甘肃华星煤业有限公司“12·18”运输伤亡事故调查报告

2018年12月18日11时，甘肃华星煤业有限公司井下31003准备工作面回风巷发生一起运输伤亡事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失94.8668万元。

事故发生后，12时50分甘肃华星煤业有限公司向华亭市安全生产监督管理局进行了汇报。13时45分，华亭市安全生产监督管理局向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局传真汇报。事故没有隐瞒现象。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。

2018年12月18日，按照相关法律法规规定，甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市安全生产监督管理局，华亭市人民政府、安全生产监督管理局、公安局、总工会等相关单位组成了甘肃华星煤业有限公司“12·18”伤亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请华亭市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、调查询问有关人员、查阅有关资料和记录、综合分析讨论，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

(一)矿井基本情况

甘肃华星煤业有限公司前身为华亭市策底河西乡联办煤矿，位于华亭市策底镇，始建于1983年，原设计生产能力6万吨/年，2009年实施了改扩建，2014年10月24日通过了安全设施验收，正式投入生产。矿井核定生产能力45万吨/年，正常涌水量150m³/h，最大涌水量225m³/h,水文地质类型中等，属于低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘爆炸性为具有爆炸性。

矿井采用两斜井、立井综合开拓，主、副井为进风斜井，回风井为立井，采煤方法为走向长壁式，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采；通风方式为中央分列抽出式；供电系统实现双回路供电；安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络系统运行正常；装备有束管监测系统，采用黄泥灌浆、注氮防灭火；井下中央水泵房设在1220m水平、1020m水平车场，均为一级排水。

(二)“三证一照”情况

事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。

(三)矿井领导班子成员

总经理、矿长田东祥，全面负责矿井安全生产工作;总工程师陈望红，负责矿井技术管理工作;生产副矿长樊晓林，负责矿井生产管理工作；掘进副矿长李新清，负责矿井掘进工作;安全副矿长王德，负责矿井日常安全监督管理工作；机电副矿长杨尚，负责矿井机电设备管理工作。

(四)事故发生时矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态，51004综放工作面正常生产；51006准备工作面正在安装支架；31003准备工作面做安装准备，回风巷正在维修巷道；二采区回风上山、轨道下山正常掘进。

(五)带班情况

事故发生当班，带班矿领导为安全副总兼安检部部长徐忠林，事发时正在51006准备工作面巡查。

二、事故地点情况

经现场勘查，调查取证、查阅资料，确认事故现场位于31003准备工作面回风巷，距回风巷口向里546.8米侧翻的回柱绞车处。

(一)事故现场情况

事故现场有一台JH-20型回柱绞车(以下简称回柱绞车)侧翻在巷道煤壁侧，底座一侧紧靠煤壁，另一侧距巷道右帮1.2米，现场实测回柱绞车向前(出绳方向为前)移动5米；后方5米处，巷道左侧的底角支护锚杆上连接有一根长1.8米的40T刮板输送机链条，右侧的底角支护锚杆被拔出约1米；右侧有一台从底座上掉落的QBZ-120型磁力启动器(以下简称开关)，开关底座上有一处明显血迹，周边散落有钳子、活络扳手等工具及一顶黑色安全帽、自救器、胶靴；前方5.3米处有1顶红色安全帽；回柱绞车滚筒上缠绕有∅18.5mm的钢丝绳，钢丝绳钩头位于回柱绞车前方291.8米处，连接有解体的75KW调度绞车(以下简称调度绞车)，调度绞车的滚筒、底座、电机用钢丝绳串接在一起，底座一侧顶在巷道底板岩石上，另一侧顶在待回收的皮带上，两侧紧紧卡死在巷道中间。

(二)巷道情况

31003准备工作面回风巷设计长度为621米，断面形状为梯形，采用锚网索联合支护，设计净宽2.6米，净高2.8米。从回风巷口至事故地点段巷道多处底鼓，底板松软有浮煤堆积；沿途巷道两侧多处堆积有待回收的带式输送机皮带、连杆、托辊及支护锚杆等物件；巷道内未铺设轨道。

(三)相关安全技术措施规定

1.矿井《31003回风巷小绞车更换运输、安装安全技术措施》规定“安装绞车必须打设四根压柱、两根戗柱、四根地锚”，“运输时，每次只准牵引一件，禁止多件串车提升运输”，措施中未明确调度绞车具体运输方式。

2.《回柱绞车使用说明书》规定“绞车容绳量为170m，使用∅24.5mm钢丝绳”。

3.矿井《小绞车安装使用前验收管理规定》规定“对新安装的小绞车、停运恢复使用的小绞车使用前，必须组织相关单位进行现场验收”。

三、事故经过、抢险救援及善后情况

(一)事故发生经过

2018年12月18日6时15分，掘进一队队长宁廷华主持召开班前会，班长王会勤，崔灵利等五人参加会议。会上安排当班任务是将31003准备工作面回风巷的调度绞车拖运到里端回柱绞车处，并强调了安全注意事项。

8时15分，王会勤、崔灵利等五人与上一班进行了交接。王会勤等人到达31003回风巷回柱绞车处更换了绞车对轮销子。崔灵利负责开回柱绞车；王会勤、周强、吴正国到要拖运的调度绞车处负责挂滑轮，观察物件运输；任玉俊负责发信号，10时50分调度绞车卡在巷道岩帮和待回收的皮带之间，任玉俊立即发停车信号，但是回柱绞车没有及时停，待停车后队长宁廷华进去看情况，并安排王会勤等人挂滑轮。当宁廷华快到回柱绞车处时，向崔灵利晃灯示意不要启动回柱绞车，此时在外面的王会勤等人误认为宁廷华已到回柱绞车处，随即发送了开车信号，崔灵利启动了绞车，突然回柱绞车急速前移带动开关砸向崔灵利，同时致使宁廷华受伤。

(二)抢险救援过程

事故发生后，宁廷华强忍疼痛先后两次打回柱绞车信号铃求救，王会勤、周强、任玉俊、吴正国四人听到信号后立即赶到事故地点，看到崔灵利背靠巷帮坐在侧翻的回柱绞车旁边，开关压在他的右侧胸部；宁廷华侧躺在回柱绞车前方约五、六米处。周强搬开压在崔灵利胸部的开关，和吴正国用木板制作了简易担架，同时王会勤向调度室电话汇报，接到报告后，调度室立即向矿长田东祥等人汇报并启动应急预案。11时34分，王会勤、吴正国、周强、任玉俊将崔灵利抬至井底车场护送升井，随即被送往华煤总医院抢救。12时08分徐忠林、工人卢西涛等人将宁廷华用简易担架抬至井底车场护送升井，随即被送往华煤总医院救治。12时30分崔灵利经抢救无效死亡。

伤亡人员基本情况：

(三)对本次事故应急处置的评估

通过分析本次事故抢险救援工作及现场实际救援经过，事故调查组认为：应急响应及时、处置措施得当、救援组织基本得力。

(四)善后处理情况

事故发生后，甘肃华星煤业有限公司积极进行事故的善后处理和遇难者及伤者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

四、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

掘进一队职工崔灵利违章站在31003回风巷回柱绞车右前侧无证操作，拖拽物件卡阻，绞车突然前移侧翻，致使崔灵利被绞车开关砸伤致死。

(二)间接原因

1.31003回风巷回柱绞车安装、验收不符合规定。一是回柱绞车仅安设四根压柱，底座前方安设一根地锚，后方连接在巷道底角支护锚杆上，不符合矿井规定。二是回柱绞车使用前未经验收。

2.现场作业人员违章运输。一是现场运输时将解体的调度绞车滚筒、底座用钢丝绳串接在一起拖拽，违反矿井规定。二是运输时未清理回收巷道内的杂物及设备。

3.矿井现场安全管理、隐患排查治理不到位。一是在事故当班运输调度绞车过程中，跟班队长对“三违”行为未及时制止。二是事故当班跟班矿领导、安检员均未到现场进行监督检查，对“三违”行为未及时发现并有效制止。三是31003回风巷回柱绞车于2018年12月17日夜班已安装好并投入使用，至事故发生时矿井未及时发现并排除回柱绞车固定不牢靠的安全隐患。

4.矿井岗位责任制、操作规程、安全技术措施制定不完善、不落实。一是矿井未制定回柱绞车司机岗位责任制和操作规程；制定的《31003回风巷小绞车更换运输、安装安全技术措施》存在多处错误、漏洞，未明确具体运输方式。二是规程措施宣贯学习不到位，当班现场作业人员未学习过措施，对安全风险判断不清，违章冒险作业。

5.矿井机电设备管理混乱。一是回柱绞车超范围、不规范使用，说明书明确规定使用∅24.5mm钢丝绳，容绳量为170m，现场绞车钢丝绳却为∅18.5mm，拉拽前方约500m处的设备。二是回柱绞车处缺少警示红灯、岗位责任制及操作规程等牌板。三是信号联络装置不可靠，不能及时停车。

6.矿井劳动组织不合理。在31003回风巷带式输送机拆除后，设备未回收完毕，巷道多处底鼓失修，未铺设轨道，不具备安全运输条件的情况下，却安排人员拖拽调度绞车。

7.职工安全培训教育工作不到位。现场作业人员安全意识淡薄，多人多次违章作业；安全生产管理人员对相关操作规程、制度不熟悉，不能做到按章操作、依规管理，职工不能做到自保、互保、联保。

(三)事故类别

通过调查认定：该起事故为运输事故。

(四)事故性质

根据现场勘察、调查取证及华亭市公安局法医尸体检验报告等，综合分析认定，该起事故是一起责任事故。

五、责任划分与处理意见

(一)免于追究责任人员

崔灵利，掘进一队职工，违章站在31003回风巷回柱绞车右前侧无证操作，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，对其免于追究责任。

(二)给予行政处罚人员

1.贾德国，事故前一班跟班队长。该班安装的回柱绞车固定不符合规定，且在该绞车未经验收的情况下，安排当班人员违规运输调度绞车，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处6000元罚款。

2.王会勤，掘进一队当班班长。作为当班安全生产工作第一责任人，对回柱绞车固定不牢靠的隐患排查不到位，没有及时制止绞车操作人员无证操作绞车和当班作业人员违规运输调度绞车的行为，对事故的发生负有主要责任。给予撤职处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处5000元罚款。

3.宁廷华，掘进一队行政队长。事故当班带班队长，本队安全生产第一责任人，未组织当班人员疏通运输线路，对现场作业人员无证违章操作和违规拖拽绞车行为未及时发现并有效制止，对事故的发生负有主要责任。给予撤职处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处8000元罚款。

4.姜学斌，当班安检员。负责现场监督检查工作，对回柱绞车固定情况监督检查不到位，未及时发现并制止现场作业人员违章操作绞车和违规拖拽物件行为，对事故的发生负有重要责任。调离安检员岗位，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处5000元罚款。

5.杨小强，中共党员，机电部部长,负责机电设备管理及隐患排查工作。机电设备管理不严格，组织检查生产现场的设备不到位；未及时排查回柱绞车存在的事故隐患；对《小绞车操作规程》及《31003回风巷小绞车运输、安装安全技术措施》审核把关不严，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处6000元罚款。

6.徐忠林，安全副总兼安检部部长，当班带班矿领导。带班期间对矿井安全生产状况掌握不清；未及时制止现场作业人员违章操作绞车和违规拖拽物件的行为；未及时排查回柱绞车固定存在的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处7000元罚款。

7.陈望红，中共党员，总工程师，负责矿井技术管理及隐患排查工作。矿井技术管理不严，对不按规定使用回柱绞车的行为没有及时纠正；未及时排查消除回柱绞车安装、使用过程中存在的事故隐患；《小绞车操作规程》及《31003回风巷小绞车运输、安装安全技术措施》审核把关不严，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处7000元罚款。

8.李新清，掘进副矿长，负责矿井掘进生产工作。生产安排不合理，在巷道不具备运输条件的情况下安排拖拽绞车；未及时排查消除回柱绞车安装、使用过程中存在的事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处8000元罚款。

9.王德，中共党员，安全副矿长，负责矿井日常安全监督管理工作。未及时安排、组织排查消除回柱绞车安装、使用过程中存在的事故隐患；对《小绞车操作规程》及《31003回风巷小绞车运输、安装安全技术措施》审核把关不严；职工安全培训工作不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处8000元罚款。

10.杨尚，机电副矿长，负责矿井机电设备管理工作。未及时安排、组织排查消除回柱绞车安装、使用过程中存在的事故隐患；对机电设备管理不到位；对《小绞车操作规程》及《31003回风巷小绞车运输、安装安全技术措施》审核把关不严，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，处8000元罚款。

11.田东祥，总经理、矿长，矿井主要负责人，全面负责矿井安全生产工作。矿井安全管理、职工安全培训工作不到位；矿井安全生产责任制不健全；事故隐患排查治理不及时，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，处31200元罚款(2017年度年收入10.4万元的30%)。

(三)对甘肃华星煤业有限公司的处理意见

1.甘肃华星煤业有限公司，在31003准备工作面回风巷发生一起运输事故，造成1人死亡，1人受伤，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，处49万元的罚款。

2.责令甘肃华星煤业有限公司向华亭市人民政府作出深刻书面检讨。

六、防范措施

(一)提高政治站位。甘肃华星煤业有限公司要真正把习近平总书记关于安全生产的重要指示从思想和行动上落到实处，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与企业生存发展之间关系，始终把保护矿工生命安全放在首位，把“生命至上，安全第一”的理念贯彻到煤矿生产全过程。

(二)完善技术管理。矿井要配足配齐各级安全技术管理人员，严格技术措施的制定、会审、会签及贯彻落实制度，完善小绞车更换运输、安装安全技术措施，绞车运输时必须明确运输方式；技术措施必须及时传达到现场施工人员及现场监督检查人员。

(三)加强机电运输管理。矿井要按照规定使用机电设备，不得随意改造、超范围使用设备；完善绞车运输的安全保护设施，悬挂警示红灯及各类管理牌板。严格执行机电设备先验收，后使用的相关制度，未经验收合格，严禁使用。采用绞车直接拖拽运输物件，安全风险大，运输过程中不可控因素较多，不但会造成设备损伤，而且极易发生事故，应采用安全可靠、可控的运输物件方式，确保运输过程人员及设备安全。

(四)强化安全培训。矿井要加强对从业人员的教育培训工作，开展不同形式的警示教育；作业前必须组织职工学习安全技术措施，增强安全意识，杜绝冒险蛮干和习惯性违章。特殊岗位和重要岗位需经过培训并考核合格的人员担当，严禁随意操作设备。

(五)完善各类制度。矿井要严格落实各级安全生产责任制和各项安全管理制度，制定回柱绞车司机岗位责任制和操作规程；现场作业时严格执行隐患排查制度，杜绝“三违”行为；加强零星工程管理，完善有关制度及审批流程。

(六)加强安全管理。矿井带班矿领导及当班安检员必须了解当班工作任务并熟知安全技术要求；关键、重点环节必须安排专职安检员，带班矿领导必须加强对薄弱环节的检查，及时发现并制止各类违章行为。优化劳动组织，配足配齐管理人员及主要岗位操作人员并督促按章操作；重要、危险性较大的工作施工前必须在相关准备工作完成后，满足施工条件方可进行作业。

(七)开展隐患排查和安全警示教育。矿井要严格落实停产整顿指令，全面开展隐患排查；做到排查突出重点，整治不留后患；通过吸取事故教训,开展警示教育,实现警示教育从矿级管理人员到各岗位工人全覆盖,切实用这起事故教训推动安全生产工作。

甘肃华星煤业有限公司

“12·18”伤亡事故调查组

2019年1月28日