淮北青东煤业有限公司“9·24”机电事故调查报告
淮北青东煤业有限公司“9·24”机电事故调查报告
2018年9月24日12时25分，淮北青东煤业有限公司(以下简称青东煤业)1031风巷发生一起机电事故，造成2人死亡，直接经济损失461.03万元(不含事故罚款)。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市安全生产监督管理局(煤炭局)、公安局、总工会成立事故调查组，于2018年9月27日至10月25日对事故进行了调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
青东煤业隶属于淮北矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮北矿业集团)。该矿位于淮北市濉溪县境内，2007年6月破土动工，2011年12月22日正式投，设计生产能力180万吨/年。2018年计划生产原煤180万吨，1～8月生产原煤129万吨。矿井在册职工2435人。
矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，采用立井、多水平、石门开拓方式，通风方式为中央并列式。目前有一个生产水平(-585m水平)，现有82、三、四、五采区等四个采区。
青东煤业设立了技术科、机电科、瓦斯办、地测科、安全生产信息中心等安全生产管理机构，淮北矿业集团安全监察局设立了驻青东煤业安全监察处。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
掘进三区负责1031风巷机电设备安装拆除、钻场施工、综采支架进架路线整治等工作，配备区长1名、党支部书记1名、副区长5名、技术人员2名，设掘进6队、掘进7队、机电队。机电队共27人，队长刘宗涛，生产作业方式采用“三八”制，早班作业时间6时～14时，中班作业时间14时～22时，夜班作业时间22时～6时。掘进7队共89人，队长徐开晓，生产作业方式采用“四六”制，夜班作业时间0时～6时，早班作业时间6时～12时，中班作业时间12时～18时，晚班作业时间18时～24时。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
安全生产许可证：(皖)MK安许证字[2018]0054；有效期：2018年9月10日至2021年9月9日。
采矿许可证：C1000002010111110084122；有效期：2011年3月1日至2040年11月24日。
营业执照：9134062156750797XQ；营业期限：2018年7月20日至长期。
主要负责人曹苏(2018年7月4日起任青东煤业总经理)7月30日至8月11日在安徽淮北煤矿安全技术培训中心参加煤矿企业主要负责人培训，9月4日在安徽省煤炭安全考试中心参加考试，成绩合格。
(三)事故地点概况
事故发生地点位于三采区1031风巷。三采区位于矿井东南部，西至BF1断层，东至BF2断层，浅部至风氧化带，深部以-585m等高线为界，走向长1870m，倾向长1050m，面积1.96km2，主采8、10煤层，剩余可采储量660.5万吨。三采区10煤层位于山西组中部，10煤层赋存较稳定，平均厚度2.91m，煤层倾角10～32°，平均倾角20°；共设计4个10煤层工作面，倾斜长壁开采，1034工作面已回采结束，1031工作面正在准备。
1031工作面设计长370m，切眼宽150m。1031风巷沿10煤顶板上山掘进，平均坡度15°，采用U型钢棚支护，净高3m、净宽4.2m，采用EBZ220型综掘机施工，于2018年7月份开始施工，9月20日夜班巷道贯通，贯通点距离切眼上口145m。矿安排掘进三区于9月23日早班开始拆除综掘机，至24日早班前已拆除综掘机截割部、电机等。
(四)相关规定
1.《淮北矿业采区内部运输安全管理刚性规定》规定：斜巷运输必须严格执行“行车不行人，行人不行车”的管理规定。绞车提升时，提升区段内严禁其它作业。
2.《青东煤业2018年机电运输管理办法》规定：斜巷运输的各类绞车安全设施必须齐全、可靠。
3.《青东煤业绞车管理制度》规定：建立小绞车井口管理站。司机持证在管理站申请操作牌。绞车司机必须将操作牌挂在绞车责任牌上后，方可操作。
4.《青东煤业关于安全生产重点工作事先报告、销号管理的特别规定》规定：各单位安全重点工作必须在系统早会上事先报告。各系统领导要准确掌握当日安全重点工作并进行梳理，矿早会进行汇报，强调安全注意事项，明确安全监督重点。技术科、安监处、安全信息中心、地测科、瓦斯办、机电科(运管办)等业务科室分管范围当日出现安全重点工作时，及时安排专人进行指导、盯防，确保施工安全。《青东煤业安全重点工作报告清单》中安全重点工作包括掘进系统安拆综掘机。
5.《1031风巷瓦斯参数测定巷机电设备安装安全技术措施》规定：回柱绞车每次最多只能拉运两架U型钢料，不能另做他用。
(1)设备拆除严禁生拉硬拽。综掘机拆除期间，必须有副区长以上管理人员跟班指导。
(2)使用工具：5T手拉葫芦、3T手拉葫芦若干，大锤、撬棍等工具齐全，综掘机专用工具一套，以及足够的起吊链、绳鼻子和马镫等。
(3)绞车司机必须持证上岗，严格执行“行车不行人，行人不行车”的制度。
(4)绞车运行期间，运行区域两头必须设置警戒，运行区域内严禁有其他人员施工。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
9月24日早班5时，掘进三区区长魏学礼、值班干部副区长杨勇、跟班干部主管技术员朱德金组织掘进7队、机电队召开班前会，安排1031风巷拆除综掘机、7#钻场卧底、切眼打挑棚等作业。掘进7队出勤 21人，由队长徐开晓分工，安排 6人在风巷7#钻场卧底，9人在风巷回柱绞车下部卧道，徐开晓带领3人在切眼上口打挑棚加固顶板，张永新、李芳负责清理刮板运输机两侧煤矸；机电队出勤 12人，由队长刘宗涛分工，安排 2人延接无极绳绞车机尾，3人延接无极绳绞车信号，1人在风巷外口停送电，刘宗涛带领5人拆除综掘机。
7时左右人员到达1031风巷作业地点，刘宗涛带领石刘柱、王磊、王森、丁磊、刘法光使用 5T 和 3T 手拉葫芦等工具拆除综掘机，先拆除星轮和铲板，后拆除中间运输机。11时30分左右开始拆除中间运输机第二节溜槽，将溜槽拉出约2.3m(全长3.8m)后，王磊、王森、丁磊、刘法光4人到综掘机上山方向7m处休息、收拾工具。12时20分左右，刘宗涛安排使用综掘机下方88m处的回柱绞车牵拉中间运输机第二节溜槽，自己连接勾头，安排石刘柱开绞车。刘宗涛在绳道内仍有人员的情况下打点联系启动绞车。12时23分左右石刘柱启动绞车，左侧(本报告中所称左、右方向均相对于上山方向)锚链螺栓被拉断，绞车钢丝绳勾头回弹击中位于距离7#钻场斜下方5m左右的李芳和张永新两人头部。
(二)事故报告经过
9月24日12时27分，井下掘进工郝井磊向掘进三区区长魏学礼电话汇报：1031风巷回绞钢丝绳弹到了张永新和李芳，伤势较重，抓紧要车。12时31分，魏学礼向青东煤业安全生产信息中心进行了汇报。随即安全生产信息中心通知了矿领导及相关人员。20时50分青东煤业接到伤者李芳经抢救无效死亡的报告，21时04分淮北矿业集团调度室向淮北监察分局汇报了事故发生情况。
(三)应急处置情况
事故发生后，现场人员立即组织施救，青东煤业安全生产信息中心接到事故报告后立即通知矿保健站医生下井抢救，并安排井下人车和救护车。13时27分受伤人员升井，随即将伤者送往淮北市第四人民医院，后转至皖北煤电集团总医院抢救，李芳经抢救无效死亡；张永新经皖北煤电集团总医院抢救后，于9月25日转入徐州医科大学附属医院继续抢救，经抢救无效于10月23日5时47分死亡。
(四)现场跟班及带班情况
事故发生时，当班下井带班矿领导机电副总工程师黄猛位于东翼轨道大巷；掘进三区跟班干部主管技术员朱德金位于1031工作面切眼。
三、事故现场勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于1031风巷，巷道采用U29型钢棚支护，三心拱断面，设计净宽×高=4.2m×3m，巷道支护状况良好。
2.回柱绞车位于巷道左帮，距离综掘机88m；综掘机位于巷道中间，距切眼上口185m。人员伤亡地点位于综掘机下方38m，左上方5m处为7#钻场，钻场下方1m处巷帮悬挂有回柱绞车信号。
3.综掘机中间运输机第二节溜槽全长3.8m，已拆卸并从原位置向外拉移了2.3m，溜槽与综掘机本体间间隙左为35 mm、右为20 mm，缝隙处均被煤泥充满。溜槽上悬挂一根锚链，右侧悬吊的螺栓已扭曲变形，左侧螺栓被拉断，残留在溜槽连接孔上。螺栓均为型号M20的新螺栓。一台5T手拉葫芦悬挂于综掘机右下方棚梁处、一台3T手拉葫芦放置于溜槽中间。
4.回柱绞车型号为JDMB-8,配备电机YBK2-180L-6,功率15kW，该绞车未安装电力液压推动器。
(二)事故技术分析
经现场勘查、调查取证与研究分析，1031风巷拆除综掘机中间运输机第二节溜槽作业时，溜槽周围有煤矸造成阻力大，使用手拉葫芦拆除困难。
刘宗涛安排使用回柱绞车牵拉中间运输机第二节溜槽。勾头采用锚链穿过回柱绞车钢丝绳护绳环、锚链两端用M20螺栓固定在溜槽两侧螺栓孔上的连接方式。回柱绞车在综掘机下方左侧，钢丝绳牵引力存在偏心角，勾头受力后与锚链产生滑动，溜槽卡滞导致牵引阻力增大，左侧锚链固定螺栓被拉断，绞车钢丝绳勾头受钢丝绳弹性张力影响瞬间回弹，将绳道内的李芳和张永新两人头部击伤。
(三)事故类型
事故调查组分析认定，本起事故为机电事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成2人死亡，直接经济损失(不含事故罚款) 461.03万元。
五、事故原因和性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
刘宗涛现场违章指挥使用回柱绞车牵拉综掘机中间运输机溜槽，溜槽卡滞，连接螺栓被拉断，钢丝绳勾头瞬间回弹，击中绳道内的李芳和张永新两人头部致死。
2.间接原因
(1)刘宗涛违反《1031风巷拆除机电设备安全技术措施》、《1031风巷瓦斯参数测定巷机电设备安装安全技术措施》的规定，违章指挥使用回柱绞车生拉硬拽综掘机中间运输机溜槽；违反《淮北矿业采区内部运输安全管理刚性规定》、《1031风巷机电设备拆除安全技术措施》的规定，在明知绞车绳道内作业人员未撤离至安全地点的情况下违章打点联系石刘柱启动回柱绞车。
石刘柱未拒绝违章指挥，违反《1031风巷瓦斯参数测定巷机电设备安装安全技术措施》、《1031风巷机电设备拆除安全技术措施》的规定违规使用回柱绞车作业。
(2)现场安全管理不到位，安全责任制落实不到位。未严格按照安全技术措施进行综掘机拆除作业，违章使用回柱绞车拆除综掘机。现场作业人员安全确认不到位，在绳道内仍有人员的情况下打点联系启动绞车。回柱绞车使用管理不到位，未安装电力液压推动器。综掘机拆除作业未安排副区长以上的管理人员现场跟班指导。绞车管理制度落实不到位，未严格执行绞车操作牌申请等管理制度，现场作业人员可随意操作。
(3)安全监督管理不到位。安全监督检查不到位，隐患排查治理不到位，未及时发现并制止违章指挥和违章作业行为。跟班人员对安全重点工作现场监督管理不到位，掘进三区当班未按规定汇报拆除综掘机安全重点工作。矿对回柱绞车使用监督管理不到位，对安全重点工作管控不力，未安排专人进行指导、盯防。
(4)安全教育不到位。职工安全意识淡薄、心存侥幸，违章指挥、违章作业。风险辨识能力不足，未意识到连接螺栓被拉断、钢丝绳及勾头回弹伤人的风险。安全技术措施及相关制度、管理规定贯彻学习流于形式，现场执行不到位。
(二)事故性质
经调查认定，本起事故是一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.刘宗涛，青东煤业掘进三区机电队队长，当班拆除综掘机作业现场负责人。未正确履行安全管理职责，违章指挥使用回柱绞车生拉硬拽综掘机中间运输机溜槽，在明知绞车绳道内人员未撤离至安全地点的情况下违章打点联系石刘柱启动绞车，对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条及一百零四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十九条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，建议移送司法机关依法处理。
2.石刘柱，青东煤业掘进三区机电队职工。安全意识淡薄，未拒绝违章指挥，违规使用回柱绞车作业，对事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(二)项规定，建议青东煤业给予石刘柱解除劳动合同处理。
3.朱德金，中共党员，青东煤业掘进三区主管技术员，当班跟班。未正确履行安全管理职责，对安全重点工作现场监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处4000元罚款。
4.杨书慢，中共党员，青东煤业掘进三区副区长，协助区长做好全区机电设备安全管理工作，分管机电队。未正确履行安全管理职责，安全监督管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处4000元罚款。
5.韩业彬，青东煤业掘进三区党支部书记，协助区长做好区队安全生产工作，负责区安全宣教工作。未正确履行安全管理职责，安全监督管理不到位，安全教育不到位，未按规定在掘进系统早会上汇报当班安排拆除综掘机作业，对事故的发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处6000元罚款。
6.魏学礼，中共党员，青东煤业掘进三区区长，负责区安全生产工作，区安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位、安全责任制落实不到位，拆除综掘机作业未安排副区长以上的管理人员现场跟班指导，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。
7.方新明，中共党员，青东煤业机电科副科长兼运管办主任，负责井下斜巷运输管理、排查井下运输安全环境和安全设施隐患等工作。未正确履行安全管理职责，回柱绞车使用监督管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
8.徐杰，中共党员，青东煤业安监处机运主管，是矿机电运输安全生产管理监督检查的具体负责人。未正确履行安全管理职责，安全监督检查不到位，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
9.武庆志，中共党员，青东煤业掘进副总工程师，协助总工程师做好掘进安全生产技术管理工作，协助分管副总经理抓好掘进管理工作。未正确履行安全管理职责，安全监督管理不到位，对安全重点工作管控不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。
10.王乐，中共党员，青东煤业副总经理，负责矿井掘进系统安全生产管理工作。未正确履行安全管理职责，安全监督管理不到位，对安全重点工作管控不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
11.汪传珍，中共党员，青东煤业副总经理、安监处长，负责矿井安全监督管理工作。未正确履行安全管理职责，安全监督检查不到位，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
12.潘富宝，青东煤业党委书记，负责职工安全教育工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，安全教育不到位，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2017年度年收入百分之三十的罚款。
13.曹苏，中共党员，青东煤业总经理，矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责，安全监督管理不到位，对安全重点工作管控不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2017年度年收入百分之三十的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
青东煤业安全管理不到位，对“9·24”机电事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处罚款50万元。
七、防范措施
(一)加大“三违”治理力度。要加大对违章指挥和违章作业行为的治理力度，严肃查处违章行为。要按照《安徽煤矿安全监察局安徽省经济和信息化委员会关于开展“工人违章干部反省”活动的通知》(皖煤监调函〔2018〕97号)要求，认真开展“工人违章干部反省”活动，认真分析造成违章指挥、违章作业的深层次管理原因，查找安全管理工作存在的薄弱环节，采取切实有效的措施，扭转“三违”多发势头。
(二)强化现场安全管理，严格落实安全责任制。必须严格落实作业规程、安全技术措施规定，进一步强化跟班带班责任落实，盯住重点时段、重点区域、重点环节。严格落实绞车管理制度，加强采区内部机电设备管理。绞车运行前必须进行安全确认，确保“行车不行人、行人不行车”。
(三)加强安全监督管理工作。加强安全监督检查，强化“三违”治理和隐患排查治理工作，及时发现并制止违章行为、消除各类安全隐患。要对安全重点工作实现动态管控，强化节假日、交接班期间等重点时段监督检查力度，安全重点工作必须安排干部跟班和专职安监员现场监督。
(四)进一步加强职工安全教育工作。加大对职工培训教育力度，要提高职工对事故风险的辨识能力，要进一步提高职工严格执行规章制度和安全技术措施的意识，规范职工操作行为。认真吸取事故教训，加强警示教育，采取切实可行的安全警示教育方式，让职工真正做到不敢违章、不想违章。
淮北青东煤业有限公司“9·24”机电事故调查组
