淮北矿业（集团）有限责任公司石台矿业有限责任公司“5.14”运输事故调查报告

淮北矿业(集团)有限责任公司石台矿业有限责任公司“5.14”运输事故调查报告

2015年5月14日13时16分，淮北矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮北矿业集团)石台矿业有限责任公司(以下简称石台矿业公司)Ⅲ315采煤工作面风巷发生一起运输事故，事故造成淮北矿业集团工程建设公司(以下简称工程建设公司)综采安拆公司杨庄项目部(负责石台矿业公司Ⅲ315采煤工作面安装工程，以下简称杨庄项目部)1人死亡，直接经济损失121.82万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规、规定，2015年5月19日，淮北监察分局组织成立了由淮北市公安局、淮北市总工会等单位人员参加的事故调查组，并邀请淮北市人民检察院派员参加(见附件1)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展现场勘(调)查取证工作。事故调查组在听取事故汇报和现场勘查的基础上，查阅了相关图纸、资料，通过现场勘查、调查取证和技术分析，查清了本起事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了石台矿业公司“5·14”运输事故调查报告。

本起事故中，如有涉及违纪行为的，依照《中国共产党纪律处分条例》等规定给予党纪政纪处分；如有涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法机关依法办理。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

石台矿业公司位于淮北杜集区石台镇境内，核定生产能力150万吨/年。矿井在册职工1850人。井下生产作业方式采用“三八”制，早班作业时间6时～14时，中班作业时间14时～22时，夜班作业时间22时～6时。

井田南北长约3.3 km～7.5km，东西宽约2.0 km～4.9km，面积18.44km2。矿井有3、5、6三个可采煤层，3煤层为矿井内主要可采煤层。矿井采用立井多水平开拓方式，布置三个水平，目前主要采掘活动布置在二、三水平。现有Ⅱ1、Ⅱ5、Ⅲ1三个生产采区，Ⅲ1N一个准备采区。矿井为煤与瓦斯突出矿井；水文地质类型为中等。事故发生地点位于Ⅲ1采区Ⅲ315采煤工作面风巷，风巷使用无极绳绞车运输作业。

石台矿业公司设立了机电科、技术科、安全生产信息中心、通风区、地测科等安全生产管理机构，淮北矿业集团安全监察局设立了驻石台矿业公司安全监察处(以下简称安监处)。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

(三)工程建设公司安拆公司基本情况及劳务承包情况

2014年8月，淮北矿业集团以《关于组建综采安装拆除专业化队伍实施意见》(淮矿生〔2014〕260号)文件决定组建综采安装拆除专业化队伍，隶属工程建设公司，设副处级管理人员1名，副总工程师2人，配置18支科级建制综采安装拆除专业化队伍。

2014年7月，淮北矿业集团以《关于机构调整和王世山等7人职务任免的通知》(淮矿发〔2014〕39号)文件任命王绍勇为工程建设公司党委委员、综采安拆公司总经理(正处级)。截止2015年5月，综采安拆公司配备了1名总经理，1名副总工程师，有14支专业化安拆队伍。杨庄项目部于2015年3月由杨庄煤矿综采预备区成建制调入，共有90人，配备了7名管理人员。

石台矿业公司Ⅲ315采煤工作面安装工程由工程建设公司承包，2015年4月9日双方签订劳务协议及安全生产管理协议，明确工程建设公司负安全主体责任，石台矿业公司负安全监管责任。安装工程由工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部负责施工，计划工期自2015年4月13日至2015年5月18日。

(四)事故地点概况

事故发生在石台矿业公司Ⅲ1采区Ⅲ315采煤工作面风巷，距无极绳绞车机头约260m处。Ⅲ315采煤工作面风巷长度800m，设计净高2500mm、净宽3350mm，最大坡度14°，事故地点坡度7°，使用SQ-80/110B型无极绳绞车运输，绞车功率110kW,滚筒直径1200mm，额定牵引力80kN。风巷铺设22kg/m钢轨。事故发生时采煤工作面已安装综采支架19架。

(五)相关规定

1.淮北矿业集团《关于组建综采安装拆除专业化队伍实施意见》(淮矿生〔2014〕260号)规定：工程处负综采安装拆除专业化队伍的安全主体责任；所在矿井负安全监管责任，安装拆除期间每小班必须安排安监员现场跟班、监督检查。

2.淮北矿业集团《关于加强2015年安全生产工作的决定》(淮矿安〔2015〕1号)规定：工程建设公司安拆公司发生工伤事故比照生产矿井问责标准进行责任追究。

3.淮北矿业集团《关于进一步加强无极绳绞车安全管理的通知》(淮煤机电〔2015〕10号)中加强现场使用管理规定：(1) 无极绳绞车运行时，严禁人员跟车，确保“行车不行人，行人不行车”；(2) 坚持“掉道就是事故”原则，一旦掉道，应立即停止作业，及时向单位值班和调度所汇报，制定车辆掉道复轨安全技术措施，跟带班领导现场指挥，严格按照措施进行复轨作业，严禁硬拉硬拽强行复轨。

4.石台矿业公司《无极绳管理制度》规定：严格执行“行车不行人，行人不行车”。当车辆发生掉道，司机停车、闭锁后进行检查，处理完毕确定具备开车条件后，发出开机信号，再启动开车。

5.工程建设公司《无极绳绞车安装使用管理规定》：(1)无极绳绞车运行时，严禁人员跟车，确保“行车不行人，行人不行车”； (2)如特殊情况确需跟车时，必须制定专项措施；(3)坚持“掉道就是事故”原则，一旦掉道，应立即停止作业，及时向项目部值班和调度汇报，制定车辆掉道复轨安全技术措施，跟带班领导现场指挥；(4)复轨完成后，绞车司机方可试车。

6.杨庄项目部《Ⅲ315采煤工作面安装措施》中处理掉道矿车规定：(1)必须向矿调度所进行汇报，现场必须由当班队长以上管理员现场指挥；(2)车辆即将上道时必须要注意车辆下落和摆动情况，防止意外伤人；(3)施工人员要躲离掉道车辆可能下滑或旋转的范围。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2015年5月14日早班，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部当班出勤21人，机电副经理毛四龙值班，质量副经理张孝军跟班。5时30分毛四龙组织召开班前会，安排将组装峒室已组装好的第20号支架运送到切眼就位，并将组装峒室处工字钢和单体支柱装车外运。队长周忠峰进行了工作分工，其中周忠峰带领14人在采煤工作面负责运送支架，副队长蔡永山带领5人将采面替换下来的工字钢和单体支柱向外运输。11时30分，开始将装好工字钢的车辆向外运输。12时左右，矿车运行至距无极绳绞车机头260m洼窝处掉道。随后，副队长蔡永山带领职工李辉进行复轨作业(未按规定汇报)，两人先用5T手拉葫芦将矿车后轮拿上道。13点10分左右，二人在复轨矿车前轮过程中发现矿车前轮卡入无极绳绞车压绳轮，未能拉动，蔡永山用对讲机与绞车司机赵翠强联系点动倒车，蔡永山位于矿车侧后方观察，李辉站在蔡后方约2m处，此时梭车突然向后窜动，抵翻矿车，蔡永山被矿车挤伤头部,后经抢救无效死亡。

事故发生时，当班石台矿业公司井下带班领导为副总经理王光华，位于矿井一二水平联巷内；杨庄项目部跟班副经理张孝军位于Ⅲ315采煤工作面支架安装处。

(二)事故报告经过

5月14日13时16分，石台矿业公司安全生产信息中心接到杨庄项目部跟班副经理张孝军报告称：Ⅲ315采煤工作面风巷在后路运料时发生矿车掉道事故，挤伤人员。安全生产信息中心立即通知矿领导和相关人员，并于13时26分向淮北矿业集团调度室值班人员报告。15时41分，淮北矿业集团调度室向淮北监察分局报告了事故发生情况。

(三)救援情况

事故发生后，现场人员立即进行施救，矿安全生产信息中心接到报告后安排石台矿业公司医院医生抢救。15时17分，伤者升井后送往石台矿业公司医院，15时23分经抢救无效死亡。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

事故发生地点位于Ⅲ315采煤工作面风巷，距无极绳机头约260m巷道变坡点处(变坡点向上为坡度约7°，长约11m的斜坡)，巷道为工字钢架棚支护，巷宽3.35m，巷高2.52m，支护完好；巷道中间铺设22kg/m钢轨，轨距700mm，枕距700mm；无极绳运输牵引梭车(无尾车)在运行方向前方，用三环链与装有工字钢的矿车(宽1.3m)相连接, 装有工字钢的矿车侧倒在变坡点上方左侧(面向机尾方向)。梭车前方主绳从主压绳轮脱出，悬起约200mm；梭车下方两根枕木断裂。

(二)事故技术分析

事发地点位于巷道变坡处，该处两根枕木断裂未及时更换，加上未使用尾车，车辆向下运行至此处矿车掉道。当班副队长蔡永山未按规定向杨庄项目部值班和矿调度所汇报，自行决定并带领职工李辉进行现场复轨作业。在复轨过程中由于矿车前轮卡入无极绳绞车压绳轮起吊不动，于是蔡永山违反无极绳绞车使用管理规定，采用点动倒车方式复轨。在点动倒车时梭车突然向后窜动，抵翻矿车，矿车挤住站位不当的蔡永山头部致死。

(三)事故类型

事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡(见附件2)，造成直接经济损失121. 82万元(不含事故罚款)(见附件3)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

副队长蔡永山违章指挥，违章采用无极绳绞车倒车方式复轨且站位不当，被侧翻的矿车挤伤头部致死。

2.间接原因

(1)综采安拆公司安全责任制落实不到位。综采安拆公司只有3名管理人员，无业务保安部门，安全管理制度不健全，对项目部管理不到位。

(2)石台矿业公司对综采安拆公司监督管理不到位，主体责任未落实。石台矿业公司未落实“一井一制”安全管理规定，当班无管理人员现场跟班，无安监员监督检查；对杨庄项目部安装工程运输掉道处理监管不到位；对Ⅲ315采煤工作面风巷枕木断裂等隐患督促整改不到位。

(3)杨庄项目部现场安全管理不到位。对无极绳绞车掉道处理管理不到位，现场作业人员发现掉道未按规定进行汇报，违章采用无极绳绞车倒车方式复轨；杨庄项目部未按规定使用无极绳绞车尾车，对枕木断裂等隐患排查治理不到位。

(4)安全教育不到位。职工安全意识淡薄，自主保安意识差，危险因素辨识能力不强，未认真执行联保互保制度。

(二)事故性质

经调查认定，本起事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.蔡永山，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部一队副队长。安全意识淡薄，违章指挥，违章采用无极绳绞车倒车方式复轨且站位不当。对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.李辉，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部一队职工。矿车掉道后在蔡永山的指挥下违章进行复轨作业，未认真执行联保互保制度。对事故的发生负有重要责任。依据《安徽省实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第四十七条的规定，建议给予留用察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处2000元罚款。

3.赵翠强，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部一队职工，当班无极绳绞车司机。矿车掉道后在蔡永山的指挥下违章使用无极绳绞车倒车配合进行复轨作业，违反工程建设公司《无极绳绞车安装使用管理规定》“复轨完成后，绞车司机方可试车”的规定。对事故的发生负有重要责任。依据《安徽省实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第四十七条的规定，建议给予留用察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处2000元罚款。

4.周忠峰，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部一队队长。现场安全管理不到位，对已排查出的枕木断裂等事故隐患未及时整改。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处3000元罚款。

5.张孝军，中共党员，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部副经理，当班跟班。现场安全管理不到位，对无极绳绞车掉道处理管理不到位，对已排查出的枕木断裂等事故隐患未及时整改。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处5000元罚款。

6.毛四龙，中共党员，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部副经理，负责项目部机电运输管理工作。安全管理不到位，对无极绳绞车掉道处理管理不到位，对已排查出的枕木断裂等事故隐患未及时整改。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处5000元罚款。

7.吴莹，中共党员，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部副经理，负责项目部安全生产与培训管理工作。安全管理不到位，对已排查出的枕木断裂等事故隐患未及时整改。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处4000元罚款。

8.苏小来，中共党员，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部党支部书记，协助区长抓好本单位安全生产工作，负责职工教育培训工作。安全教育培训不到位，安全管理不到位。对事故的发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予撤销其党内职务处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处6000元罚款。

9.董家仓，中共党员，工程建设公司综采安拆公司杨庄项目部经理，项目部安全生产第一责任人。安全管理不到位，对无极绳绞车掉道处理管理不到位，对已排查出的枕木断裂等隐患未督促及时消除。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处6000元罚款。

10.张海洋，中共党员，石台矿业公司机电科副科长兼运管办主任，负责矿井斜巷运输和矿车运输管理工作。安全监管不到位，对已排查出的枕木断裂等事故隐患未及时督促整改。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处4000元罚款。

11.纵瑞利，石台矿业公司安全监察处机运科科长，负责矿井运输设备安全检查工作。安全监督检查不到位，对已排查出的枕木断裂等事故隐患未及时督促整改。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处4000元罚款。

12.陈晓光，中共党员，工程建设公司综采安拆公司副总工程师，负责安拆公司技术管理工作。项目部安全管理不到位，安全技术措施落实不到位。对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处8000元罚款。

13.侯宜江，中共党员，石台矿业公司安监处处长，负责矿井安全生产监督管理工作。安全监督检查不到位，未按规定安排人员现场监督检查，事故隐患未能及时消除整改。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处罚款人民币8000元。

14.王绍勇，中共党员，工程建设公司综采安拆公司总经理，综采安拆公司安全生产第一责任人。综采安拆公司管理制度不健全，对项目部安全管理不到位，安全技术措施落实不到位，隐患整改不到位。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予降级处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议并处2014年度年收入百分之三十的罚款。

15.许绍明，中共党员，工程建设公司总经理。对综采安拆公司管理、监督不到位，主体责任不落实。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记过处分。

16.邵东亚，中共党员，工程建设公司董事长兼党委书记。对综采安拆公司管理、监督不到位，主体责任不落实。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记过处分。

17.杨朝风，中共党员，石台矿业公司党委书记。对杨庄项目部“一井一制”管理不到位，对杨庄项目部职工安全教育不到位。对事故的发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处罚款人民币9000元。

18.李明好，中共党员，石台矿业公司总经理，矿井安全生产第一责任者。对杨庄项目部“一井一制”管理不到位。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议并处罚款人民币9000元。

(二)对责任单位的处理建议

石台矿业公司安全管理不到位，对“5·14”运输事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由淮北监察分局给予罚款人民币30万元。

七、防范措施

(一)淮北矿业集团公司要按照《安全生产法》第46条规定，进一步明确工程建设公司、矿井和综采安拆公司等专业化公司在生产施工中各自承担的安全责任；按照“一井一制”要求，明确并落实工程发包单位的安全生产主体责任；同时要进一步吸取运输事故多发的教训，强化机电运输管理工作，明确无极绳绞车安装使用、维护、监管单位责任。

(二)工程建设公司要切实加强对综采安拆公司安全管理，加强业务指导和监督检查，督促综采安拆公司建立健全安全管理机构及各项规章制度及操作规程，配齐安全管理人员，落实安全责任，强化现场职工岗位责任和操作规程的落实，做到责任明确、分工到人、管理有力、监管到位。

(三)石台矿业公司要严格落实“一井一制”管理制度，对安拆工程等专业化施工工程进行统一协调、管理，要明确责任、细化措施，落实安全生产主体责任，加强安全监督检查，发现安全问题，及时督促整改。

(四)综采安拆公司进一步强化现场安全管理，严格执行斜巷运输各项安全管理规定，处理矿车掉道等事故隐患时，必须由区队及以上领导现场指挥，严格按规定进行复轨，确保复轨安全。进一步加强隐患排查治理和监督检查，及时整治消除生产安全隐患。加强关键环节管控，制定针对性防范措施，防止同类事故再次发生。

(五)石台矿业公司和综采安拆公司要按各自职责，加强职工安全教育工作，切实开展针对性强的安全教育培训工作，进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，杜绝违章作业现象，提高危险源识别能力，增强联保互保能力。

淮北矿业集团公司

石台矿业公司“5·14”运输事故调查组

2015年6月12日