皖北煤电集团有限责任公司刘桥第一煤矿“4.25”运输事故调查报告

皖北煤电集团有限责任公司刘桥第一煤矿“4.25”运输事故调查报告

2016年4月25日0时25分，皖北煤电集团有限责任公司(以下简称皖北煤电集团)刘桥第一煤矿(以下简称刘桥一矿)在Ⅱ669采煤工作面机巷转运液压支架作业期间，发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失69.5万元(不含事故罚款)。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，2016年4月28日，安徽煤矿安全监察局皖南监察分局组织由淮北市公安局、淮北市总工会等单位人员参加的刘桥一矿“4·25”运输事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请淮北市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

刘桥一矿隶属皖北煤电集团控股的安徽恒源煤电股份有限公司(上市公司，以下简称恒源煤电公司)，位于安徽省濉溪县西7km处。矿井设计生产能力60万吨/年，1981年5月投产，后经技改扩建，2006年核定生产能力140万吨/年，2015年产煤139.9万吨。矿井为瓦斯矿井，水文地质类型为复杂型。

矿井可采煤层3、4、6煤，目前主采煤层4、6煤。矿井一水平采用立井石门开拓，二水平采用暗斜井开拓；一水平-330m已回采完毕，现生产水平为二水平北翼-540m。矿井采用混合通风方式，主井、副井、中央风井及北风井进风，北回风井回风。

矿井安装了安全监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统。

矿井设置安全监察部、生产技术部、调度指挥中心等安全生产管理机构及采煤区、掘进区、预备区、运输区等生产单位，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制及规章制度，实行矿、科(区)、队三级管理。煤矿在册职工3066人，井下作业方式采用三班制，作业时间分别为早班5时至12时、中班12时至20时、夜班20时至次日5时。

预备区负责采煤机、链板机、皮带机和综采工作面支架的拆除安装作业，配备区长1名、书记1名、副区长4名、技术人员2名，现有职工162人，下设3个生产队。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

(三)事故地点概况

Ⅱ669采煤工作面共有ZY6000-18.5/38型综采液压支架120架，已经回采结束。Ⅱ666采煤工作面正在安装。矿设计采用的方案是将Ⅱ669采煤工作面支架抽出整架转运到Ⅱ666切眼安装就位，由预备区负责此项工作。支架转运路线为Ⅱ669采煤工作面到Ⅱ669采煤工作面机巷，再转运到Ⅱ666采煤工作面风联巷，最后到Ⅱ666切眼。转运方式为从Ⅱ669采煤工作面至Ⅱ669机巷起吊点采用回柱绞车运输，Ⅱ669机巷起吊点至Ⅱ666风联巷使用单轨吊运输。单轨吊机车为DLZ110-7驱型，最大牵引力140kN，制动力210kN，最大运行速度4.2km/h，支架从Ⅱ669机巷至Ⅱ666切眼上口，运输距离880m。4月2日开始抽架转运安装，事故发生前，Ⅱ666采煤工作面已安装31架，事故发生在转运第32架的过程中。

事故地点位于Ⅱ669采煤工作面机巷与Ⅱ6611下降风巷交岔处，此处为Ⅱ669采煤工作面机巷的变坡点。事故地点巷道宽5.2m，高3.4m~3.5m, 巷道为16°下山、长度90m，支护方式为锚梁网索支护，巷道右帮是单轨吊，单轨吊轨道距巷道底板2.8m。在支架转运过程中，变坡点处的单轨吊轨道接口受冲击多次损坏。为降低单轨吊进入变坡点时对轨道接口的冲击，避免再次损坏轨道，4月21日，区长王军与采煤副总工程师董杰一道向采煤副矿长秦成义汇报现场勘察情况，计划安装一台JH-14型回柱绞车，配合单轨吊转运支架。秦成义同意并向矿长高大军进行汇报。4月22日，区长王军安排领取一台JH-14型回柱绞车并将绞车入井。4月24日，王军安排人员编写《Ⅱ669机巷转运支架安全技术补充措施》，该措施尚未审批。4月24日夜班绞车就位，早班绞车送电、缠绳。事故发生时，绞车信号装置、警示标识等未安设。

(四)相关规定

1.《恒源煤电股份公司关于印发机运管理相关制度的通知》(恒源煤电机运[2014]12号)规定：

(1)单轨吊在上下山区段运行时，严禁行人或施工。特殊情况 (新安装单轨吊试车、试验支架车、试验模型车等) 下确需跟车时，跟车人必须在牵引车10m以外(斜巷处，应站在斜巷上方)行走，发现异常立即警示停车，进行处理。

(2)单轨吊每台机车必须有两名司机，主司机在前进方向操作室，副司机配合主司机在后向操作室，观察机车运行情况。

(3)严格执行岗位培训制度：各矿运输专业要制定员工外部和内部培训计划。包括信号工、把钩工、押车工、各类绞车司机(索道、内齿轮绞车、绞车等)，都必须培训考核合格，持证上岗，并按期限及时进行复训。

2.《Ⅱ669综采面设备拆除安全技术措施》要求，使用回柱绞车领运大件的安全措施：

(1)开工前必须由队长对绞车地锚、绞车护身柱、护身金属网、点铃信号、钢丝绳、钩头、作业地点安全环境及人员站位等进行安全确认，发现问题及时处理。

(2)绞车司机持证上岗，按操作规程作业，精力集中，确保开、停及时。

(3)开车时，绳道严禁站人或有行人通过。

3.《Ⅱ669综采面设备拆除安全技术措施》要求，使用单轨吊运输的安全措施：在上下山区段运行时，严禁在机车道内行人或施工。因特殊情况(新安装单轨吊试车、试验支架车、试验模型车等)确需跟车时，跟车人员必须站在皮带机道侧观察且与物料至少保持10米的安全距离，发现异常立即警示停车，进行处理。

4.《刘桥一矿矿用设备器材使用管理制度》第八条规定：安装单位按设计施工，安装完毕后必须做到台台设备完好，由安装单位提出验收申请，由矿调度所、有关单位(技术员)验收，验收合格后填写《设备验收交接单》。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

4月25日夜班，预备区出勤28人，副区长王信峰值班，副区长沈思劲跟班。24日20时30分点名，班前会安排夜班工作是：Ⅱ669采煤工作面撤除支架2架，转运2架，Ⅱ666采煤工作面安装2架。队长张喜宏负责Ⅱ666采煤工作面的支架安装，副队长时钟宝负责Ⅱ669采煤工作面支架撤除，副队长刘仁俊带领朱波、李云海、马道军、许尚负责Ⅱ669机巷起吊点至Ⅱ666风联巷转运支架。班前会强调Ⅱ669机巷的JH-14型绞车刚安装，未经矿验收，班中不能使用。

4月24日21时，夜班人员开始入井，22时20分到达工作地点。刘仁俊安排许尚、马道军挂架、巡道，李云海维护电气设备，朱波驾驶单轨吊机车。4月25日0时20分，单轨吊机车吊起第32架支架向Ⅱ669机巷外口转运,单轨吊运行至机巷JH-14型绞车向外约15m时，刘仁俊喊朱波停车，之后刘仁俊用3吨手拉葫芦链条(该链条在使用前未进行设计计算及相关拉力试验)将JH-14型绞车钩头和液压支架连接，启动绞车，安排李云海操作绞车，并让其听从指挥随时停车，然后安排朱波开动单轨吊，绞车和单轨吊同时运行后，刘仁俊跟着支架向下走。0时25分，支架运至Ⅱ6611下降风巷三岔门处，正在此处巡道的许尚听到异常响声，看到支架一抖，发现刘仁俊受伤倒地，绞车钩头在刘仁俊身边，绞车钩头和液压支架连接的链条已断开。许尚喊“碰人了”，并立即前往Ⅱ669工作面喊人救援。沈思劲、时钟宝等人得知后立即赶到现场组织抢救。

(二)事故报告经过

4月25日0时29分，预备区跟班人员沈思劲、安监员李向阳向刘桥一矿调度指挥中心汇报事故情况。0时40分，刘桥一矿调度指挥中心向皖北煤电集团调度指挥中心汇报。10时05分，刘仁俊经抢救无效死亡。10时30分，矿长高大军向皖南监察分局报告事故情况。

(三)应急处置情况

事故发生后，跟班副区长沈思劲、副队长时钟宝等人立即赶到现场组织抢救，沈思劲、李向阳向矿调度指挥中心汇报后，立即安排人员找来担架，将刘仁俊放在担架上，由时钟宝、许尚等人抬着赶向井口。矿调度指挥中心接到汇报后，要求区跟班干部安排人员护送伤者升井，同时通知矿值班、带班领导立即赶往现场组织抢救。0时39分，矿调度指挥中心通知皖北煤电集团第二医院做好伤员抢救准备。0时58分，皖北煤电集团第二医院救护车到达副井口等候，急救医生到井下待命，同时呼叫皖北总医院急救系统驱车奔赴皖北煤电集团第二医院。1时20分，急救医生接到伤者，发现伤者意识丧失。1时46分，伤者被送往皖北煤电集团第二医院进行抢救。2时11分，伤者转往皖北总医院。3时06分，伤者到达皖北总医院进行抢救治疗。10时05分，刘仁俊经抢救无效死亡。

(四)现场跟班及带班情况

预备区当班跟班人员为副区长沈思劲，事故发生时正在Ⅱ669采煤工作面第16架的位置。矿带班领导为机电副矿长钟华成，事故发生时正在去Ⅱ4611工作面巡查的路上。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

事故地点位于Ⅱ669采煤工作面机巷与Ⅱ6611下降风巷交岔处，此处位于Ⅱ669采煤工作面机巷下部变坡点，单轨吊悬挂支架停留在该处，单轨吊的轨道在此处有接口。在距离单轨吊悬挂支架90m的机巷上部变坡点处安装一台JH-14型绞车，信号装置、警示标识等未安设。绞车使用直径为21.5mm钢丝绳，钢丝绳及钩头完好，绞车钩头位于支架后方5.2m的巷道底板上，旁边有死者遗落的毛巾和三截3吨手拉葫芦链条，链条直径8mm。死者倒地的位置距离综采支架5.2m。

(二)事故技术分析

通过调查取证及现场勘查，事故当班，刘仁俊使用3吨手拉葫芦链条将单轨吊上的综采支架和JH-14型绞车钩头相连接，试图用绞车给下行的单轨吊和支架一个反向牵引力，用于降低单轨吊进入变坡点时对轨道接口的冲击，避免损坏轨道，因绞车对支架施加的牵引力大于连接链条的破断拉力，导致链条崩断，钢丝绳钩头受钢丝绳拉力作用，反方向回弹，击中综采支架后方5.2m处的刘仁俊腹部，将其击伤致死。

(三)事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失69.5万元(不含事故罚款)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

配合单轨吊转运支架的JH-14型绞车钩头与支架连接的链条强度不够，在单轨吊吊运液压支架向下运行过程中崩断；刘仁俊违规跟车且站位不当，被瞬间回弹的绞车钩头击中腹部致死。

2.间接原因

(1)违章指挥、违章作业。刘仁俊擅自指挥使用未经验收的绞车，违章指挥无绞车操作证的李云海操作绞车，违规使用不符合要求的链条连接绞车钩头与支架。

(2)技术管理不到位。在Ⅱ669机巷安装JH-14型绞车的《Ⅱ669机巷转运支架安全技术补充措施》未履行审批手续、未贯彻。

(3)现场安全管理不到位。未按规定配备两名单轨吊司机；单轨吊转运支架过程中违规跟车；区队跟班人员及安监员未对事故地点进行安全巡回检查，未能及时发现并制止刘仁俊的违章指挥和违章作业行为。

(4)隐患排查不到位。Ⅱ669采煤工作面机巷与Ⅱ6611下降风巷交岔处是单轨吊运输的重点，轨道接口多次损坏，影响单轨吊的运行，矿未及时采取针对性的保障措施；Ⅱ669采煤工作面机巷新安装的JH-14型绞车安全设施不全(绞车信号装置、警示标识等未安设)但能运行，矿未及时发现并消除该安全隐患。

(5)职工培训教育不到位。一是职工安全意识淡薄，联保互保意识不强。现场作业人员李云海，未拒绝违章指挥，违章操作绞车，且未及时制止刘仁俊进入绞车运行绳道内的违章行为。二是相关安全管理制度及安全技术措施贯彻落实不到位。矿相关安全生产管理人员对恒源煤电股份公司关于单轨吊运行的相关管理制度不了解。三是职工业务素质不能满足要求。预备区首次从事撤除安装综采支架工作，首次使用单轨吊转运综采支架，经验和能力不能满足现场需要。

(二)事故性质

经事故调查组认定，刘桥一矿“4·25”运输事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.刘仁俊，预备区副队长，当班负责Ⅱ669采煤工作面机巷支架起吊平台到Ⅱ666风联巷支架转运工作。擅自决定使用未经验收的绞车，违章指挥无绞车操作证的李云海操作绞车，违规使用不符合要求的链条连接绞车钩头与支架，违规跟车且站位不当，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.李云海，预备区当班电工。未拒绝违章指挥，无证违章操作绞车，且未及时制止刘仁俊进入绞车运行绳道内的违章行为，安全互保联保执行不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看一年处分。

3.李向阳，安全监察部安监员，负责当班事故区域安全检查工作。现场安全检查不到位，未及时发现和消除事故隐患，未能及时发现并制止违章指挥和违章作业行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

4.张喜宏，中共党员，当班队长，是本队现场安全管理第一责任人。未正确履行安全管理职责，现场安全管理和隐患排查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分。

5. 沈思劲，中共党员，预备区副区长，当班跟班。未正确履行安全管理职责，现场安全管理监督不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分。

6. 王军，中共党员，预备区区长，本单位安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，违反规定安排安装JH-14绞车，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议给予党内严重警告处分。

7. 赵红军，中共党员，预备区党支部书记，负责本单位职工安全教育工作并协助区长抓好安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全管理、安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。

8.董杰，中共党员，采煤副总工程师，负责采煤系统安全生产技术管理工作。未正确履行安全管理职责，安全技术管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议给予党内严重警告处分。

9.秦成义，中共党员，刘桥一矿副矿长，负责采煤系统安全生产管理工作。未正确履行安全管理职责，安全管理和隐患排查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分。

10.郭忠华，中共党员，刘桥一矿副矿长，负责矿井安全生产监督检查工作。未正确履行安全管理职责，矿井安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

11.郑伟东，中共党员，刘桥一矿党委书记，主持党委全面工作，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。矿井安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2015年度个人年收入百分之三十的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。

12.高大军，中共党员，刘桥一矿矿长，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2015年度个人年收入百分之三十的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分。

(二)对责任单位的处理建议

刘桥一矿安全管理不到位，对“4·25”运输事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处罚款30万元。

七、防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出如下防范和整改措施。

(一)规范职工操作行为，杜绝违章指挥、违章作业。严格规范职工的操作行为，坚决杜绝违章指挥和违章作业现象，做到所有现场作业均有规可依、有规必依；杜绝不规范操作行为，作业前必须对作业环境进行安全确认，消除安全隐患后再进行作业。

(二)加强技术管理，严格落实安全技术措施。科学编制安全技术措施，严格执行审批手续，严禁无措施施工；加强安全技术措施的学习贯彻，确保在现场落实到位；加强单轨吊特殊地段的设计、安装、运输管理，确保单轨吊的安全运行；加强机电设备管理，采取有效措施确保未验收合格的机电设备不能投入运行。

(三)加强现场安全管理，强化现场监督检查。认真落实各级安全管理人员岗位责任制，强化区、队管理人员跟班带班，落实现场安全监管人员监管责任。现场安全管理人员必须对作业区域进行全面巡查，盯住重点环节、重点区域、重点工程，细查隐患，切实做到隐患排查不留死角。加强现场管理，杜绝冒险蛮干现象。

(四)强化安全教育培训工作。采用新工艺、使用新设备前必须对职工进行专项培训，使职工熟知相关安全管理规定及操作要点；加强日常教育培训工作，切实提高职工的安全意识、风险认知和防控能力，落实现场作业人员互保联保责任，拒绝违章指挥，及时制止违章作业行为，杜绝无证上岗现象。

(五)吸取事故教训，加强警示教育。认真吸取刘桥一矿“12·15”较大运输事故及近期省内外发生的煤矿典型事故教训，采取切实可行的方式开展事故警示教育，让职工对事故教训“入脑入心”，使职工不想违章、不能违章、不敢违章。