淮北矿业（集团）有限责任公司袁店一井煤矿“1·2”顶板事故调查报告

2016年1月2日9时02分，淮北矿业(集团)有限责任公司袁店一井煤矿(以下简称袁店一井煤矿)1026风巷掘进工作面发生一起顶板事故，事故造成2人死亡，直接经济损失211.8万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2016年1月7日，淮北监察分局组织成立了由淮北市公安局、淮北市总工会等单位人员参加的事故调查组，并邀请淮北市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，先后三次前住袁店一井煤矿进行现场勘察和调查取证，调阅和封存有关资料26份，询问有关人员 32人次。查清了本起事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了《淮北矿业(集团)有限责任公司袁店一井煤矿“1·2”顶板事故调查报告》。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

袁店一井煤矿隶属淮北矿业(集团)有限责任公司，2011年12月23日建成投产，矿井核定生产能力为180万吨/年。井田面积37.22km2，矿井布置有主井、副井、中央风井、南风井、东风井五个井筒，采用立井多水平开拓，现开采一水平(标高-748m)。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。通风方式为分区混合式，主、副井进风，中央风井、南风井、东风井回风。

矿井主采煤层为32、72、81、82、10煤，煤层总厚度为12.40m，现回采32煤、10煤，平均厚度分别为1.74m、3.57m。矿井现有5个采区，其中101、102、33采区为生产采区，82采区为准备采区、103采区为开拓采区。事故发生时1024、3234两个综采工作面正在回采，1026风巷、1015机巷等5个掘进工作面正在施工。

矿井在册职工2230人。井下生产作业方式采用“三八”制，夜班作业时间22时～6时，早班作业时间6时～14时，中班作业时间14时～22时。

袁店一井煤矿设立了技术科、安全生产信息中心等安全生产管理机构，淮北矿业(集团)有限责任公司安全监察局设立了驻袁店一井煤矿安全监察处(以下简称袁店一井煤矿安监处)。矿井建立了各工种岗位安全生产责任制、隐患排查治理制度、技术管理制度、领导带班下井制度等相关安全生产管理制度。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

(三)事故地点概况

1.102采区概况：102采区位于矿井西翼，西以F4断层为界，与106采区相邻；东以F2断层为界，与101采区相邻；北以DF13断层为界，南以五沟杨柳断层为界，开采深度为-748m。采区倾向长1900～2850m，走向宽1100～1300m，面积约2.83km2。采区10煤层位于山西组的中部，上距82煤层平均法距81.2m；下距太原组一灰顶界面平均法距41.9m。采区10煤层赋存较稳定，平均厚度3.9m，煤层倾角7～17°。直接顶为泥岩，平均厚度1.1m，老顶为深灰色粉砂岩，平均厚度7.1m。采区可采储量660.7万吨。采区设计六个工作面，倾斜条带开采，1021、1022、1023工作面已回采结束，1024工作面正在回采，1026工作面正在准备。

2.1026风巷工作面概况：1026工作面设计长度998m，切眼长度130m，标高为-469.5～-305m，处于无突出危险区。1026风巷掘进工作面采用综掘施工，2015年8月17日开工，至事故发生时已施工484m。迎头采用锚网带索支护，巷道净宽4600mm，净高3200mm，锚杆株排距为850×800mm。锚索规格为YMS17.8×8300G,M型钢带规格为4500×180×4mm，巷道顶部采用10#菱形铁丝网，帮部为矿用高强护帮网。

(四)相关规定

1.《煤矿安全规程》第四十四条规定“采用锚杆、锚喷等支护形式时，应遵守下列规定：打锚杆眼前，必须敲帮问顶。将活矸处理掉，在确保安全的条件下，方可作业”。

2.《淮北矿业集团公司掘进生产技术管理规定》第九十四条规定：掘进工作面迎头端面必须采取防片帮临时支护措施，迎头作业时必须在端面临时支护的掩护下进行。临时支护采用防片网时，距底板1m以上暴露面积均必须封闭式防护。

3.《1026风巷过断层施工安全技术措施》规定：(1)过断层期间严格控制循环进度，短掘短支，综掘机每循环割一棚(排)的间距，及时进行支护。锚带网临时支护采用带帽点柱配合端面防片网作为临时支护，煤壁松软时两帮永久支护及时支护到迎头。点柱采用7根DN28-200/90内注式单体液压支柱，采用菱型铁丝网配合锚杆钢带封闭山墙，铁丝网上部要与顶板铁丝网连接牢固。每次切割煤体后，将防片网固定在迎头，使防片网紧贴煤壁，打2排锚杆钢带固定，紧贴防片网外侧打设单体液压支柱3根，沿巷中及偏左、右隔800mm各布置一根。(2)过断层期间，设专职安监员。加强管理人员跟班、带班制度，必须要有副区长以上管技人员跟班，确保施工安全。

4.《1026风巷和切眼作业规程》规定：(1)开工前，班队长必须对迎头和后路的安全情况进行全面检查，确认无危险后方可组织人员进入施工地点。每个工作人员必须经常检查工作地点的帮、顶及支架等情况。当发现安全隐患时，应及时采取措施处理，隐患未排除前，迎头不得施工。(2)割煤后要及时施工顶板锚杆。打眼、安装顶锚杆必须在临时支护的掩护下进行。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2016年1月2日早班，综掘二区二队当班出勤15人，技术员王岩值班，副区长刘杰跟班。5时，王岩组织召开班前会，二队队长马点峰负责具体分工。6时30分，跟班副区长刘杰进入掘进工作面巡查、现场交接班后，安排班长张振威把迎头防片网打齐，锚索眼补齐、帮锚杆补齐，便到工作面后方巡查。张振威随后安排曹金志、钱玉根补迎头锚索，许伟打左帮帮锚杆，孙建清理综掘机后方淤泥。8时左右，迎头打好第一根中顶锚索及左帮第一根锚杆后，张振威安排郝成超启动综掘机出迎头下部矸石。

8时50分，矸石出完后，张振威安排曹金志到后方准备金属网、郝成超给综掘机洒水、许伟施工迎头帮锚杆。张振威和钱玉根到迎头准备施工防片网的锚杆钢带，许伟在综掘机右侧拽风水带时，听到“啊”一声，转身看到张振威和钱玉根被一块矸石压住，现场人员立即组织救援。

事故发生时，当班下井带班矿领导采煤副总工程师刘勇位于3234采煤工作面。

(二)事故报告经过

1月2日9时02分，袁店一井煤矿安全生产信息中心接到综掘二区跟班副区长刘杰报告称：1026风巷迎头右帮片帮，矸石埋了2名职工。安全生产信息中心立即通知矿领导和相关人员，并于9时08分向淮北矿业集团公司调度室值班人员报告。12时24分，淮北矿业集团公司调度室向淮北监察分局报告了事故发生情况。

(三)救援情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，安全生产信息中心接到报告后立即通知井口保健站和淮北市第四人民医院做好抢救准备工作，9时08分，张振威被扒出，9时17分，钱玉根被扒出。11时10分，两名被埋职工被送到淮北矿工总院进行抢救。12时20分，钱玉根经抢救无效死亡；张振威重伤于1月7日13时抢救无效死亡，淮北矿业集团公司调度室向淮北监察分局进行了报告。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

1.事故地点位于1026风巷掘进工作面迎头，工作面断面宽4.6m、高3.2m，9°上山施工。正迎头未打设防片帮网，未施工固定锚杆钢带及单体液压点柱。顶锚杆已施工至迎头，三排帮锚杆未施工，前方一排锚杆中顶锚索未安设索盘，右侧锚索眼未施工。

2.巷道迎头右上方揭露一正断层，与巷道斜交，上盘为块状粉砂岩，节理发育，断层面为煤泥质充填物，岩性松软，粘结性差，断层面下部为10煤层，与断层呈不整合接触。

3.迎头右帮向后第四排锚杆处有一块矸石，形态不规则，最长处2300mm，最宽处1500mm,厚度300～500mm；巷道迎头距顶板200～1500mm处有一矸石冒落的痕迹，冒落面清晰，冒落痕迹与迎头矸石吻合。

4.综掘机整体位于巷道左侧，巷道顶部及右帮有明显的截割齿印，截割头头部朝下，装载部位堆满煤矸混积物。

(二)事故技术分析

1.现场未按《1026风巷过断层施工安全技术措施》要求打设迎头端面防片帮网、锚杆钢带及单体支柱；未认真执行敲帮问顶制度，及时处理掉危石活矸；在无端面临时支护掩护下违章进入迎头作业。

2.工作面迎头受断层构造应力作用影响，煤岩体结构松散，断层上盘岩石为块状，节理发育，断层面为煤泥质充填物，岩性松软，粘结性差。迎头以9°上山施工，未打设临时端面支护，违反工序安排使用综掘机出巷道下部矸石，处于失稳状态的断层上盘岩石滑落，导致两名职工被压死亡。

(三)事故类型

事故调查组分析认定，本起事故为顶板事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成2人死亡，造成直接经济损失211.8万元。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

现场作业人员未按要求打设端面防片帮网、锚杆钢带及单体液压支柱，未认真执行敲帮问顶制度，及时处理掉危石活矸；违章指挥、违章作业导致迎头端面矸石片帮滑落，造成两名职工被压致死。

2.间接原因

(1)顶板管理不到位，现场作业人员违章作业。现场作业人员未按《1026风巷过断层施工安全技术措施》要求施工防片帮网、锚杆钢带及单体液压支柱；未认真执行敲帮问顶制度、及时处理掉危石活矸，现场安全确认流于形式。

(2)现场安全管理不到位。现场管理人员未组织施工迎头端面临时支护，违章安排施工顶锚索、帮锚杆；在顶锚索、帮锚杆支护工序未完成情况下，安排使用综掘机出巷道下部煤矸；未认真执行敲帮问顶制度，违章带领职工进入迎头施工。

(3)安全监督检查不到位。现场跟班干部职责落实不到位，未在现场督促消除发现的事故隐患；未按《1026风巷过断层施工安全技术措施》要求安排专职安监员现场监督检查，对违章指挥、违章作业监督检查不力。

(4)职工安全培训教育不到位。班长未经培训考核上岗，安全意识淡薄，违章指挥；职工安全意识差，未拒绝班长违章指挥行为，违章作业。

(二)事故性质

经调查认定，本起事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.钱玉根，袁店一井煤矿综掘二区二队职工。安全防范意识薄弱，在未及时打设迎头端面临时支护下违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.张振威，袁店一井煤矿综掘二区二队当班班长。安全意识淡薄，违章指挥、违章作业，在未打设端面临时支护情况下安排作业，对事故的发生负有直接责任，应移交司法机关依法追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

3. 许伟，袁店一井煤矿综掘二区二队职工。安全防范意识薄弱，现场违章作业，未拒绝班长违章指挥行为，对事故的发生负有直接责任，依据《安徽省实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第四十七条的规定，建议给予留用察看一年处分。

4.马点峰，袁店一井煤矿综掘二区二队队长。现场安全管理不到位，对现场作业人员安全教育不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处6000元罚款。

5.刘杰，袁店一井煤矿综掘二区副区长，当班跟班。跟班责任不落实，未认真督促现场作业人员按照要求及时打设临时支护，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(二)款规定，建议解除劳动合同。

6.徐劲松，中共党员，袁店一井煤矿综掘二区区长，本单位安全生产第一责任人。安全管理不到位，班长未经安全培训考核上岗，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处8000元罚款。

7.曹健，中共党员，袁店一井煤矿综掘二区党支部书记，协助区长抓好本单位安全生产工作，负责职工安全教育工作。对职工安全教育不力，班长未经安全培训考核上岗，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条的规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处8000元罚款。

8.许崇，中共党员，袁店一井煤矿安监处采掘主管，负责矿井采掘安全生产监督检查工作。未安排专职安监员对现场进行监督检查，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处6000元罚款。

9.孙全福，中共党员，袁店一井煤矿副矿长，负责矿井掘进系统安全生产工作。安全管理不到位，安全技术措施落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处9000元罚款。

10.聂敏忠，中共党员，袁店一井煤矿安监处处长，负责矿井安全监察工作。矿井安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处9000元罚款。

11.徐明全，中共党员，袁店一井煤矿党委书记，负责安全宣传教育，与矿长共同承担安全生产领导责任。职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条的规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议处2015年度个人年收入百分之三十的罚款。

12.叶云飞，中共党员，袁店一井煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议处2015年度个人年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

袁店一井煤矿安全管理不到位，对“1·2”顶板事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由淮北监察分局给予罚款45万元。

七、防范措施

(一)加强顶板管理，杜绝违章作业、违章指挥。切实加强掘进工作面过断层期间的顶板管理工作，严格执行临时支护特别是端面支护有关安全技术管理规定，严格按照施工工序施工，坚决杜绝违章作业。

(二)加强现场安全管理。要认真落实班队长安全岗位责任制，强化现场管理，要确保安全技术措施在现场真正落到实处，杜绝冒险蛮干和不按措施施工现象，杜绝违章指挥。

(三)加强安全监督检查。要严格落实跟带班干部安全监督职责，盯住薄弱环节、关键时段、重点工程；切实转变干部作风，深入基层、深入一线、深入迎头，靠前管理，及时发现并消除存在的安全隐患。

(四)加强职工安全教育。要强化职工安全教育培训，严格规范职工操作行为，提高职工的安全意识、风险认知和防控能力。要规范班组长培训考核上岗机制，牢固树立“违章就是违法，违法必受惩处”的理念，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。

淮北矿业集团公司要认真吸取近期连续发生的两起顶板事故教训，深刻剖析事故发生的深层次原因，正确处理好安全与生产的关系。要严格落实各级安全管理人员岗位责任制，切实转变干部作风，加大隐患排查治理力度。要进一步加强技术体系建设，发挥技术体系对安全生产的支撑保障作用，积极推广综掘施工临时支护的新技术、新工艺，防止同类事故的发生，切实扭转安全生产被动局面。

袁店一井煤矿“1·2”顶板事故调查组

2016年1月21日