甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井“4·28”事故调查报告

2016年4月28日11时50分，甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井东一203综放工作面下出口处发生一起瓦斯(窒息)事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失153.8万元。

4月28日20时11分，靖远煤电股份公司向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。甘肃煤矿安监局党组书记局长赵永鑫、副局长程国珍，省安监局副巡视员赵金铭等领导连夜赶赴事故现场,听取了事故情况汇报，对本起事故的调查处理工作提出了严格要求，为事故调查组第一时间取得事故现场实际情况赢得了时间和措施准备。4月29日凌晨2时，兰州监察分局与白银市安监局连夜组织人员对事故现场进行了详实的技术勘察。

4月29上午，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，由甘肃煤矿安监局兰州分局牵头，会同白银市安监局、白银市监察局、白银市公安局、白银市总工会，并邀请白银市人民检察院参加，依法成立了甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井“4·28”事故联合调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正的原则，立即展开了全面的事故调查工作。通过现场勘察、检测鉴定及调查取证、模拟实验等方法和措施，查清了事故经过、事故原因及性质，对事故责任单位及责任人员提出了处理建议，对防范同类事故提出了措施和建议。

一、事故单位概况

甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股的上市公司(证券代码：000552)，经营范围为煤炭采掘业。矿区总面积102km2，包含王家山、大宝魏、红会3块自然煤田，现有红会一矿、红会四矿、大水头煤矿、宝积山煤矿、魏家地煤矿、王家山煤矿6处生产矿井，核定生产能力972万吨/年(按年276个工作日计算)。

(一)甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿概况

1.矿井基本情况：王家山煤矿现有两对矿井，设计生产能力225万吨/年。矿井浅部(1550水平以上)原采用5对斜井开拓，从煤田东部向西依次为一、二、三、四、五号井；2002年，王家山煤矿进入深部开采后实施矿井生产技术改造，利用原四号井地面工业广场和井下生产系统，主、副井筒向下水平延伸，合并原有矿井优化形成了目前的生产系统，一号井独立存在(技改矿井)；原二五号井区域作为四号井的东西采区，现四号井划分为东中西3个采区集中生产。

2.“三证一照”情况：矿井“三证一照”齐全有效，其中：采矿许可证证号为C1000002011081120116754，有效期至2017年12月31日；安全生产许可证证号为(甘)MK安许证字〔2014〕G0006Y，有效期至2017年02月27日；矿长文建东，安全资格证号为1406202JY0074号，有效期至2017年5月28日；工商营业执照证号为620000000019149，有效期至2033年1月30日。

3.四号井概况：王家山煤矿四号井位于王家山构造带向斜北翼中段，王家山煤田北部，井田走向长1.04㎞，南北倾斜宽0.6㎞，面积0.62km2，煤层倾角25～45°；可采煤层为煤2和煤4两层，煤2平均厚度9.45m，煤4平均厚度14.79m，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃煤层；矿井属瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量1.23m3/min，相对瓦斯涌出量0.44m3/t；矿井地质储量2033.7万吨，可采储量1525.3万吨，设计生产能力180万吨/年，核定生产能力202万吨/年；矿井安全生产许可证证号为(甘)MK安许证字〔2014〕G009Y 1，有效期至2017年10月29日。

采区布置：四号井各采区多区段布置,优化集中生产，主要巷道采用集中大巷、分区石门布置方式。东一采区西部以技术边界与中一采区相邻，北部、南部分别以煤层等高线1550m和1350m为界，走向长度1000m，倾向长度212m，面积0.3km2，采区标高1350m～1550m；现有东一203综放、东一404轻放、东一206煤巷掘进两采一掘3个工作面，其中东一404轻放工作面即将回采结束。(附1：四号井东采区采掘工程平面图)

通风系统：四号井采用两翼对角式通风方式，通风方法为机械抽出式。其中主井、副井、新主井、材料斜井、东一采区副井5处井口进风，西风井、东风井回风，矿井总进风量7312 m3/min、总回风量7418m3/min。(附2：四号井通风系统图)

防灭火系统：四号井采用注氮和灌浆为主的综合预防煤层发火措施，建立了防灭火注氮系统、黄泥灌浆系统、束管监测系统。地面制氮站设在四号井工业广场，采用地面固定变压吸附制氮系统，安装有DQ600N2 m3/h、KGZD1000 m3/h型两台制氮机，氮气由Φ108mm无缝钢管经副井送到井下，承担四号井东一采区综放和轻(综)放两个工作面采空区注氮任务；东一采区副井西北处建有1处灌浆站，安设型号为100MD×15×8的矿用多级耐磨水泵2台，采土场位于灌浆站以西100m处，灌浆主管路为φ108mm无缝钢管，支管路为φ50mm无缝钢管；四号井安装1套KSS-200自燃火灾束管监测系统，束管路数选用24路，其中东一采区使用12路，经1550东回风大巷，1550回风石门、1360边界下山、1514石门至各采煤工作面。(附3：四号井防灭火系统图)

事故调查中发现，东一203综放工作面黄泥灌浆系统、束管监测系统不能正常使用。

4.东一203综放工作面布置：该工作面设计可采走向长392m，倾斜长75m，工作面倾角42°；采用综采放顶煤采煤工艺，安装51副支架(47副基本架、3副过渡架、1副端头架)；工作面下端头采用ZF18000/ 20/32型端头支架，移架步距0.6m；该工作面运输顺槽水平布置，起点标高1423.806m、终点标高1435.961m，坡度随顶板变化调整，方位266°，全长443m，巷道净宽4.5m，净高3.2m，微拱圆角矩形断面，净断面9.43m2，锚网索喷支护方式。运输顺槽设置SZZ764/200型刮板转载机1台，PLM-1000/110型破碎机1台。(见图1)

图1东一203工作面布置示意图

该工作面于2015年12月25日完成生产系统布置；2016年2月26日开始回采，至4月21日，工作面平均推进37m；东一203综放工作面为全风压U型通风，进风量416m3/min，回风量423m3/min，平均风速0.73m/s。

(二)事故前东一203综放工作面现场状态

3月29日，该工作面上隅角CO浓度达到0.0024%①，因黄泥灌浆管路28日中班增设45#、46#支架时中断，已不能对采空区氧化带进行黄泥灌浆；3月30日早班开始，采取对工作面上隅角插管注浆、全断面导风幛导风、设挡水墙堵浆等防灭火临时措施后，CO浓度降至正常范围；4月9日早班，工作面上隅角CO浓度达到0.008%后，增加了回风上口施工扇形灌浆孔措施注浆；4月22日凌晨1时，回风顺槽上出口CO传感器报警，CO浓度0.004%;4月22日早班28#支架处有烟雾溢出，上隅角CO浓度达0.08%，遂决定东一203综放工作面停产，由救护队负责实施24小时气体监测、现场监护、设置警戒任务。4月23开始向工作面采空区注氮，4月27日22时停止注氮，累计注氮91930m3。上述措施仍未能有效控制采空区发火(CO变化见图2)。 27日下午该矿召开了会议，决定于当日夜班进行注液氮②灭火措施,液氮由靖煤集团

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①《煤矿安全规程》第一百条规定井下一氧化碳CO气体最高允许浓度为0.0024%。

②氮的特性及参数：事故现场所注液氮纯度为99.99%。液氮为无色无臭液体，沸点为-195.6℃，相对密度(水=1)：0.81(-196℃)，相对蒸气密度(空气=1)：0.97，饱和蒸气压(kPa):1026.42(-173℃)。在常压下， 1m3的液氮可以膨胀至696 m321°C的纯气态氮。常压下，氮气无毒，当作业环境氮气浓度增高、氧气浓度相对减少时，可引起单纯性窒息作用。氮[压缩的或液化的]在《危险化学品目录(2015版)》中CAS号为7727-37-9。

所属甘肃刘化(集团)公司提供，采用液氮储罐①分装送至井下现场，管路采用注气氮系统管路；4月28日凌晨2时开始注液氮，累计注液氮7罐5.6吨。

图2东一203工作面CO变化曲线图

(三)CO超限原因分析

东一203综放工作面30#支架以上区域CO浓度严重超限，上隅角最大值13600ppm，回风顺槽距上出口50米处最大值9000ppm，工作面采空区发火。主要原因是：工作面平均推进速度慢，自2月26日至4月21日，工作面平均推进37m，日均推进不足1.2m，为采空区浮煤氧化积蓄热量提供了条件。工作面增加45#、46#号支架后，中断了预埋的灌浆管路，导致该工作面不能正常预防性灌浆；工作面回采后，未按规定采取注氮防灭火措施；东一采区监测束管在1550回风石门处中断，不能连续监测采空区气体变化状况。其次：

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①液氮储罐是由山东长运特种车辆制造有限公司生产，该罐为双层圆筒型结构，罐体前侧设有压力表、液位仪，供观察槽内压力、液面之用。槽罐支座型式为鞍式支座。罐体长2596mm、内径为800mm、容积为：1.06m3。最高允许工作压力为1.5Mpa，设计工作温度-196℃。

当前煤帮距前方老空区115米；在掘进回风顺槽时，确定了影响工作面回采的老空区位置，采取过灌浆防灭火措施；该工作面与上区段E11201-2工作面垂直距离40米(见图3)，E11201-2采空区无发火征兆，无CO气体溢出现象。证实东一203综放工作面CO超限是该工作面采空区发火所致。

图3东一203和老空、E11201-2位置关系图

(四)事故发生时间和地点

事故发生时间确定：经调查取证，查看人员定位系统，救援报告和调度台账及医院抢救记录等证据证实，确定事故发生时间为：2016年4月28日11时50分①。

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①人员定位系统显示，刘岐、金世红、马文军三人在东一203运输顺槽和东采区1418大巷之间来回进出多次，3人最后一次进入东一203运输顺槽的时间为11时25分。查看调度台账，王家山煤矿调度室接到发生事故的汇报记录时间为12时，调查期间发现调度室计时依据的钟表比正常时间快3分钟，可以推断，事故发生时间在11时25分至11时57分之间。结合调查询问笔录，第一个发现事故的刘志山步行35米到桥式转载机头处用扩音喇叭求救，听到求救的王仲明步行15米到救护队员处求救后又步行80米至朱仓胜位置汇报情况，连玉中向事故地点走了50米后又步行378米到运输顺槽口打电话汇报。几人步行距离合计523米，人平均步行速度时5km/h,共计用时6.24分，考虑发生事故时人步行加快，步行时间计5分钟，中间各环节汇报时间计2分钟，汇报前共计7分钟，最终认定事故发生时间。

事故发生地点确定：事故地点为东一203综放工作面下出口端头架下①(见图4)。

图4事故发生地点

事故地点概况：事故地点处巷道净宽3.7m，净高2.55m，风速0.73m/s,为锚网喷支护。工作面下出口端头架高度1.9m，转载机挡煤板高度0.8m，转载机左挡煤板距注氮管路1.3m，注氮管路处在巷底，距巷顶2.3m，端头架前探梁下注氮管路有1处法兰盘接头，注氮管路上架设1台水泵开关；

端头架右副架前托座与注氮管间有1根单体液压支柱，端头架右副架前托座处，注氮管与巷道左帮间设有1台7.5kw潜水泵；注氮管路安设在巷道左帮管架钩上，用8#铁丝固定，注氮管路有位移现象，2吋软管与4吋注氮管接口处法兰盘向工作面采空区方向位移50mm。

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①4月28日11时50分事故发生时，根据人员定位系统显示，刘岐、金世红、马文军3人均在东一203工作面，可以确定事故地点在东一203工作面范围内。东一203工作面30#支架以上CO浓度超限，由瓦检员和救护队员设置警戒禁止人员入内，且遇难者死亡原因非CO中毒死亡，在运输顺槽距煤帮线以外10米处正在施工11#灌浆钻孔的作业人员没有受到伤害，可以判断事故地点在运输顺槽距煤帮线10米至30#支架之间。根据现场勘查、调查询问、查阅救护队救援报告最终确定事故地点为东一203综放工作面下出口端头架下。

运输顺槽右帮(以进入工作面方向为参考，下同)悬挂8趟电缆，左帮悬挂供水施救、注浆、注氮、排水4趟管路。巷道左侧是24kg/m的轨道，轨道距左帮0.6m，右侧是DSJ-1000/160型的皮带运输机，皮带机距右帮0.1m，轨道、皮带机间距0.7m；注氮车放置在距开帮线115m处的轨道上，液氮罐与原预埋4吋注氮管路用2吋高压软管连接，液氮罐处巷道右帮绞车硐室内安设1台JD-1.6型调度绞车;距煤帮13m处巷道右帮设有1台ZDY-380煤矿用全液压坑道钻机，用于施工注浆钻孔。(附4：事故地点视频)

二、事故经过、抢险救援及善后处理

(一)事故经过

4月28日5时，四号井东采区副区长兼采煤队队长王君

军主持召开了采煤队早班班前会，跟班副队长高永红，班长刘志山、金志彦，工人刘岐、金世红、马文军等23人参加，班前会安排副队长高永红等4人负责工作面20#支架以下区域架间打注浆插管；班长刘志山带刘岐、金世红、马文军负责回收单体支柱及物料；金志彦等11人负责运输液氮槽车；杨文芳负责乳化液泵站运行；雷东东负责1466大巷警戒，防止人员进入东一203工作面回风；冯尚军等3人在1418石门取钻屑。

班前会后，高永红等23人入井按各自分工作业。当班进入东一203综放工作面入井作业的还有：负责监测工作面30#支架以上气体的靖煤集团救护大队一中队队员曹小军、连晨瑞等8人；负责在30#支架处设置警戒的安检员连爱忠；负责注液氮的通灭队蔺永成、魏志扬、虎长俭、于崇录4人；负责工作面检查瓦斯的瓦检员李佩；负责在运输顺槽打钻孔的地质测量副总王仲明(当班带班矿领导)及钻探工赵小兵、周进才等9人；现场跟班矿长朱仓胜，通灭副总兼通灭部部长连玉中，东一采区跟班副区长赵文福、马智元。当班东一203综放工作面区域共50人作业(见图5)。

图5人员分布示意图

约7时30分，刘志山、刘岐、金世红、马文军到达工作地点，先在乳化液泵站口回收了4车锚杆、1车管路；11时45分返回工作面端头支架转载机左侧处回收架间的单体支柱、管路等物料；同时，运输顺槽注氮人员正在注第二罐液氮。约11时48分，刘志山在端头架前绑扎超前单体支柱保险绳，刘岐、金世红2人回收端头架右副架下的1根3.2m长的单体支柱，马文军在过渡架前减速箱处回收高压管路。11时50分，正在绑扎保险绳的刘志山听见端头架下处传来异常声响，他回头发现刘岐倒在地上。

(二)抢险救援

1.抢险救援过程

刘志山见状，急忙向外跑紧急呼救。在距工作面煤帮15米处监督打钻施工的王仲明听到呼救后，迅速跑到距煤帮以外35米处的救护队员连晨瑞、张喜宏等4人求救，救护队员立即向事故地点救援；王仲明紧接着向液氮罐槽车处的跟班矿领导朱仓胜(生产副矿长)和连玉中(通灭副总)报告了情况，朱仓胜立刻决定停注液氮并安排连玉中向矿调度室报告，组织人员参与救援。

连晨瑞、张喜宏等4名救护队员到达事故地点，发现刘岐、金世红、马文军3人倒在地上，处于昏迷状态。与自工作面赶来的4名救护队员依次将刘岐、马文军、金世红抬至转载机头处使用救生装置急救，同时立即联系地面救治。刘岐、马文军、金世红分别于12时35分、12时50分、13时19分升至地面，被送往王家山煤矿职工医院进行急救。经抢救，刘岐、金世红仍无心跳、呼吸；14时38分，转入靖煤总医院继续抢救。刘岐、金世红抢救无效死亡，马文军继续接受医院救治。

2.对本次事故应急处置的评估

对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应及时、处置措施得当、救援组织得力、救援效果良好。

(三)事故报告

4月28日12时，王家山煤矿调度监测中心接到连玉中报告后，立即向矿领导汇报，并向靖煤集团公司总调度室进行了汇报；20时11分，靖远煤电股份公司向白银市安监局、甘肃煤矿安监局及兰州分局、甘肃省安监局等单位报告了事故。

经查王家山煤矿医院刘岐和金世红《抢救记录》， 12时55分刘岐心电图检查无心电迹象，心跳和呼吸未恢复；13时40分金世红心跳、呼吸未恢复，心电图无波形；14时38分，靖煤总医院《入院诊断记录》显示刘岐、金世红无生命体征、双侧瞳孔散大固定、颈动脉搏动消失(见图6)；15时03分，甘肃省安监局接到实名举报，称东一203工作面处理火灾注氮过程中，导致1人中毒死亡，2人受伤，已经在职工中和社会上造成影响。经调查证实13时40分，2名受伤人员已无生命体征，直至当日20时11分才向监管监察部门报告事故，王家山煤矿存在迟报行为。

图6刘岐、金世红医院抢救记录、心电图

附：伤亡人员基本情况

(四)善后处理情况

事故发生后，王家山煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

4月28日事故发生后，白银市安监局下达了四号井停产整顿的行政处罚决定，甘肃煤矿安监局兰州分局依法暂扣了该矿《安全生产许可证》。由于东一203工作面采空区持续发火，该矿申请白银市安监局同意东一203工作面5月6日进行工作面封闭。

三、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

经事故调查组取证分析：在注液氮过程中，注氮管路法兰盘橡胶垫受极冷骤变为脆性物质①，又受事故点积水反复浸泡，橡胶垫密封性降低；注氮管路受冷缩作用，端头架下的法兰盘受两侧拉力作用增大(现场勘查时，固定注氮管路用的8#铁丝与管路有15mm的位移)，法兰盘接口之间出现间隙，在前期注气氮过程中曾有过泄露现象。在注低温液氮过程中，管路承受压力增大，泄漏的概率增大。

下出口端头支架下注氮管路法兰盘悬空，且法兰盘一侧管路架有开关；该处行人通道狭窄，注氮管路易被踩踏，在平行作业过程中持续注氮，受现场作业人员负重踩踏导致法

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①根据橡胶垫说明书，橡胶在-70℃时，变为脆性物质，硬化收缩，注液氮期间液氮温度低至-195.6℃，橡胶密封性进一步降低，法兰盘之间出现空隙。

兰间隙瞬间增大液氮泄露。

为验证下出口处法兰盘存在泄露，靖远煤电股份公司和王家山煤矿制定了安全技术措施，设置了现场警戒，利用注

液氮原有设施和管路进行了模拟试验，证实注氮管路该处法兰盘接口存在泄露。(附5现场试验视频)

图7试验注氮期间管路泄漏点

注氮试验期间现场气体测定情况①

最终认定事故直接原因是：四号井东一203综放工作面注液氮期间，回收单体支柱人员负重踩踏注氮管路，导致端头架下法兰盘接口间隙瞬间增大液氮泄露，造成该处氮气浓度瞬间升高，氧气浓度骤降，引发人员窒息导致事故。

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①《煤矿安全规程》第一百条规定，采掘工作面的进风流中，氧气浓度不得低于20%；《煤矿用氮气防灭火技术规范(MT/T701-1997)》11.1要求注氮过程中，工作场所的氧气浓度不得低于18.5%，否则应立即停止作业撤出人员，同时降低注氮流量或停止注氮；《中华人民共和国工业氮国家标准GB/T3864-2008》C.5：空气中氮气含量增高，将使吸入氧气分压下降，有引起缺氧窒息危险；C.6：吸入高浓度氮，可导致迅速昏迷，因呼吸和心跳停止而死亡的危险。

(二)间接原因

1.注液氮现场管理松散，安全措施不落实。未按规定要求设置警戒禁止平行作业，注液氮同时组织打注浆孔、回收物料、取钻屑等作业；注液氮前未按规定对管路进行试压检漏；未按照交接班制度现场交接班，未将上一班发现注液氮过程中出现的安全隐患及时交接给下一班①。

2.综采工作面技术管理不完善，防灭火系统不可靠。未按照防灭火设计的要求落实防灭火技术措施，未对采空区进行预防性灌浆和注氮，没有连续对采空区气体进行监测并分析，采取的临时性防灭火措施不能有效控制采空区发火②；对初次使用注液氮工艺的安全技术特性认识不足，使用液氮危险化学品时，未按规定建立、健全安全管理规章制度；《东一203工作面注液氮安全技术措施》论证不足，审批把关不

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①4月27日夜班东一203工作面跟班总工程师古亚丹，人员定位系统显示其27日21时21分入井，28日7时08分离开东一203工作面区域，7时31分至地面。4月28日早班东一203工作面跟班为生产副矿长朱仓胜，人员定位系统显示其28日7时39分才进入东一203工作面区域。根 据笔录和人员定位系统27日夜班跟班通灭队队长王志龙、28日早班跟班通灭队书记蔺永成也未进行现场交接班。古亚丹调查询问笔录文书续页第3页，第4页。

《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于煤矿负责人和生产经营管理人员下井带班指导意见的通知》第十一条规定：实行井下交接班制度，上一班的带班人员要在井下向接班的带班人员详细说明井下安全状况、存在的问题及原因、需要注意的事项等，并认真填记交接班记录簿。王家山煤矿《管理人员下井带班制度》第8条规定;严格执行现场交接班制度。接班时，要认真听取上班带班人员交代的井下安全状况、存在的问题及原因和需要注意的事项。交班时，要对当班生产情况、存在的安全隐患和未解决的安全隐患交代清楚，并做好记录。

②查看黄泥灌浆记录和注氮记录，工作面回采至工作面出现CO气体超限期间，未采取黄泥灌浆和注氮的综合预防煤层发火措施。违反了《煤矿安全规程》二百六十条的规定：“开采容易自燃和自燃煤层时必须采取综合预防煤层自然发火措施。” 东一203工作面回采期间束管监测系统不能正常使用，违法了《煤矿安全规程》第二百六十一条的规定：“开采容易自燃和自燃煤层时，必须开展自然发火监测工作，建立自然发火监测系统。”

严①。

3.隐患排查治理不到位，对关键部位的隐患排查不力。对东-203工作面防灭火系统存在的安全隐患没有及时督促整改；未及时排查出注氮管路承载设备(见图8)、支点不足、没有定期维护和试压检漏②的安全隐患；对作业人员未按安全技术措施施工的违章行为不能及时发现并制止。

4. 安全培训工作不到位，安全技术措施学习贯彻不力。矿井使用液氮危险化学品前，矿区队管理人员和现场管理人员对液氮参数、危害性辨识不清，未按规定对职工进行安全教育和岗位技术培训③；注液氮施工前未按规定专门组织施工人员学习《东一203工作面注液氮安全技术措施》④。

图8管路上方架设开关

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①根据《危险化学品安全管理条例》第二十八条使用危险化学品的单位，其使用条件(包括工艺)应当符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，并根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用。《中华人民共和国安全生产法》第三十六条生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品的，由有关主管部门依照有关法律、法规的规定和国家标准或者行业标准审批并实施监督管理。生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。根据矿总工古亚丹调查询问笔录文书续页第5页。

②《煤矿用氮气防灭火技术规范(MT/T701-1997)》7.5.1 规定每节钢管的支点不少于两点，不允许在管路上堆放他物。7.5.3要求输氮管路应进行防锈处理，表面涂黄色油漆。7.5.4要求定期对输氮管路进行试压检漏。

③《危险化学品安全管理条例》第四条使用危险化学品的单位要对从业人员进行安全教育、法制教育和岗位技术培训。从业人员应当接受教育和培训，考核合格后上岗作业;对有资格要求的岗位，应当配备依法取得相应资格的人员。

④根据王君军调查询问笔录文书续页第2页；雷海明调查询问笔录文书续页第2页。

(三)事故类别

其它事故。

(四)事故性质

经过现场勘察、调查取证、查阅资料，综合分析认定该起事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

(一)建议免于追究责任人员

刘岐、金世红、马文军虽为引起本起事故的直接责任者，但刘岐、金世红已在事故中死亡，马文军受伤，建议不予处理。

(二)建议给予行政处罚和党政纪处分的人员

王家山煤矿四号井人员：

1. 王君军，东采区副区长兼采煤队队长。未组织早班人员学习贯彻《东一203工作面注液氮安全技术措施》，未要求本队当班作业人员注液氮期间禁止平行作业，对该起事故负有重要责任，建议给予其警告处分和处以3000元罚款。

2. 蔺永成,中共党员，东采区通灭队书记,早班跟班队领导，负责早班注液氮的安全管理工作。未组织本队早班作业人员学习贯彻《东一203工作面注液氮安全技术措施》，未及时排查发现注氮管路存在的安全隐患，对该起事故负有重要责任，建议给予其党内警告处分和处以3000元罚款。

3. 赵文福，东采区副区长，分管通灭队，早班跟班副区长，负责早班注液氮的安全管理工作。未组织早班人员学习贯彻《东一203工作面注液氮安全技术措施》，注液氮期间未组织当班人员设置警戒；对东一203综放工作面防灭火系统不完善的隐患未及时采取措施予以消除，对事故负有重要责任，建议给予其记过处分和处以3000元罚款。

4. 雷海明，东采区区长，东采区安全生产第一责任人。防灭火工作不到位，对东一203综放工作面防灭火系统存在的隐患排查治理不到位；注液氮工作期间的组织管理不力，对事故负有重要领导责任，建议给予其记过处分和处以5000元罚款。

王家山煤矿人员：

5.张吉银，安监部部长。安全检查工作不力，对东一203综放工作面防灭火系统不完善、未及时发现和排除注液氮期间的安全隐患，对事故负有重要领导责任，建议给予其记过处分和处以5000元罚款。

6. 王仲明，地测副总工程师，早班带班矿领导。未严格履行矿领导带班职责，对注液氮施工中存在的安全隐患未及时发现并予以排除，对事故负有重要领导责任，建议给予其记过处分和处以5000元罚款。

7.连玉中，通灭副总工程师兼矿通灭部部长，早班跟班矿领导，负责早班注液氮的安全管理工作。矿井防灭火工作不到位，对东一203综放工作面防灭火灌浆、束管监测系统不能正常使用的情况未采取有效措施，导致工作面发火，应负技术管理不落实的责任；对东一203综放工作面注液氮灭火工艺的安全技术特性掌握不足，组织编制的注液氮安全技术措施不完善；对注氮管路存在的隐患排查不到位，当班未提出设置警戒，对平行作业未予制止，应负现场管理不到位的责任，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其降级处分。

8.段君成，安全副矿长。未严格履行安全管理职责，安全监督检查工作不到位。对东一203综放工作面防灭火灌浆、束管监测系统不能正常使用的情况未采取有效措施；负责组织协调东一203综放工作面注液氮工作，未发现注液氮期间平行作业的安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分和处以8000元罚款。

9.古亚丹，矿总工程师，夜班跟班矿领导。矿井防灭火系统不完善，防灭火措施落实不到位，东一203工作面采空区出现发火征兆CO浓度超限后，未及时组织制定工作面撤人措施；未充分掌握液氮安全技术特性，组织编制的《东一203工作面注液氮安全技术措施》不完善；未严格落实交接班制度，未向下一班交清夜班注液氮过程中出现的事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记大过处分和处以9000元罚款。

10.朱仓胜，生产副矿长，早班跟班矿领导，负责注液氮现场管理工作。未严格落实现场交接班制度，对上一班施工作业中出现的安全隐患掌握不清；注液氮前未按规定组织实施管路试压检漏；注液氮期间未组织人员设置警戒，对平行作业未予制止。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记大过处分和处以9000元罚款。

11.尚文斌，矿党委书记。安全培训工作不到位，注液氮前未安排对工人进行专门的安全生产教育和岗位技术培训，注液氮期间未督促排查注氮管路、平行作业、设置警戒等事故隐患。对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分和处以29800元的罚款。

12.文建东，矿长。矿井防灭火系统不完善，防灭火措施落实不到位；东一203工作面采空区出现发火征兆CO浓度超限后，未及时实施工作面撤人措施；未组织充分论证注液氮的安全技术特性；注液氮前未督促排查注氮管路、平行作业、设置警戒等事故隐患；事故发生后，未及时向白银市安监局、甘肃煤矿安监局兰州分局报告事故，对事故及事故迟报负有主要领导责任，建议免去其矿长职务，给予其记过处分和处以60100元罚款。

靖远煤电股份公司人员：

13.吴向东，驻矿安监处处长。对矿井防灭火工作不到位的隐患未督促整改，对注液氮期间的事故隐患未督促排查。对事故负有重要领导责任，建议给予其记过处分。①

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①《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款、第六款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；(七)督促落实本单位安全生产整改措施。

《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款： (一)违反操作规程或者安全管理规定作业的；(三)发现从业人员违章作业不加制止的；

《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：“(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；(99276.4x30%)。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条　事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)不立即组织事故抢救的；(二)迟报或者漏报事故的；

(三)在事故调查处理期间擅离职守的。

《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十一条第二款：事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：(二)事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款；漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款；(100140.4x60%)。

《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条①国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：(一)对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；(二)违章指挥，强令工人违章冒险作业的；(三)未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的。

五、对事故有关单位的行政处罚建议

王家山煤矿四号井东一203综放工作面下出口端头架下发生一起瓦斯(窒息)事故，造成2人死亡，1人受伤，该起事故是一起责任事故，建议给予该矿40万元的罚款；事故发生后迟报事故，建议给予该矿10万元的罚款，以上对王家山煤矿合计罚款50万元①。

甘肃靖远煤电股份有限公司对王家山煤矿技术管理指导不力，对该起事故迟报负有监督落实不到位的责任，建议向甘肃煤矿安监局做出书面检查。

六、防范措施

(一)王家山煤矿要认真汲取事故教训，强化落实好现场管理，明确特殊岗位人员的现场责任，督促落实好作业现场的安全技术措施，切实加强作业现场协调及指挥；严格落实现场带(跟)班制度，盯紧现场安全隐患不放松，做到措施落实到现场，监督检查到现场，领导跟班到现场，责任落实到现场，做到现场交接班。

(二)王家山煤矿要加强致灾因素防治的技术管理，强化技术管理措施的落实。重点工程要加强调查研究和充分论

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①《中华人名共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

《煤矿安全监察条例》第四十六条第一款：煤矿发生事故，有下列情形之一的，由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处3万元以上15万元以下的罚款;情节严重的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级直至开除的纪律处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任:(一)不按照规定及时、如实报告煤矿事故的;

证，增强技术应用的可靠性和安全性，施工前要制定可靠的安全技术措施，严防仓促开工，冒险施工；要加强防灭火管理，完善黄泥灌浆、注氮防灭火系统，加强采空区气体监测分析，全面落实综合预防煤层发火措施；工作面采空区出现发火征兆后，要认真研究发火原因，采取切实可行的防灭火

技术方案，CO超限情况下，要严格落实停产撤人措施。

(三)王家山煤矿要加强隐患排查治理工作，认真开展隐患排查治理和隐蔽致灾因素普查，把防灭火、防治水和重大危险源作为隐患排查的重点，深化重点部位、区域、管线的隐患排查治理。全面查清矿井存在的安全隐患和隐蔽致灾因素，并制定安全可靠的整改方案，及时彻底整改各类安全隐患。

(四)王家山煤矿要强化对安全法律法规的学习和职工培训工作。初次使用的技术工艺要严格对作业人员进行专门的安全生产教育和培训；加强规程措施的贯彻学习，规程措施未贯彻不得开工，作业人员不得上岗作业。

(五)靖远煤电股份公司要切实加强矿井安全管理和督促检查。对重点工程要提前介入，要加强安全检查力度，靠前指挥，重点工程要参与安全性论证；加强对防灭火技术管理和灾害治理工作的领导，切实抓好事故防范工作；要严格按照规定时限督促所属煤矿及时向安全监管部门和煤矿安全监察机构报告事故，杜绝迟报行为。

(六)靖远煤电股份公司要立即开展事故警示教育活动，以这次事故教训为案例，制作警示教育片，召开警示教育大会，组织安全生产管理人员分析事故深层次的原因，深刻汲取事故教训。要加强对派驻各矿的安全机构及其工作人员的管理，真正发挥好监督检查职能，坚持好不安全不生产的工作原则，防范各类事故发生。

附件：

1.甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井“4·28”瓦斯(窒息)事故调查组成员名单

2.甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井“4·28”瓦斯(窒息)事故现场勘察报告

3.甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井“4·28”瓦斯(窒息)事故技术鉴定报告

甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿

四号井“4·28”瓦斯(窒息)事故调查组

2016年5月27日