复产验收。3月23日，经县政府批准下达复产通知书。
2018年1月1日起，伟峰煤业有限公司由平定县煤炭工业局所属“五人小组”第一组包保负责，主要负责采掘机运通等方面的安全检查工作，成员有朱志容、葛兵义、朱玉明、穆润吉、李德雍。平定县煤炭工业局派驻在伟峰的驻矿安监员有四名，分别是郭珍良、刘建平、焦盛永、贾晓斌，由郭珍良负责。驻矿安监员重点盯守煤矿是否在批准的采掘作业计划范围内作业，杜绝计划外其它作业及隐蔽工程非法生产。
三、事故发生经过及应急处置评估情况
(一)事故发生经过
2018年3月27日14:15，机电矿长张军主持召开班前会，参加人员有当班的瓦斯员、安全员、当班队长等。班前会上张军强调了安全注意事项，同时要求掘进队安排6名工人将中央配电室6号移动变压器运输至6#煤移变硐室。14:30掘进队队长朱孝保组织召开班前会，参加会议的有31人。会上朱孝保安排班长郝立兵带领周纪明、龚永华、付海明、王传兵、张才听跟随张军运输移动变压器，同时交代了需要携带的材料和安全注意事项。 14:32张军乘坐架空乘人装置下井，14:46其他人员陆续乘坐架空乘人装置下井。15:00张军和掘进队郝立兵、龚永华等6人到达中央配电室，6号移动变压器高压侧的电源线上一个班已经拆除，现场有两个电工正在拆除低压侧的负荷线。拆完后，张军具体安排移动变压器的运行路线、具体工作方法和安全注意事项，开始作业。作业人员先将变压器低压侧撬起，依次放入四根地滚(钻杆)循环人工前移，一直将变压器推移到了水泵房门口。张军安排一个人在轨道上挂着5T的倒链，向斜上拉移变的高压侧，高压侧上到井底车场的轨道上以后，又用另一5T倒链拉低压侧，将移动变压器移入轨道后摆正，剩余的5个人，一个人在下面看地滚(钻杆)，还有4人在移变的两侧，用撬棍支撑着移变防止倾倒，慢慢的将移变上到了轨道上。在调向过程中，四根地滚(钻杆)脱落了两根。此时移变基本摆正，剩余两根钻杆各有一端从轨道上脱落，斜搭在轨道上。张军安排将倒链拆除，然后和郝立兵、周纪明、付海明、王传兵、张才听研究下一步如何作业。此时两根钻杆对移动变压器形成主要受力支点，龚永华从中央水泵房北通道口沿轨道大巷东帮往井底车场方向走时，移动变压器突然失衡，重心偏移侧翻，砸伤龚永华。移动变压器将龚永华挤在轨道巷东帮墙角，龚永华身下是一堆散乱的钢丝绳。
(二)事故应急处置情况
1.应急预案启动情况
事故发生后，现场的张军等人利用连接的探水钻杆、撬棍垫上道木撬动变压器将龚永华抱出。龚永华神智清醒，只说左腿疼。然后安排把钩工翟建平向调度汇报，调度记录时间为19时34分。现场人员把龚永华放到了矿车上，当班班长郝立兵安排王传兵与龚永华一同升井，然后向掘进队队部电话汇报。调度员冯玉旭向值班领导机运副总马华敏做了汇报。马华敏向董事会成员胡丕享汇报，然后安排采购员张俊峰开车将龚永华送至阳泉煤业(集团)有限责任公司总医院救治。3月27日21时左右就诊于阳泉煤业(集团)有限责任公司总医院急诊科，22时左右转入普通病房，23时转入重症监护室。3月28日凌晨1：41，龚永华经抢救无效宣布死亡。张俊峰联系殡仪馆将死者拉走，张俊峰手机没电了，直至5:50返回到矿上，向总经理王金明进行了汇报。
2.事故报告情况
山西平定古州伟峰煤业有限公司总经理王金明于3月28日6:45向山西平定古州煤业有限公司调度室电话报告事故情况，6:55向平定县煤炭工业局调度指挥中心电话报告事故情况，耿瑞庭接的电话，向周宏军局长汇报了事故，周宏军局长安排调度指挥中心按程序上报。7:15平定县煤炭工业局调度指挥中心耿瑞庭向山西煤矿安全监察局阳泉监察分局调度室电话报告事故情况。7:20分别向县委、县政府办公室报告了事故情况。本起事故属于迟报。
四、事故现场勘察及技术分析
(一)事故现场勘察
1、KBSGZY-630/10(1140V)移动变压器侧翻在井底车场与
中央水泵房北通道交叉处，移变长4m、高0.89m、宽1.1mm、重5.3T、底座宽0.48m。现场有8根Φ0.045m钻杆，其中6根钻杆两两相接，接为3根，放在井底车场大巷中；另外两根斜搭在轨道上，每根钻杆一端分别向上翘起，另一端向道心脱轨落在道心。
2、移动变压器一端斜堵在中央水泵房北通道门口，一端斜
搭在轨道上，移动变压器与轨道大巷东帮相接处压着一盘杂散钢丝绳，移动变压器距中央水泵房通道口东墙最小距离0.28m,最大距离0.67m。
3、现场地面放着一把铁锤。在距移动变压器3.8m处轨道上
停放一辆平板车。上方巷道顶板上打了准备吊装的锚索。
4、轨道面高度为0.065m,轨道内宽0.6m,外侧宽0.7m。轨
道中心距井底车场巷道墙体距离为1.52m。从中央配电室6号移变位置至事故发生地点，有移动变压器的移动痕迹，底板为陶砖铺地或水泥抹地。
(二)事故技术分析
1、现场勘查发现一侧翻移动变压器，移动变压器外侧最突出部分与中央水泵房北通道门口间距最小为0.28m,具备伤人条件；经现场作业人员指认该处为事故发生点。
2、移动变压器的底座宽0.48m,而整体宽度为1.1m,处于头重脚轻状，重心易偏移。
3、现场发现两根Φ0.045m的钻杆斜搭在轨道上，当移动变压器平放于轨道上的钻杆时，两根钻杆成为移动变压器重力主要支点，移除任何一支点，变压器的重心就会偏移。
4、现场发现一盘杂乱的钢丝绳，人员通道不畅。现场的钢丝绳对现场作业环境影响较大，当现场作业人员通过移变时，钢丝绳可能对现场作业人员行走造成缠绊；现场照明不足，作业人员从移变旁通过时，也可能踩到翘起的钻杆上，引起钻杆转动导致移变重心偏移侧翻。
综上所述，现场人员将移动变压器调向移入轨道后，两根钻杆各有一端从轨道上脱落，斜搭在轨道上，两根钻杆对移动变压器形成主要受力支点，移动变压器失去平衡，重心偏移侧翻，砸伤现场作业人员是造成这起事故的直接原因。
现场作业时未采取防倾倒措施是造成这起事故的主要技术原因。现场钢丝绳、钻杆等器具未及时清理，造成通行不畅是导致这起事故的重要技术原因。
(三)事故类型
经事故调查组分析认定，本起事故为一般机电事故。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成1人死亡，造成直接经济损失180万元。
六、事故原因和性质
(一)事故原因
1、直接原因
现场人员将移动变压器调向移入轨道后，两根钻杆各有一端从轨道上脱落，斜搭在轨道上，两根钻杆对移动变压器形成主要受力支点，现场作业人员经过移变时触碰到钻杆，移动变压器失衡，重心偏移侧翻，砸伤现场作业人员是造成这起事故的直接原因。
2、间接原因
(1)现场管理混乱，跟班矿长、当班班长对现场存在的安全隐患认识不足，指挥不力，劳动组织不合理，分工不明，未及时采取有效的防倾倒措施是造成事故的主要原因。
(2)安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，自保互保意识差，未能充分认识到移动变压器头重脚轻极易发生侧翻的风险，是造成事故的主要原因。
(3)安全技术措施针对性不强。制定移动变压器的安全技术措施时，未能充分认识移动变压器头重脚轻的风险，未明确防止移变倾倒的相关内容，是造成事故的重要原因。
(4)古州公司对伟峰煤业安全管理监督检查不力，风险管控措施未落到实处，也是造成这起事故的重要原因。
(二)事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
七、处理建议
针对这起事故，事故调查组建议党纪处分3人，政纪处分10人，行政处罚2人，事故单位罚款人民币50万元整。
八、防范和整改措施及建议
(一)伟峰煤业要强化规程措施的执行。认真编制符合实际、切实可行的作业规程和有关措施，重视贯彻学习，强化规程执行力度，杜绝不按规程及措施进行作业的行为。制定大型设备运输安全技术措施时，要全面评估运输过程中存在的安全风险，防止零打碎敲事故的发生。
(二)伟峰煤业要强化现场班组管理。将“关口前移、重心下移”，以现场为重点，制定班组现场管理措施，完善管理制度，推进精细化管理，提高班组长素质，强化班组建设，有效促进矿井生产。
(三)伟峰煤业要强化安全风险管理教育。强化员工安全风险教育，激励和引导员工树立安全风险意识、熟悉岗位安全风险并严格按管理标准进行操作，提高煤矿从业人员技术素质和业务能力，增强安全防范意识，增强自保互保能力。
(四)伟峰煤业要强化机电设备管理。高度重视机电运输管理工作，加强对机电设备隐患排查、整改和落实，强化重点岗位关键环节的管理，确保安全生产。
(五)伟峰煤业要加强对安全生产法律、法规的学习，规范煤矿事故信息上报工作，发生事故后要严格按规定及时、如实上报，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。
(六)山西平定古州煤业有限公司要认真汲取事故教训，开展警示教育活动，举一反三，查找安全生产过程中的薄弱环节，查缺补漏，切实落实安全生产主体责任；切实加强对矿井机电设备运输环节监督检查，督促所属煤矿加强职工安全培训工作，杜绝“三违”现象；加强对所属煤矿的管理和检查，确保矿井安全生产。
(七)平定县人民政府及其煤炭行业管理部门要督促全县煤矿认真做好安全隐患排查工作，加强对矿井机电设备运输环节的监督检查；加强对驻矿安监员的培训和管理工作；督促煤矿加强职工安全培训工作，提高职工安全防范意识，确保煤矿安全生产。
