安徽恒源煤电股份有限公司任楼煤矿“4.30”顶板事故调查报告

安徽恒源煤电股份有限公司任楼煤矿“4.30”顶板事故调查报告

2018年4月30日13时27分，安徽恒源煤电股份有限公司任楼煤矿(以下简称任楼煤矿)8231采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失92万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，2018年5月3日，安徽煤矿安全监察局皖南监察分局组织成立了由淮北市公安局、淮北市总工会、淮北市安全生产监督管理局参加的任楼煤矿“4.30”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

任楼煤矿位于安徽省宿州市西南约30km的濉溪、蒙城两县交界处，隶属于安徽恒源煤电股份有限公司。1985年11月开工建设，1997年12月投产。井田面积42.0705km2，截至2017年底剩余可采储量8180.4万吨，矿井核定生产能力240万吨/年。

矿井主采煤层5层，自上而下为31、51、72、73、82煤。矿井采用立井多水平、主要石门、集中布置大巷的开拓方式，布置4个井筒，分二个水平开采，一水平标高为-520m，二水平标高-720m。现有5个采区，中三、中五、Ⅱ51、Ⅱ2采区为生产采区，中六采区为暂缓采区。

矿井为煤与瓦斯突出矿井，采用中央边界式通风方式，通风方法为抽出式，其中主、副井及北风井进风，西风井回风。矿井水文地质类型为极复杂型，正常涌水量120m3/h。

矿井安装了安全监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统。

矿井设置安监处、生产技术部、调度所、瓦斯办、通防部、钻修区、机电科、运输区、综采一区、综采二区、预备区、综掘一区、综掘二区、掘进一区、掘进二区等安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制及规章制度。煤矿在册职工3702人，在岗职工2368人，井下作业方式采用三八制，作业时间分别为早班6时至14时、中班14时至22时、夜班22时至次日6时。

综采二区负责8231采煤工作面安全生产管理工作，配备区长、书记、技术副区长各1名，技术员4名，副科级管理人员2名，现有职工154人，下设两个生产队、一个检修队，工作面过断层爆破眼施工由检修队负责。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

(三)事故地点概况

8231采煤工作面位于矿井一水平南翼中三采区，工作面分里、外段布置，里段设计走向长740m，倾斜宽151m；外段设计走向长470m，倾斜宽226m。里段工作面安装97架ZY5000/13/28型综采液压支架，外段计划安装150架。8231采煤工作面于2017年6月13日开始回采，截至2018年4月30日，工作面里段回采620m，剩余走向长120m。工作面正在过F7231f-11(落差4m)断层，风巷向下10m、机巷向上4.5m为半煤岩，其余136.5m为全岩。

(四)相关规定

1.《皖北煤电集团公司生产技术管理规定》

第一百九十一条 采煤工作面在打眼前、爆破后、人员进入煤壁作业前、处理片帮漏顶及更换巷道支护前必须严格执行“敲帮问顶”制度。

2.《任楼煤矿关于加强2018年安全管理工作的决定》(任安〔2018〕1号)

(1)重点环节施工时，施工单位管理人员必须现场跟班，安监处加大对重点工程、零星工程施工过程的监督，确保措施到位，管理到位，责任到位，杜绝零星事故的发生。

(2)同一班组内的3名员工结成安全联保关系，由区队组织签订“安全联保”协议，形成安全利益共同体，相互监督，共担责任，增强员工自保、互保意识及能力。

3.《任楼煤矿生产技术管理规定》第二章“作业规程、安全技术措施管理”规定

《作业规程》(措施)必须严格执行会审制度，必须实行专业会审，采煤专业顶板管理由安监处、技术科负责。

4.《任楼煤矿生产调度管理规定》第三章“值、带班相关制度”

(1)特殊地段是指工作面安装、拆除、上下出口管理，初放、收作、过断层、过老空等。

(2)当井下条件发生变化时，必须经生产矿长安排调度所组织相关职能科室进行现场跟班，及时掌握特殊地段的作业情况及措施落实情况。

(3)矿要成立特殊地段跟班领导小组，生产矿长任组长，安全矿长及其他相关生产副矿长任副组长。

5.《任楼煤矿作业工序标准化》

打眼工工序标准：(1)对工作地点的顶板、煤帮等进行全面检查，敲帮问顶。(2)领钎人必须随时观察煤壁、顶板。防止片帮、掉顶、倒柱伤人。待眼位稳固并钻进20-30mm领钎人撤离。

6.《任楼煤矿综采二区管理体系》

第十七节 安全生产变化管理制度。

(1)进入煤壁作业，队长必须在现场指挥。(2)如遇到构造等，单位技术主管根据现场勘查，编制针对性安全技术措施(过断层的方法；是否需要放炮；超前管理顶板等)。(3)单位技术主管负责组织参加施工人员学习措施，并进行签名确认。

7.《任楼煤矿8231采煤工作面作业规程》

防止片帮伤人及人员进入煤壁作业安全技术措施：(1)作业前，首先对周围的环境进行安全确认，并加强作业地点附近的顶板支护，保证伸缩梁伸出紧贴煤壁。(2)严格执行“敲帮问顶”制度，检查作业区域顶帮及周围支护情况，及时用长钎找掉危岩、活矸。(3)人员进入煤壁作业时，工作面刮板输送机、采煤机必须停电、闭锁，并安排专人看护。(4)煤壁作业时要保证后路畅通。(5)人员必须在支架档内进行工作，确需在架前作业时必须确认护帮护顶有效，无片帮伤人危险，并在专人监护顶帮的情况下进行。

8.《任楼煤矿8231采煤工作面过F7231f-11断层及穿刺体安全技术措施》

打眼要求：(1)根据岩层的厚度，半煤岩时采用单排眼，全岩时采用三花眼，眼距600mm。(2)打眼前对工作面的顶板、煤壁、支架等进行全面检查，发现问题及时处理，严格执行“敲帮问顶”，找掉危岩、活矸、伞檐等，打眼时必须时刻注意顶板煤帮情况，防止片帮、掉顶伤人。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

2018年4月30日早班，综采二区值班人员聂友群主持班前会，区早班跟班人员律建全、早班队长朱辉参加了班前会。当班出勤37人，安排8231采煤工作面设备检修、两巷维护及工作面爆破眼施工等工作。朱辉安排周华峰、田长征、王少飞和王长绳负责工作面60#-20#液压支架范围煤壁爆破眼施工，其中周华峰和田长征负责施工60#-40#液压支架段爆破眼，并指定周华峰为现场施工安全负责人。两人先对60#-40#液压支架范围煤壁进行了一次性“敲帮问顶”，然后从60#液压支架向下施工爆破眼。13时20分左右，两人施工第50#液压支架处煤壁中部爆破眼，田长征站在支架人行道操作风锤，周华峰站在风锤下方扶钎，钎子认眼结束后，周华峰站在刮板输送机销排上，当钎头钻进岩体150mm时，煤壁突然发生片帮，周华峰躲闪坠落的矸石时，摔倒在工作面刮板输送机电缆槽上。田长征发现周华峰摔倒后，立即用工作面载波呼叫正在工作面机巷处理转载机故障的队长朱辉，此时，区跟班人员律建全和当班安监员刘西伦在工作面机巷查看转载机故障处理情况，朱辉、律建全和刘西伦立即赶到事故现场，刘西伦查看事故现场后立即向矿调度所进行了汇报。

(二)事故报告经过

13时27分，矿调度所接到刘西伦的事故汇报，调度员立即通知矿领导和相关人员。14时26分，任楼煤矿向安徽煤矿安全监察局皖南监察分局报告事故情况。

(三)应急处置情况

事故发生后，现场人员立即组织施救。矿调度所接到事故报告后，立即通知井下调度站安排乘人车运送伤者升井，并安排皖北煤电集团总医院驻矿医生赵永强入井进行抢救。14时43分，赵永强在副井下口汇报周华峰无生命体征；15时02分，矿长彭继勇向安徽煤矿安全监察局皖南监察分局汇报周华峰已死亡。

(四)现场跟班及带班情况

事故发生时井下带班矿领导为安全副总高广忠，正在前往72511风巷掘进工作面途中；综采二区跟班人员为技术员律建全，事故发生时在8231采煤工作面机巷转载机附近。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

1.8231采煤工作面面长151m，共安装97架液压支架，工作面风巷向下10m、机巷向上4.5m为半煤岩，其余136.5m为全岩，采煤机位于第76#-82#液压支架处。

2.第33#-37#液压支架煤壁施工了8个爆破眼，单排眼布置；第38#-42#液压支架煤壁施工了10个爆破眼，“三花眼”布置；第50#-58#液压支架之间煤壁施工了15个爆破眼，“三花眼”布置；第51#液压支架处煤壁上部爆破眼距顶板0.2m，已施工结束，第50#液压支架处煤壁中部爆破眼，距顶板1.3m，距底板1m，现场勘查时眼深0.15m。

3.第50#-51#液压支架处采高2.3m，煤壁片帮呈不规则梯形，上部长3.1m、下部长0.6m、高1.8m，最大片厚0.6m。支架下方刮板输送机内有两块大矸石，其中一块矸石为三角椎体，三边长度分别为0.85m、1.25m、1.35m，厚度为0.21m；另一块矸石为长方体，长1.3m，宽0.8m，厚0.6m。三角锥体矸石下方压有一根断了的风锤钎子，风锤钎子长2m，其中1.4m被压在矸石下面，外露的0.6m搭在电缆槽上。第50#-51#综采液压支架底座前有1部风锤。

4.第49#液压支架处刮板输送机销排上有一处血迹，第50#液压支架处销排上有一只手套。

5.第49#-51#液压支架范围工作面平均倾角17°，平均仰角12°。

事故现场详见附图。

(二)事故技术分析

通过现场勘查及调查取证，第50#、51#液压支架煤壁岩体受采动及爆破影响产生松动，现场作业人员在施工第51#液压支架煤壁上部爆破眼过程中，对第50#、51#液压支架煤壁岩体产生扰动；在施工第50#液压支架中部爆破眼过程中再次扰动煤壁岩体，加之该段工作面平均倾角17°、仰角12°，松动的岩体在重力作用下向第50#液压支架煤壁后下方坠落，周华峰在躲避矸石时身体失稳，摔倒在工作面刮板输送机电缆槽上致死。

(三)事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失92万元(不含事故罚款)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

现场作业人员在施工第50#液压支架煤壁中部爆破眼时，第50#、51#液压支架煤壁岩体突然发生片帮，站在刮板输送机销排上的周华峰在躲避矸石时身体失稳，摔倒在工作面刮板输送机电缆槽上致死。

2.间接原因

(1)技术管理不到位。矿对工作面过地质构造存在的安全风险辨识评估不到位，未根据工作面过断层仰采段制定针对性的防片帮掉顶安全技术措施；《8231采煤工作面过F7231f-11断层及穿刺体安全技术措施》未对爆破眼施工人员站位作出具体要求；现场作业人员田长征未学习《8231采煤工作面过F7231f-11断层及穿刺体安全技术措施》。

(2)现场安全管理不到位。“敲帮问顶”制度执行不到位，未做到每个爆破眼施工前进行“敲帮问顶”；爆破眼施工过程中队长未在现场指挥，未按《8231采煤工作面过F7231f-11断层及穿刺体安全技术措施》要求布置爆破眼，扶钎人员认眼结束后未及时撤至安全地点。

(3)安全监督检查不到位。区早班跟班人员和当班安监员未认真督促现场作业人员落实“敲帮问顶”制度，未督促当班爆破眼施工期间安排专人监护顶帮情况；矿未严格执行特殊地段跟班制度，工作面过F7231f-11断层期间未组织相关职能科室人员进行现场跟班。

(4)安全培训教育不到位。矿安全管理人员、现场作业人员对工作面过断层仰采段存在的煤壁片帮等危险因素辨识和安全确认不到位；职工安全意识淡薄，自保、互保意识差，未及时提醒扶钎人员撤至安全地点。

(二)事故性质

经事故调查组认定，任楼煤矿“4·30”顶板事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.周华峰，综采二区采煤工。“敲帮问顶”制度执行不到位，扶钎认眼结束后未撤至安全地点，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.田长征，综采二区采煤工，当班与周华峰同茬作业。“敲帮问顶”制度执行不到位，未及时提醒扶钎人员撤至安全地点，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元罚款。

3.刘西伦，中共党员，事故当班安监员。未正确履行岗位职责，现场安全监督检查不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

4.朱　辉，中共党员，综采二区早班队长，当班负责人。现场安全管理不到位，人员进入煤壁作业期间未在现场指挥，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

5.律建全，中共党员，综采二区技术员，事故当班综采二区跟班人员。未正确履行安全管理职责，现场安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

6.任印超，中共党员，综采二区技术副区长。未根据工作面过断层仰采段实际条件编制针对性的防片帮措施，安全技术措施贯彻落实不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

7.逯 云，中共党员，综采二区党支部书记，负责综采二区安全宣教、职工培训工作。未正确履行安全管理职责，安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款。

8.陈 军，中共党员，综采二区区长，负责综采二区安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，事故当班下井未排查出事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款。

9.王鹏展，中共党员，技术科工程师。未正确履行安全管理职责，对《8231采煤工作面过F7231f-11断层及穿刺体安全技术措施》中缺少针对性防片帮措施等审查不严，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

10.于 丹，中共党员，安监处工程师。未正确履行安全管理职责，对《8231采煤工作面过F7231f-11断层及穿刺体安全技术措施》中缺少针对性防片帮措施等审查不严，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

11.马　龙，中共党员，安监处采掘科科长，负责采煤、掘进专业安全生产监督检查工作。未正确履行安全管理职责，安全监督检查不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

12.周宗田，中共党员，采煤副总工程师，负责采煤系统安全技术管理工作。未正确履行安全管理职责，组织审查《8231采煤工作面过F7231f-11断层及穿刺体安全技术措施》不严格，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

13.陈华育，中共党员，采煤副矿长，负责采煤系统安全生产工作。未正确履行安全管理职责，未组织相关职能科室人员对8231采煤工作面过断层期间进行现场跟班，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

14.王 飞，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全生产监督检查工作。未正确履行安全管理职责，安全生产工作监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

15.王 斌，中共党员，任楼煤矿党委书记，主持党委工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，职工安全思想教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2017年度年收入百分之三十的罚款。

16.彭继勇，中共党员，任楼煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2017年度年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

任楼煤矿安全管理不到位，对“4·30”顶板事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处50万元罚款。

七、防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出如下防范措施。

(一)切实加强技术管理。要结合现场实际，认真编制作业规程和安全技术措施，细化工作流程和作业工序，进一步提高针对性和实用性，并确保作业规程和措施贯彻到每一位作业人员；现场管理人员要严格履行职责，确保作业规程和安全技术措施落实到位，对落实不到位的要立即停止作业。

(二)切实加强现场安全监督管理。各级安全管理人员要认真落实工作面过断层等特殊地段跟、带班管理规定；合理安排劳动组织，在工作面煤壁附近作业时，必须安排专人观察顶帮情况；严格执行“敲帮问顶”制度，杜绝一次“敲帮问顶”多次作业行为；加强重点工序、重点环节的安全巡查和重点盯守，及时查处“三违”行为，坚决杜绝违章指挥、违章作业。

(三)切实加强安全培训教育工作。强化日常安全生产培训和教育工作，采取有效措施切实提高作业人员危险辨识能力和安全防护能力；加强安全文化建设，规范职工安全行为，形成自我约束机制，杜绝生产中的不安全行为。

(四)认真吸取事故教训。皖北煤电集团公司要深刻吸取祁东、任楼煤矿事故教训，认真分析查找事故发生的深层次原因，采取有效措施强化对所属煤矿的安全监管，严防安全管理滑坡；要进一步加强干部队伍作风建设，增强责任心，认真落实各级安全生产责任制，紧紧盯住瓦斯、水等重大致灾因素的治理，严防事故的发生。

任楼煤矿“4·30”顶板事故调查组

2018年5月22日