淮南矿业（集团）有限责任公司谢家集第一煤矿“4.25”运输事故调查报告
2015年4月25日1时52分，淮南矿业(集团)有限责任公司谢家集第一煤矿(以下简称谢一煤矿)-660m水平五六线石门车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失73.1723万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，4月27日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织淮南市公安局、淮南市总工会等单位组成谢一煤矿“4.25”运输事故调查组，并邀请淮南市人民检察院派员参加。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范和整改措施，形成了谢一煤矿“4.25”运输事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
谢一煤矿建于1949年6月，1952年11月投产，井田北与新庄孜煤矿毗邻，南至隗店断层，西起A1煤层露头线，东至C15煤层-1200m水平地面投影线。矿井-660m以下走向长8.1km，井田面积25.3km2，核定生产能力330万吨/年。
矿井采用立井、斜井—大巷—阶段石门开拓，多水平开采方式。先后投产了-62m、-182m、-250m、-660m、-820m五个水平。目前-250m以上三个水平已开采完毕，-660m、-820m水平为矿井生产水平。矿井为煤与瓦斯突出矿井，各煤层均为容易自燃煤层，矿井水文地质类型为复杂型。
矿设有安全质量监察处、调度所、机电办等安全生产管理机构和修护区、运输区等生产辅助单位，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制及规章制度。
运输区负责矿井电机车运输、斜巷打运和立井提升等工作，下设11个队，配备区长1名、书记1名、副区长4名、技术人员2人。运输区斜巷一队负责-660m生产水平、-720m辅助水平和两个水平间的斜巷运输工作，下设3个班，配备队长1名、副队长2名，“三八”制作业。
(二)矿井证照情况
谢一煤矿“三证一照”齐全有效。
(三)事故地点概况
-660m水平五六线石门长308m，敷设双轨，轨型30kg/m，轨距900mm，南侧为主轨，北侧为辅轨，双轨间东西相距230m分别敷设有渡线道岔。主轨为一副井与-660m～-720mB4轨道下山之间车辆运输，辅轨用于车辆临时停放、调车及车辆让道。事故段巷道为U型棚喷浆支护，巷道净宽4.8m，净高3.7m。
(四)相关规定
1.《淮南矿业(集团)有限责任公司矿井运输管理实施细则》(集政〔2011〕250号)第117条：双轨巷道邻线有车通过时，严禁从车辆连接处通过。
2.谢一煤矿《设备材料装车捆绑管理规定》(矿行政〔2012〕359号)：“职责划分及要求”第2条，打运的设备、材料按“谁打运操作、谁负责捆绑”的要求执行。
“规定”第3条“ 钢管、板梁、工字钢、U型棚、锚索、单体支柱等，使用材料车或平板车装车；均纵向放置，使用棕绳、直径不小于12.5mm的钢丝绳或手拉葫芦捆绑固定”。
第9条 电机车司机、押车工必须认真检查装车是否符合标准，封车是否牢固可靠，凡不符合标准的车辆，有权拒绝拉运。
第12条 电机车在运行作业过程中，押车工必须密切注视车辆运行情况，发现异常立即通知电机车司机停车处理。
第14条 电机车运行作业过程中，巷道内不得有其他人员作业或逗留。
二、事故发生经过、救援及报告情况
(一)事故发生及救援经过
2015年4月25日夜班，运输区斜巷一队出勤27人，副队长孙晓坤主持召开班前会，班长朱俊斌安排-660m水平运行5辆电机车，10人作业；-720m水平运行1辆电机车，4人作业；-660m～-720mB4轨道下山6人作业；-660m水平井口调度站附近3人卧底；调度员和班队长等4名管理人员在-660m水平工作。其中，电机车司机芦灿祥与押车工张中胜，电机车司机张永贺与押车工陈林分别驾驶7#和20#8t双司控电机车负责-660m大巷运输作业。
24日21时，人员入井后，芦灿祥驾驶7#电机车在一副井下口出车侧调运车辆。张永贺驾驶20#电机车从一副井下口拉14辆车皮和1辆管子车到-660m～-720mB4轨道下山上口，途中将管子车停放在-660m五六线石门辅轨。车皮送到轨道下山上口后，挂10辆矸石车和3辆U型棚叉车途经-660m五六线石门运往一副井。
25日1时多，芦灿祥接-660m水平运输调度员杨万舜通知，前往-660m五六线石门拉矸石。芦灿祥驾驶7#电机车头到达地点后将电机车头停放在主轨，然后与押车工张中胜一起用单环链将辅轨上的17辆矸石车连接。杨万舜用对讲机通知芦灿祥为20#电机车让道，芦灿祥驾驶7#电机车进入车场辅轨，并停在装有管子的叉车西侧约1m处。
1时52分，张永贺驾驶20#电机车自西向东从主轨驶入-660m五六线石门车场，从7#电机车旁驶过。当列车车尾装U型棚的叉车经过7#电机车时，20#电机车后方驾驶室内的陈林听见张中胜喊“U型棚刮车了”。陈林立即鸣哨，张永贺将车停下，两人下车查看，发现尾车叉车上倾倒的U型棚梁撞到7#电机车，使其向东滑行，将张中胜挤在7#电机车和装载管子的叉车之间，面向管子叉车。
现场人员立即将张中胜救出，张永贺用对讲机联系-660m调度站，跟班副队长孙晓坤接报后赶到现场组织抢救，并向矿调度汇报。伤者升井后被送往新华医院，经抢救无效死亡。
(二)事故报告经过
4月25日1时52分，矿调度接到运输区斜巷一队跟班副队长孙晓坤汇报：张中胜受伤。1时58分，矿调度向矿长、党委书记、安监处长等矿领导汇报。4时50分，矿调度接到新华医院通知：伤者经抢救无效死亡；4时56分，矿调度向淮南矿业(集团)有限责任公司调度汇报。5时15分，淮南矿业(集团)有限责任公司调度向安徽煤矿安全监察局淮南监察分局汇报。
(三)现场跟班及带班情况
斜巷一队当班跟班副队长孙晓坤一直在-660m水平井口调度站附近卧底处，事故前未巡查其它作业地点。运输区当班跟班为总支书记雍万清，事故发生时正在-817m运输线路巡查。矿带班领导为总工程师夏抗生，事故发生时正在4671B4工作面巡查。
三、事故现场勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于-660m五六线石门内西北方向距道岔尖29.0m处，事故段巷道为U型棚喷浆支护，巷道净宽4.8m，净高3.7m。
2.石门内敷设900mm轨距双轨道，轨道南距巷帮1.42m，北距巷帮4寸管道160mm。
3. 石门内轨道上并行停放2列车，车向相反。南侧主轨列车有3叉车U型棚、1车钢筋网、8车矸石、1车笆片；北侧辅轨停有1叉车管子、24车矸石、7叉车轨枕。
4.北侧管子车西南侧巷道底板上有一处血迹，位于两股轨道间靠北侧轨道；管子车向西1.3m处停有1辆电机车头。
5.血迹南侧停有1辆U型棚叉车，车内有4根U型棚梁(梁曲线长4.2m)、1根U型腿、6根工字钢，车西端U型棚用麻绳捆绑，东端U型棚未捆绑。其中1根U型棚梁西端头与道内底板有划痕；2根U型棚梁西端头弯向北侧电机车头，西向伸出叉车端头1.6m，棚梁上有刮痕，其中1根U型棚梁东端头上有电机车漆痕；北侧电机车头西端南边有撞击划痕，上划痕长150mm，下划痕长120mm，下划痕距轨道垂距520mm，上划痕距轨道垂距660mm，痕迹北端距南轨道平距890mm。
(二)事故技术分析
通过调查取证及现场勘查，押车工张中胜在两列车会车时站在辅轨7#电机车和装载管子的叉车之间，运行的20#电机车列车尾车装载的U型棚歪斜撞到辅轨上停放的7#电机车使其滑行，导致张中胜被7#电机车和装载管子的叉车挤伤致死。
(三)事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡，直接经济损失73.1723万元(不含事故罚款)。
五、事故原因和性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
押车工张中胜违反《淮南矿业(集团)有限责任公司矿井运输管理实施细则》第117条“双轨巷道邻线有车通过时，严禁从车辆连接处通过”的规定，当主轨有列车通过时，站在辅轨电机车和管子车之间，主轨列车尾车装载的U型棚歪斜撞到辅轨电机车使电机车滑行，将车辆联接处的张中胜挤在管子车上，挤伤致死。
2.间接原因
(1)现场安全责任制不落实。作业人员未按《谢一煤矿设备材料装车捆绑管理规定》“职责划分及要求”第2条“打运的设备、材料按‘谁打运操作、谁负责捆绑’的要求执行”和“规定”第3条“钢管、板梁、工字钢、U型棚、锚索、单体支柱等，使用材料车或平板车装车；均纵向放置，使用棕绳、直径不小于12.5mm的钢丝绳或手拉葫芦捆绑固定”的规定，将叉车上的U型棚捆绑牢固；列车运行前，电机车司机、押车工未按《谢一煤矿运输区电机车运行作业安全技术措施》第9条“电机车司机、押车工必须认真检查装车是否符合标准，封车是否牢固可靠，凡不符合标准的车辆，有权拒绝拉运”的规定，检查出U型棚一端捆绑装车存在的安全隐患；列车运行过程中，押车工未按《谢一煤矿运输区电机车运行作业安全技术措施》第12条“电机车在运行作业过程中，押车工必须密切注视车辆运行情况，发现异常立即通知电机车司机停车处理”的规定，及时观察到U型棚梁歪斜倾倒；跟班管理人员未对作业地点进行巡回检查。
(2)技术管理不细致。矿制定的《设备材料装车捆绑管理规定》和《运输区电机车运行作业安全技术措施》中没有对U型棚装车运输的捆绑标准作出具体规定。
(3)安全教育不到位。作业人员对事故隐患辨识能力差，主轨列车运行时没有发现辅轨内人员违章站在车辆连接处。同车作业人员没有做到互保联保，两列车会车时没有让押车工撤到安全地点。
(4)对违章作业行为查处不力。今年1-4月份谢一煤矿运输区发生违章作业224起，其中电机车司机和押车工违章作业49起，矿和运输区对违章作业行为查处不力，违章作业仍然发生。
(二)事故性质
经事故调查组认定，谢一煤矿“4.25”运输事故是一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.张中胜，运输区斜巷一队押车工。违反《淮南矿业(集团)有限责任公司矿井运输管理实施细则》第117条“双轨巷道邻线有车通过时，严禁从车辆连接处通过”的规定，在主轨有列车通过时，站在辅轨电机车和管子车之间。对这起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。
2.陈林，运输区斜巷一队押车工。违反《谢一煤矿设备材料装车捆绑管理规定》，未将叉车上的U型棚捆绑牢固；违反《谢一煤矿运输区电机车运行作业安全技术措施》第9条“电机车司机、押车工必须认真检查装车是否符合标准，封车是否牢固可靠，凡不符合标准的车辆，有权拒绝拉运”和第12条“电机车在运行作业过程中，押车工必须密切注视车辆运行情况，发现异常立即通知电机车司机停车处理”的规定，未检查出U型棚一端捆绑装车存在的安全隐患，未能及时观察到U型棚梁歪斜倾倒。对这起事故负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(二)款规定，建议依法依规解除劳动合同。
3.张永贺，运输区斜巷一队电机车司机。违反《谢一煤矿运输区电机车运行作业安全技术措施》第9条“电机车司机、押车工必须认真检查装车是否符合标准，封车是否牢固可靠，凡不符合标准的车辆，有权拒绝拉运”的规定，未检查出U型棚一端捆绑装车存在的安全隐患。对这起事故负有主要责任。依据《安徽省实施〈中华人民共和国矿山安全法〉办法》第四十七条规定，建议给予留用察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元罚款。
4.芦灿祥，运输区斜巷一队电机车司机。没有做到互保联保，两列车会车时没有让押车工撤到安全地点。对这起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元罚款。
5.孙晓坤，中共党员，运输区斜巷一队副队长，当班跟班。现场安全责任制不落实，未对作业地点进行巡回检查，对这起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
6.方国昌，中共党员，运输区斜巷一队队长。现场安全责任制不落实，对这起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
7.冯立鹏，中共党员，谢一煤矿运输区技术主管，负责全矿运输区技术管理工作。编制的《运输区电机车运行作业安全技术措施》中没有对U型棚装车运输的捆绑标准作出具体规定，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
8.王汉虎，中共党员，谢一煤矿运输区副区长，分管斜巷一队。现场安全责任制不落实，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款。
9.谌浩，中共党员，谢一煤矿运输区区长，运输区安全生产第一责任人。现场安全责任制不落实，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。
10.雍万清，中共党员，谢一煤矿运输区总支部书记，当班跟班，负责全区职工安全教育工作。安全教育不到位，对该起事故负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。
11.夏凯，中共党员，谢一煤矿机电管理办公室副主任，负责全矿运输管理工作。对矿制定的《设备材料装车捆绑管理规定》和《运输区电机车运行作业安全技术措施》审查不严，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
12.孙景，中共党员，谢一煤矿安监处副科长，负责全矿机电运输安全检查工作。安全检查不到位，运输区违章作业现象查处不力，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
13.王其彬，中共党员，谢一煤矿机电副总工程师，负责全矿机电运输技术管理工作。对矿制定的《设备材料装车捆绑管理规定》和《运输区电机车运行作业安全技术措施审批把关不严，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。
14.陈道锋，中共党员，谢一煤矿副矿长，负责机电运输安全生产等工作，分管运输区。安全管理不到位，运输区违章作业现象查处不力，对该起事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
15.肖东兴，中共党员，谢一煤矿安监处处长，负责全矿安全生产监管工作。矿井安全监督检查不到位，对违章作业现象查处不力，对该起事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
16.李传胜，中共党员，谢一煤矿党委书记，协助矿长抓好安全管理工作，负责职工安全教育工作。矿井安全管理不到位，安全教育不到位，对该起事故负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2014年度年收入百分之三十的罚款。
17.郭之宝，中共党员，谢一煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人。安全管理不到位，对该起事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2014年度年收入百分之三十的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
谢一煤矿安全管理不到位，致使发生死亡事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处30万元罚款。
七、防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，做到举一反三，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下防范和整改措施：
(一)强化现场管理，规范职工操作行为。进一步强化区、队、班管理人员跟班带班，加强巡回检查，落实安全责任，切实做到隐患排查不留死角。要严格规范职工的操作行为，作业前必须对操作环境和行为进行安全确认，提高对事故隐患的辨识能力。
(二)加强技术管理，完善技术规程措施。进一步细化技术规程措施的编制，对《设备材料装车捆绑管理规定》和《运输区电机车运行作业安全技术措施》进行修订完善，使其具有安全性、可操作性。
(三)吸取事故教训，强化安全教育培训。采取有力措施，及时发现和纠正作业过程中的不安全行为，及时查出违章作业行为，严惩重罚，防范于未然；要强化安全教育培训，加强职工操作技能培训，教育职工按章操作，增强职工自保互保意识，及时发现和制止违章作业；采取切实可行的安全警示教育方式，让职工对事故教训入脑入心，把“零死亡”理念融入到具体的安全管理工作中。
谢一煤矿“4.25”事故调查组
2015年6月1日
