武冈市司马冲镇栈家冲煤矿“3.29”瓦斯窒息事故调查报告
2010年3月29日，武冈市司马冲镇栈家冲煤矿井下发生一起瓦斯窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失45万元。
根据《煤矿安全监察条例》(国务院令296号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)规定，依法成立了由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局监察专员肖剑峰任组长，武冈市人民政府办公室副主任曾国华、湖南煤矿安全监察局娄底监察分局事故审理室主任林吾学任副组长，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局、武冈市监察局、安监局、公安局、煤炭局和总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请武冈市人民检察院派员参加。
联合调查组依法按程序对事故进行了调查，通过现场勘察、技术认定、调查取证、综合分析，查明了事故原因、经过、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现报告如下：
一、事故概况
㈠企业名称：武冈市司马冲镇栈家冲煤矿。
㈡企业性质：个人独资企业。
㈢事故时间：2010年3月29日20时20分。
㈣事故地点： +350m水平回风下山。
㈤事故类别：瓦斯窒息事故。
㈥事故伤亡情况：死亡2人。
㈦直接经济损失：45万元。
二、事故发生单位概况
㈠煤矿概况
栈家冲煤矿位于武冈市司马冲镇东塘村和田心村境内，有简易公路与S220线相通，交通方便。
栈家冲煤矿为个人独资企业，2008年，原股东周孝满以4080万元将栈家冲煤矿全部产权转让给黄国武，由黄国武独资经营。
栈家冲煤矿为湖南省人民政府规划保留的整合技改扩能矿井。2008年，原栈家冲煤矿与毗邻的原田心煤矿实行资源整合，整合后矿井命名为栈家冲煤矿。整合技改设计已经邵阳市煤炭局以邵煤字[2009]101号文予以批复；安全设施设计已经湖南煤矿安全监察局娄底监察分局以娄煤安字[2009]256号文予以批复。生产能力由3万吨/年提高到6万吨/年。设计利用原栈家冲煤矿主井作为主井，原栈家冲煤矿的西南风井作为南翼风井，利用并改造原田心煤矿的副井作为北翼风井，原田心煤矿主平硐作为排水井。在原栈家冲矿 +350m水平新掘大巷与原田心煤矿贯通形成统一生产系统，至事故时，尚有200m没有贯通。技改工程启动以来，矿井共投入资金2000余万元对地面工业广场、通风系统、井下机电设备和安全设施进行建设和更换。
整合后原田心煤矿所有证照被依法注销。原栈家冲煤矿的煤炭生产许可证(证号204305810418，有效期2007年7月6日～2008年5月30日)和安全生产许可证( [2005]0918号，有效期2005年11月6日～2008年6月30日)已过有效期。整合后的栈家冲煤矿重新取得的采矿许可证(证号4300000820256，有效期2008年6月～2009年6月)已过有效期，矿长刘德辉的矿长资格证和矿长安全资格证尚在有效期内；工商营业执照主要投资人仍为周孝满，尚未变更。
栈家冲煤矿由刘德辉担任矿长，负责矿井全盘工作；仇来军担任安全副矿长，负责矿井安全隐患排查治理、安全培训工作；陈显密担任生产副矿长，负责矿井生产开拓布置、劳动力组织安排工作；马生龙担任技术负责人，负责矿井的技术工作；配备有5名带班矿长(原栈家冲煤矿区域2人：陈玉光、周维书；原田心煤矿区域3人：周常喜、周宜旱、周常友)和4名值班长兼瓦斯检查工(原栈家冲煤矿区域2人：周光武、曾维亮；原田心煤矿区域2人：廖武林、郑大发)，负责现场安全生产管理和瓦斯检查工作。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
栈家冲煤矿开采石炭系测水组煤层，共含煤14层，Ⅳ2分煤层为唯一可采煤层。Ⅳ2煤层倾角一般为12～25°，厚为0.24～1.20m，平均0.57m，属较稳定的薄煤层。为特低挥发份，中灰、中高硫、特高热值无烟煤。
Ⅳ2煤层顶板以砂质页岩为主，底部有一层O.6～1.2m厚的浅灰色致密的石英粉砂岩，局部为泥质粉砂岩或砂岩。为不易冒落的Ⅱ级顶板。底板亦以页岩为主，局部见粉砂质成分，遇水产生底鼓现象。
栈家冲煤矿2009年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2010]9号文件，矿井属低瓦斯矿井，该矿相对瓦斯涌出量为6.03m3/t，相对二氧化碳涌出量为9.72m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井水文地质简单，矿井正常涌水量10m3/h，最大涌水量为20m3/h。
2、矿井通风系统
矿井采用对角式通风方法，抽出式通风方式。南北翼风井各安装2台YBK56-Ⅱ-6-№11型轴流式风机，配套电机功率为15kW，其中一台工作，一台备用。
采、掘工作面采用YBT-11型11kw局部通风机压入式供风。
3、矿井作业制度
正常生产时，矿井采用“三.八”作业制，早班：8时～16时，中班：16时～24时，晚班：次日0时～8时。整合技改时期，晚班不作业。
㈢复工情况
按照《武冈市煤炭局2010年春节节后复产(复工)验收工作方案》要求，栈家冲煤矿于3月1日制定了《栈家冲煤矿节后复产(复工)整治方案》，对排查出来的包括“部分巷道断面小影响通风”等安全隐患开始治理。并于3月3日编制了《武冈市栈家冲煤矿+350m北回风大巷维修作业规程》进行贯彻学习后准备进行维修。因3月5日至3月15日为全国两会期间，栈家冲煤矿停止了整改维修，矿井只进行了通风排水。3月16日全国两会结束后开始按照3月1日和3月3日编制的复工整治方案和作业规程开始组织巷道维修。3月29日在进行井巷维修时发生了事故。
㈣安全监管情况
武冈市司马冲镇于2010年3月起由司马冲镇党委委员王金训负责栈家冲煤矿原田心煤矿区域联矿督查工作，主要是负责监督原田心煤矿区域是否违法组织生产和执行湘政办发28号文件控制下井人数。王金训在联矿督查期间分别于3月11日、15日和28日先后到原田心煤矿区域进行督查，没有发现栈家冲煤矿存在违法违规生产行为。
㈤事故地点概况
事故发生在栈家冲煤矿原田心煤矿区域+350m水平回风下山。
+350m水平回风下山沿IV2煤布置，全长110m，上部标高+350m，下部标高+305m，坡度250，于2006年掘进完毕，2007年在下山46m处和落底处分别布置煤平巷进行过巷道式采煤。+350m水平回风下山为半圆拱形，采用料石砌碹支护，巷道高2.0m，宽1.8m。
2008年7月份矿井进行整合技改后，矿井重点放在原栈家冲煤矿区域技改施工上，原田心煤矿属被整合矿井，只进行通风、排水和维修。考虑到按照整合技改设计后期还要在+350m回风下山布置采区，形成负压通风系统，矿方没有设置密闭，只在+350m水平回风下山下去2m处用木板设置了栅栏，在木板上用粉笔写下“瓦斯超限，严禁入内”的警告语，局扇和风筒均未撤除。
(详见附件4：事故现场示意图)
三、事故发生经过、救援和报告情况
㈠事故发生经过
2010年3月29日18时，安全副矿长仇来军组织召开了进班会，当班共8人下井作业，安排2个作业地点：+350m南回风巷维修3人；+350m北回风大巷维修3人(大工兼班长许朝望、大工匡小贞，小工匡前友)；跟班矿长兼安全员仇来军，值班长兼瓦斯检查工郑大发。
18时30分，许朝望、匡小贞和匡前友等三人开始下井，三人推了一车河砂，一车水泥到+350m北回风大巷维修点。19时，仇来军和郑大发来+350m北回风大巷维修点检查，交待了一些安全注意事项后，就去南回风巷维修地点检查去了。从南回风巷维修地点检查完后仇来军出班了，郑大发则在南回风巷维修地点蹲守。
19时20分，许朝望等三人开始工作，由许朝望和匡小贞进行断面扩刷、装模和砌碹，小工匡前友负责拌沙浆和搬运材料。20时，大工许朝望和匡小贞在装模的过程中，发现钢拱架宽度过大，不能使用，两人就商量去寻找合适的钢拱架。20时10分，两人走到+350m回风下山口时，估计下山里面可能有合适的钢拱架，就打开栅栏进去寻找。20时30分，小工匡前友看到许朝望、匡小贞两人去回风下山寻找钢拱架后一直没有出来，就进入回风下山内寻找，当进入到回风下山往下4m处时，看到许朝望和匡小贞倒在回风下山内往下约30m的位置，匡前友想可能是两人在搬运钢拱架时摔倒了，就急忙跑下去抢救。匡前友走到匡小贞旁边准备搬开压在匡小贞身上的钢拱架时，匡前友也突然倒地昏迷过去了。
㈡事故救援情况
20时30分，郑大发在南回风巷维修地点再次返回到+350m北回风大巷维修头检查时，没有看到作业的许朝望、匡小贞和匡前友。郑大发开始到处寻找，当寻找至回风下山口时，看到下山下去30m的位置有矿灯光，还有人在呻吟，郑大发急忙将南回风巷维修作业的三人叫来，接好+350m回风巷的风筒后开始送风，同时安排1人到地面汇报情况。20时40分，排放完瓦斯后，郑大发就带着两人进入下山内抢救。
在下山下去30m处发现了匡前友，三人将匡前友抬到+350m回风巷。随后郑大发安排人员将匡前友送往地面，又和地面下来的抢救人员周维书等人下去抢救许朝望和匡小贞。
20时50分，救援人员在下山32m处找到匡小贞，在34m处找到许朝望。抢救人员将两人抬至+350m北回风巷，经抢救无效，两人死亡。
㈢事故报告情况
2010年3月29日21时，武冈市驻矿干部王金训接到栈家冲煤矿矿长刘德辉打来的事故报告电话。21时5分，王金训将事故情况向司马冲镇党委书记和镇长进行了汇报。3月30日8时，娄底监察分局接到武冈市煤炭局事故报告传真。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成2人死亡(详见附件1)，直接经济损失45万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、+350m水平回风下山长时间停风，巷道内积聚了大量高浓度瓦斯，氧气含量大幅度减少。
2、许朝望和匡小贞违章打开+350m水平回风下山栅栏，冒险进入+350m水平回风下山拿取钢拱架时缺氧窒息死亡。
㈡事故间接原因
1、盲巷管理不到位。长期停工的盲巷未按规定设置永久性密闭，只设了临时性栅栏，且栅栏不合格。
2、矿井瓦斯检查制度执行不到位。一是班长许朝望没有配备便携式甲烷检测仪；二是没有按要求对栅栏处的瓦斯进行检查；三是瓦斯检查工陈大发下井时未佩带光学瓦斯检测仪。
3、现场管理不到位。事故当班+350北回风大巷维修没有安排安全管理人员现场盯守，不能及时有效制止职工违章作业。
4、安全生产管理人员和特种作业人员配备不足。没有配备专职安全员和瓦斯检查工。
5、矿井安全教育培训不到位。新工人入矿前没有按要求进行72小时强制性教育培训，全员没有按要求进行轮训，从业人员安全意识淡薄、安全素质差、缺乏必要的瓦斯灾害防治知识，不具备自保、互保能力。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、许朝望，大工(班长)。违章打开+350m水平回风下山口处的栅栏，冒险进入+350m水平回风下山拿取钢拱架。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2、匡小贞，大工。违章打开+350m水平回风下山口处的栅栏，冒险进入+350m水平回风下山拿取钢拱架。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予行政处分、处罚的责任人员和单位
1、陈大发，值班长兼瓦斯检查工。没有按要求对栅栏处的瓦斯进行检查；下井时未佩带光学瓦斯检测仪。对事故发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币1000元。
2、仇来军，安全副矿长、事故当班带班矿长。对职工安全教育培训不到位；盲巷管理不到位，隐患排查处理不力；+350北回风大巷维修没有安排安全管理人员现场盯守。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，暂停其安全管理人员资格证1个月。
3、刘德辉，矿长。长期停工的盲巷未按规定督促设置永久性密闭；没有配备专职安全员和瓦斯检查工；便携式甲烷检测仪配备不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予上年年收入30%行政处罚。
4、栈家冲煤矿盲巷管理不到位，特种作业人员配备不足，发生了死亡2人的瓦斯窒息事故，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令栈家冲煤矿暂停整合技术改造施工，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定依法进行行政处罚。
七、事故防范和整改措施
武冈市人民政府及煤矿安全监督管理部门要进一步加强煤矿安全监管工作，举一反三，督促全市煤矿认真吸取栈家冲煤矿“3.29”瓦斯窒息事故教训，切实做好2010年安全生产工作。
㈠栈家冲煤矿必须落实企业主体责任，加强安全管理。
1、栈家冲煤矿必须制定专门安全技术措施排放+350m水平回风下山内瓦斯，撤除+350m水平回风下山内材料和风筒，并在+350m水平回风下山口构筑封闭。
2、栈家冲煤矿必须暂停整合技改施工，对事故调查组提出的防范措施和在事故调查时发现的隐患进行全面整改到位后，经武冈市煤炭监管部门验收合格，方可恢复技改施工。严禁违法组织施工和生产。
3、加强对职工安全教育培训。栈家冲煤矿必须认真落实新入矿工人72小时入井前强制性安全教育培训，加强在职职工上岗前培训和定期轮训，确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，掌握本岗位的安全操作技能，确保熟悉煤矿各类灾害特点和危害，杜绝违章作业行为。
4、加强矿井盲巷管理。临时停工不得停风，确需停风的必须切断电源，按规定要求及时设置牢固可靠的栅栏或密闭，挂好瓦斯检查牌板和警示牌，禁止人员进入；停工区内瓦斯或二氧化碳浓度达到3.0%或其他有害气体浓度超过煤矿安全规程第一百条规定不能立即处理时，必须在24h内封闭完毕；报废的巷道必须封闭，并在井上、下对照图上标明。
5、严格落实瓦斯检查制度。必须严格按照《煤矿安全规程》第一百四十九条规定，严格瓦斯检查制度，作业地点每班至少检查2次瓦斯，总回风巷、临时停工地点和主要机电硐室每班至少检查1次，栅栏处每天至少检查1次；同时必须认真执行瓦斯巡回检查制度和请示报告制度，认真填写瓦斯检查班报，发现瓦斯浓度超限，必须将人员撤到安全地带；严格按规定要求配足便携式瓦斯监测仪等安全装备，矿长、技术负责人、爆破工、班长、安全员和流动电钳工下井时，必须按煤矿安全规程规定携带便携式瓦斯检测仪。
6、配齐安全生产管理人员和特种作业人员，加强现场管理。矿井必须配齐专职安全员和瓦斯检查工；明确安全生产管理人员的职责和义务，权责一致，奖惩分明，严惩违章指挥、违章作业等“三违”行为，维修作业时必须安排安全生产管理人员在现场盯守，有效监督和及时制止职工的违章作业行为。
㈡武冈市、乡(镇)人民政府及其各级职能部门要进一步加强对煤矿的安全监管。
1、针对本次事故，武冈市煤矿安全生产监管部门应组织所有煤矿企业召开事故分析会，通报事故调查处理情况，吸取事故教训，防止同类事故的再次发生。
2、强化日常安全监管，加大对整合技改扩能矿井的检查、指导。对煤矿的安全监管不能流于形式，凡发现存在重大隐患和严重违法行为的，一律先停产或停工，再严肃查处；对整合技改矿井，要指导其严格按批准的设计制定好施工方案，严格对照施工，督促煤矿加快技改工程进度。
3、督促煤矿企业加强对职工的教育和培训。督促煤矿企业加大对职工教育和培训的资金投入，多方联合，层层把关，严把作业工人和安全管理人员培训关。
4、加强监管队伍建设，完善监管体制和考核办法。一是在文坪、司马冲镇等重点产煤乡镇设立的安监站要配齐配足有专业知识和有经验的煤矿安全监管人员，并强化培训，提升监管水平；二是明确驻矿盯守责任制，加强对联矿、驻矿监管人员的考核检查，落实责任。
