淮北矿业股份有限公司海孜煤矿“1.18”运输事故调查报告

2015年1月18日9时30分，淮北矿业股份有限公司(以下简称淮北矿业股份公司)海孜煤矿(以下简称海孜煤矿)Ⅲ1011风巷发生一起运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失126.09万元。

接到事故报告后，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局(以下简称淮北监察分局)立即派员赴海孜煤矿，对事故现场进行了勘查，封存了有关资料。

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规、规定，2015年1月20日，淮北监察分局组织成立了事故调查组，事故调查组由淮北监察分局、淮北市公安局和淮北市总工会等单位组成，邀请淮北市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展现场勘(调)查取证工作。对事故中如有涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法机关依法办理。事故调查组在听取事故汇报和现场勘查的基础上，查阅了相关图纸、资料，分别对18名安全生产管理人员及事故现场相关人员进行了调查询问，制作调查取证笔录18份。通过现场勘查、调查取证和技术分析，查清了本起事故发生的经过和原因，认定了事故性质。为有效促进煤矿企业认真吸取教训，进一步提升安全管理水平，按照责任划分，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

海孜煤矿位于濉溪县韩村镇境内，设计生产能力150万吨/年,核定生产能力159万吨/年(大井120万吨/年、西部井39万吨/年)。2014年生产原煤141.6万吨；2015年计划生产原煤135万吨。矿井在册职工3075人。井下生产作业方式采用“三八”制，早班作业时间5时00分～13时00分，中班作业时间13时00分～21时00分，夜班作业时间21时00分～5时00分。

井田东西走向0～11.4 km，南北宽2.9 km，井田面积33.745 km 2。受断层切割，整个井田被分成两个区，即东西区(大井)和三角区(西部井)。大井主采4、7、8、9和10煤层，采用立井多水平开拓方式，布置三个水平，目前主要采掘活动布置在-700m水平，一个生产采区为Ⅲ101采区，三个采区因灾害治理因素暂缓开采(86、32和Ⅱ32采区)。大井为突出矿井，西部井为瓦斯矿井；矿井水文地质类型为中等。事故发生地点位于大井Ⅲ101采区Ⅲ1011风巷掘进工作面，施工方法采用综掘施工，皮带化运输作业。

海孜煤矿设立了机电科、技术科、安全生产信息中心、通风区、地测科等生产安全管理机构，淮北矿业股份公司安全监察局设立了驻海孜煤矿安全监察处(以下简称海孜煤矿安监处)。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

(三)事故地点概况

事故发生在Ⅲ101采区Ⅲ1011风巷。2014年9月21日施工,采用综合机械化掘进，采用U29型钢支护，巷道设计长度522m，设计净高3400mm、净宽4800mm，坡度10°，使用SQ-80型无极绳绞车辅助运输，绞车功率75kW,滚筒直径1200mm，最大牵引力80kN，事故发生时已施工412m。

(四)相关规定

1.《Ⅲ1011综采工作面掘进作业规程》中处理掉道矿车规定：(1)现场必须设专人指挥；(2)先将矿车掩住，然后将掉道车轮复位；(3)用撬杠等其它器具将矿车复轨时，要注意自身和他人安全；(4)用机械复位时，严禁生拉硬拽矿车。

2.《Ⅲ1011风巷施工补充安全技术措施》中处理掉道矿车规定：(1)矿车掉道后及时向安全生产信息中心汇报，采取有效安全技术措施后，有专人指挥方可复轨;(2)斜巷内复轨时，要先在矿车沿倾斜坡面下端用道木打上“十”字斜撑，防止矿车下滑，复轨前绞车司机必须将绞车开关打至停电闭锁位置，握紧操作闸把;(3)复轨时矿车沿巷道倾斜面下方严禁站人。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2015年1月18日，海孜煤矿掘进一区技术员颜春辉值班，5时召开早班班前会，早班一队出勤23人。一队队长伊扬班前会安排当班进尺2棚，掘进工作面安排11人施工。尹书华、徐开业、张开峰、等5人负责向掘进工作面运送铁料(尹书华、徐开业两人跟料车，张开峰在无极绳绞车机尾处警戒)。当班由于掘进工作面处于过断层期间，队长伊扬在掘进工作面指挥。约8时50分，第一车铁料运至掘进工作面卸完后空车返回(此时无极绳绞车梭车在后，叉车在前)，当行进至距掘进工作面约200米处时，叉车掉道，尹书华、徐开业两人联系张开峰一起复轨。约9时20分，尹书华挂好手拉葫芦进行起吊作业，徐开业、张开峰两人观察，准备将叉车后轮复轨。在起吊过程中(叉车吊起距道面100mm左右)，张开峰到叉车里侧(面向掘进工作面迎头左帮)观察叉车起吊高度，此时手拉葫芦链条突然滑齿，叉车下落时前端向巷道左帮方向移位，挤到张开峰胸部，后经抢救无效死亡。

事故发生时，当班下井带班矿领导为采煤副总工程师康福昔，位于Ⅲ1012工作面。掘进一区跟班队长伊扬和副队长杜朋成位于Ⅲ1011风巷掘进工作面。

(二)事故报告经过

1月18日9时30分，海孜煤矿安全生产信息中心接到掘进一区一队副队长杜朋成报告称：Ⅲ1011风巷在后路运料时发生矿车掉道事故，挤伤人员。安全生产信息中心立即通知矿领导和相关人员，并于9时35分向淮北矿业股份公司生产管理部调度室(以下简称淮北矿业调度室)值班人员报告。11时12分，淮北矿业调度室向淮北监察分局汇报了事故发生情况。

(三)救援情况

事发后，现场人员立即组织施救，安全生产信息中心接到报告后立即通知救护车做好抢救准备工作，并安排海孜煤矿医院医生到井口等待抢救。10时15分，伤者升井，立即转送淮北矿工总医院抢救。11时05分，伤者经抢救无效死亡。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

事发地点处于Ⅲ1011风巷距掘进工作面200m处，采用U29型钢架棚支护，巷道高度3524mm，底宽5169mm，巷道支护情况良好，事发地点由于掘进工作面受煤层走向变化，处于巷道变坡点附近(面向掘进工作面后方巷道坡度由-10°趋于变平)，梭车前用连接杆连接一空叉车，叉车长1600 mm、宽880 mm、高1150 mm，叉车距巷帮860mm。轨道中心线距运输(皮带机)中心线1900mm，轨型22kg/m,轨距600mm；手拉葫芦型号为太湖牌HSZ-5型。

(二)事故技术分析

事发地点位于巷道变坡点附处，无极绳绞车采用后推式(叉车在前，梭车在后)的牵引方式，向下运行时前轮悬空致使叉车掉道。起吊叉车时，使用的手拉葫芦链条突然滑齿，叉车下落时前端向巷道左帮方向移位，张开峰在观察叉车起吊高度时因站位不当，被挤到胸部致死。

(三)事故类型

事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡(见附件2)，造成直接经济损失126.09万元(见附件3)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

起吊叉车使用的手拉葫芦链条突然滑齿，叉车下落时移位，张开峰由于站位不当，被叉车挤到胸部致死。

2.间接原因

(1)现场安全管理不到位。叉车掉道后，未按规定进行汇报，复轨时无现场管理人员指挥，未严格执行复轨时下方严禁站人的规定。

(2)隐患排查治理不到位。海孜煤矿安全生产管理人员未能及时发现并制止现场作业人员冒险复轨行为，未采取有效手段开展掘进工作面巷道特定条件下无极绳绞车运行过程中存在的危险因素辨识工作。

(3)安全教育不到位。职工安全意识淡薄，自主保安意识差，危险因素辨识能力不强，未认真执行联保互保制度。

(二)事故性质

经调查认定，本起事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.张开峰，海孜煤矿掘进一区一队职工。安全防范意识薄弱，自保意识不强，在复轨过程中站位不当，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.徐开业，海孜煤矿掘进一区一队职工，当班无极绳绞车运行期间跟车，未认真执行联保互保制度，未有效辨识冒险复轨行为危险因素，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议处2000元罚款。

3.尹书华，海孜煤矿掘进一区一队职工，当班负责无极绳绞车牵引矿车运行跟车，叉车掉道后未按规定向矿安全生产信息中心汇报；未认真执行联保互保制度，对现场作业人员复轨期间冒险复轨作业未有效制止，对事故的发生负有主要责任。依据《安徽省实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》)第四十七条的规定，建议给予留用察看一年处分。

4.杜朋成，海孜煤矿掘进一区一队当班副队长，现场安全管理不到位，未及时发现并制止现场作业人员冒险复轨行为，现场安排复轨作业安全提醒不够，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予撤职处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处3000元罚款。

5.伊扬，中共党员，海孜煤矿掘进一区一队队长，当班跟班。现场安全管理不到位，未采取有效措施制止现场作业人员冒险复轨作业，未充分辨识无级绳绞车跟车作业过程中的危险因素，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处3000元罚款。

6.牛建龙，海孜煤矿掘进一区党支部书记，协助区长抓好本单位安全生产工作，负责职工教育培训工作。组织实施职工安全教育培训不到位，导致现场作业人员安全防范意识不强、现场危险因素识别能力不强，职工冒险作业，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予撤销其党内职务处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处5000元罚款。

7.蔡友良，中共党员，海孜煤矿掘进一区区长，本单位安全生产第一责任人。现场安全管理、作业地点隐患排查治理不到位，未能及时发现现场作业人员冒险复轨行为，对冒险作业未采取有效措施制止，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处5000元罚款。

8.任明荣，中共党员，海孜煤矿机电科运管办主任，负责矿井运输设备安全检查工作。安全监管不到位，未能及时发现并制止现场作业人员冒险复轨行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处4000元罚款。

9.陈国方，中共党员，淮北矿业股份有限公司安全监察局驻海孜煤矿安全监察处(以下简称海孜煤矿安监处)机运科科长，负责矿井机电运输设备安全监督管理工作。未采取有效措施排查矿车复轨作业危险因素，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处4000元罚款。

10.沈洪波，中共党员，海孜煤矿副总工程师，负责矿井掘进系统安全技术管理工作，协助掘进副矿长进行现场安全管理。对作业现场安全技术措施落实不到位、现场作业人员冒险复轨行为未采取有效措施制止；现场安全管理不到位，未采取有效手段组织排查Ⅲ1011风巷掘进工作面矿车复轨期间的危害因素，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处8000元罚款。

11.朱振环，中共党员，海孜煤矿副矿长，负责矿井掘进系统安全生产工作。安全管理不到位，未认真组织开展Ⅲ1011风巷无极绳绞车运行隐患排查治理工作，对职工冒险复轨行为未采取有效措施制止；现场安全管理不到位，未采取有效手段组织排查Ⅲ1011风巷掘进工作面无极绳绞车运行期间的危害因素，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处9000元罚款。

12.赵先茂，中共党员，海孜煤矿安监处处长，负责矿井安全生产监督管理工作。隐患排查治理不到位，对掘进一区无极绳绞车运行期间存在的违规冒险作业安全监督不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议并处9000元罚款。

13.孙宜龙，海孜煤矿党委书记。指导、组织职工安全教育工作不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议并处2014年度年收入百分之三十的罚款。

14.陈雨，中共党员，海孜煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议并处2014年度年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

海孜煤矿安全管理不到位，对“1·18”运输事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由淮北监察分局给予罚款人民币25万元。

七、防范措施

(一)加强机电运输现场安全管理。进一步强化现场安全管理，对可能危及安全生产的作业，要指定专职管理人员进行安全检查与协调，进行统一指挥。严格执行斜巷运输各项安全管理规定，处理掉道事故时必须设专人指挥，严格按规定进行复轨。

(二)加强隐患排查治理工作。海孜煤矿要对井下无极绳绞车辅助运输系统进行全面认真的排查，辨识无极绳绞车运行中各环节的危险源，制定针对性措施，加强关键环节管控，防止事故再次发生。

(三)加强职工安全教育工作。切实开展针对性强的安全教育培训工作，进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，杜绝违章作业现象，提高危险源识别能力，增强联保互保能力。

(四)淮北矿业股份有限公司要进一步强化机电运输管理工作。建立健全各项规章制度、操作规程，明确公司及各矿生产、机电等管技人员的岗位责任制，做到分工到人、责任明确、管理有力、监管到位，对无极绳绞车安全管理做到职责明确。

淮北矿业股份有限公司

海孜煤矿“1·18”运输事故调查组

2015年2月28日