华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿“5·8”伤亡事故调查报告

华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿

“5·8”伤亡事故调查报告

2019年5月8日22时05分，华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿(以下简称山寨煤矿)西翼三号进风联络巷内发生一起伤亡事故，造成1人死亡，直接经济损失91.41万元。

2019年5月9日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局、平凉市监察委员会、平凉市总工会及华亭市公安局依法成立了山寨煤矿“5·8”伤亡事故调查组。华亭市人民检察院应邀派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施、建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)华亭煤业集团有限责任公司概况

华亭煤业集团有限责任公司成立于2002年4月，注册资本17.47亿元，公司资产总额137.56亿元。矿区总面积134平方公里，包括华亭、安新、赤城三个煤田，目前煤炭资源总量为29.5亿吨，可采储量10.9亿吨。公司现有9对生产矿井和1对基建矿井，核定生产能力1980万吨/年。

(二)矿井概况

山寨煤矿位于甘肃省华亭市策底镇，隶属于华亭煤业集团有限责任公司，矿井核定生产能力为210万吨/年，为安全生产标准化一级矿井。开拓方式为斜井开拓，通风方式为中央分列抽出式，矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，水文地质类型为简单，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘有爆炸性，采煤工艺为综合机械化采煤，采掘作业地点有3504综放工作面、25012准备工作面、二采区三号进风联络巷掘进工作面、25031回风顺槽掘进工作面。

(三)矿井安全管理机构概况

2019年1月22日，该矿下发《关于矿领导行政工作分工的通知》(山寨矿发〔2019〕13号)文件，马良慧任矿长、党委副书记，史新顺任矿井党委书记、副矿长，王利利任生产副矿长，联系综采队，关小智任机电副矿长，闫林任安全副矿长，牛得䓍任运输副矿长，分管职工教育培训工作，马小卫任总工程师。山寨煤矿设置有安全检查科、调度室、职工培训中心、机电动力科等23个职能科室。其中，安全检查科设有科长1名，副科长2名，安全管理人员3名，安全检查员23名。

(四)矿井“三证一照”情况

(五)事故发生前矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态，3504综放工作面正在铺网做回撤准备工作，25012准备工作面正在安装支架。事故当天中班带班矿领导为关小智，事故发生当班带班矿领导为闫林。

(六)事故地点情况

通过现场勘察及调查询问，认定事故地点为：山寨煤矿西翼三号进风联络巷向里70m处人行道一侧。

事故地点巷道为拱形巷道，宽4.5m、高3.8m，净断面14.7m2，采用锚网索联合支护，支护完好。

事故地点后方5m处巷道拱肩处有一根∅20mm的永久支护锚杆被拉断，外露长度约5cm；另外一根锚杆上挂有一根锚链(载荷40t)。事故点前方(面朝巷道里为前)3.4m处，底板上有一个滑轮(载荷10t)，滑轮防脱绳闭锁装置被拉劈，钢丝绳穿过滑轮与前方15.8m处的列车组一平板车通过锚链(载荷40t)相连。右方轨道上有一组20辆设备列车，列车之间连接完好，列车从3504综放工作面运输顺槽通过弯道一直延伸至西翼三号进风联络巷，在第八和第九辆车之间有一推移装置，推移装置的油缸处于完全伸出状态，弯道处的泵箱车处于掉道状态，列车组轮毂处均堆积有淤泥。

事故点前31.1m处，在原无极绳绞车硐室内安装有一台JHMB-14型回柱绞车，绞车采用压柱配合地锚固定，前部两根压柱，尾部4根地锚通过锚链(载荷40t)连接在绞车底座上，绞车固定完好未见松动。绞车后方6m处巷帮上悬挂有一可上锁的铁箱，铁箱内装有操作按钮，后方3m处巷道另一侧悬挂有一信号铃，另一端信号铃安装在事故点向后20m处，经现场测试信号装置完好；绞车滚筒上缠绕有∅22mm的钢丝绳，绞车前方5m处巷道顶部锚索上悬挂有一滑轮(载荷20t)，钢丝绳绳头穿过滑轮连接在设备列车组上。绞车硐室未见绞车操作规程及岗位责任制等管理牌板。

(七)相关规程规定和措施制定情况

1.《山寨煤矿3504综放工作面回采作业规程》规定，设备列车正常移动方式为自移，其中设备列车自移安全技术措施中规定：特殊情况下(上下山坡度较大)拉移设备列车时，必须制定专项安全技术措施，经审批后严格执行。

2.《华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿安全生产标准化管理制度》规定：综采工作面回采过程中，如遇地质构造变化，需爆破、更换大件设备、处理歪架、“死架”等特殊情况时，要编制专项安全技术措施。

3.《华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿第十四次安全办公会议纪要》规定：拉移设备列车时，必须通知相关科室，安排人员加强现场检查，严禁强行拉拽。

4.材料的横截面受外力作用，并沿外力方向发生相对错动变形的现象叫做剪切。能够使材料产生剪切变形的力称为剪切力。

二、事故发生经过、抢险救援、事故汇报及善后情况

(一)事故发生经过

2019年5月8日12时30分，山寨煤矿综采队检修班在值班副队长路广安主持下召开班前会，队长张小江、跟班副队长朱存伟、张进宝等33人参加会议。会上，路广安安排了3504综放工作面拉移设备列车12m等工作任务，交待设备列车过转弯处时，如有困难可用绞车辅助拉移，同时还强调了一些安全注意事项。

15时左右，当班人员陆续到达工作地点，部分人员按照分工开始做清理淤泥、检查设备列车连接等拉移列车准备工作。18时左右，跟班副队长朱存伟、张进宝和班长王红红等人采用自移方式拉移设备列车，列车移动约六、七米后出现自移困难。19时左右，朱存伟、张进宝等人商议采用绞车辅助拉移，在安排人员检查绞车、清理淤泥等准备工作的同时，还安排李耀国等4人，分别在设备列车前方巷道顶部永久支护锚杆和运输顺槽与西翼三号进风联络巷交岔口处永久支护锚索上悬挂了两个导向滑轮。约20时30分，中班安检员张洪喜巡检至拉移设备列车作业地点，发现综采队在没有制定专项安全技术措施的情况下准备用绞车拉移设备列车，未有效制止便离开。21时20分左右，王红红安排刘杰负责开绞车，史登科负责绞车刹车，魏彦鹏、魏文生分别在西翼三号进风联络巷口处和信号铃处设警戒，马军负责发信号，王红红本人和朱存伟、张进宝操作自移装置，随后按照分工开始用绞车辅助拉移设备列车。约22时，夜班安检员苟永宏巡检至西翼三号进风联络巷口魏彦鹏警戒处，了解到综采队中班检修人员还未下班，正在用绞车辅助拉移设备列车，苟永宏便准备进去检查，魏彦鹏进行了劝阻，但苟永宏未理会执意向里走；当苟永宏行进至魏文生警戒处时，仍无视警戒人员魏文生的劝阻，继续向里走。魏文生立即让马军发出停车信号，绞车随即停止运转。约22时05分，当苟永宏越过设备列车行进到导向滑轮前方时，挂着导向滑轮的支护锚杆突然断裂，导向滑轮迸落将苟永宏击倒在地。

(二)抢险救援过程

魏文生听到“砰”的一声，便立即跑向里面查看情况，发现苟永宏倒在底板上，头部流血不醒人事，便立即喊人。朱存伟、王红红等人随即到达现场查看苟永宏伤情后，制作了简易担架护送其升井。同时，张进宝于22时07分向调度室进行了汇报，调度室随即启动应急预案并安排救护车到副井井口等候。23时06分，苟永宏被护送升井，随即送往华亭市第二人民医院进行抢救。23时27分，苟永宏经抢救无效死亡。

(三)伤亡人员情况

(四)事故报告情况

5月8日23时50分、9日1时整，华亭煤业集团有限责任公司安监部向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局先后电话、传真汇报了事故情况，无迟报瞒报。

(五)对事故应急处置的评估

经对现场实际救援过程分析认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。

(六)善后处理情况

事故发生后，山寨煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

夜班安检员苟永宏不听劝阻违章进入警戒区域，被突然迸落的导向滑轮砸伤致死是本起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.区队违规违章冒险作业。现场作业人员违章将导向滑轮固定在巷道顶部的永久支护锚杆上，锚杆受剪切力作用断裂，导向滑轮迸落。

2.现场安全管理责任失职失守。综采队在未经矿井有关部门许可、未制定专项安全技术措施的情况下，擅自组织拉移设备列车；5月8日中班安检员未有效制止综采队检修班违章作业；现场警戒人员未能有效阻止苟永宏进入作业危险区域；中班和夜班带班矿领导及其他安全管理人员未及时制止并纠正现场违章作业行为。

3.隐患排查治理工作落实不力。3504综放工作面运输顺槽设备列车两侧及轨道上淤泥长期堆积，综采队清理整改工作不到位，矿井安全管理人员督促落实不严格；现场作业人员未及时发现设备列车部分车辆掉道的安全隐患，强行拉拽。

4.职工安全培训教育不到位。职工安全教育流于形式走过场，员工责任心不强，安全意识淡薄，风险辨识、生产现场遇到问题处置能力不足。

(三)事故性质

经事故调查组认定，本起事故是一起责任事故。

(四)事故类别

其他事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议不再追究责任人员

苟永宏，安全检查科安检员。不听警戒人员劝阻，违章进入警戒区域，被迸落的导向滑轮砸伤致死，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

(二)建议给予政纪处分及其他处理的责任人员

1.魏文生，当班工人，负责当班警戒工作。未严格落实警戒责任，未有效制止苟永宏进入作业危险区域。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处1000元的行政罚款。

2.魏彦鹏，当班工人，负责当班警戒工作。未严格落实警戒责任，未有效制止苟永宏进入运输作业的区域。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处1000元的行政罚款。

3.王红红，当班班长，负责现场安全管理工作。现场安全管理不到位，违章拉移设备列车。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处3000元的行政罚款。

4.朱存伟，中班跟班副队长，负责现场安全管理工作。在未制定专项安全技术措施的情况下，当班违章拉移设备列车。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处5000元的行政罚款。

5.张进宝，中班跟班副队长，负责现场安全管理工作。在未制定专项安全技术措施的情况下，当班违章拉移设备列车。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处5000元的行政罚款。

6.路广安，事故当日值班副队长，负责值班当日安全生产工作。在未制定专项安全技术措施、未经矿井有关部门许可的情况下，安排事故当班用回柱绞车辅助拉移设备列车。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处5000元的行政罚款。

7.张斌斌，综采队技术副队长，负责编制安全技术措施、落实职工安全技能培训工作。对职工安全教育工作落实不到位。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处4000元的行政罚款。

8.张康宁，综采队党支部书记，综采队安全教育工作第一责任者。对综采队安全生产及职工安全教育工作落实不到位。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处6000元的行政罚款。

9.张小江，综采队队长，综采队安全生产第一责任人。对全队安全生产及职工安全培训落实不到位，在未制定专项安全技术措施、未经矿井有关部门许可的情况下，安排事故当班用回柱绞车辅助拉移设备列车。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予撤职处分，并处8000元的行政罚款。

10.张洪喜，5月8日事故中班安监员，负责现场安全管理和安全检查。对违章作业行为未有效制止，对事故发生负有主要责任，依据《煤矿安全培训规定》第四十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议撤销煤矿安全检查工特种作业操作证，并处4000元的行政罚款。

11.徐小平，事故当班值班调度长，负责调度日安全生产调度管理。对值班期间矿井安全生产情况掌握不清，对事故当班综采队拉移设备列车未及时汇报处理。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元的行政罚款。

12.王君，矿井职工培训中心主任，负责职工安全技能培训工作。职工安全教育培训效果差，职工安全意识淡薄，风险辨识能力弱。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处4000元的行政罚款。

13.张小金，矿井安全检查科科长，负责安全检查科各项工作。对事故隐患检查监督不到位，反“三违”力度不够，职工安全教育培训工作效果差。对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元的行政罚款。

14.关小智，矿井机电副矿长，5月8日中班带班矿领导，分管机电工作。带班现场未及时发现和组织消除事故隐患，制止“三违”行为不及时。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处8000元的行政罚款。

15.牛得草，矿井运输副矿长，分管职工教育培训工作。对职工教育培训工作督促落实不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处8000元的行政罚款。

16.闫林，矿井安全副矿长，事故当班带班矿领导，分管安全生产工作。带班现场未及时发现和组织消除事故隐患，制止“三违”行为不及时，矿井事故隐患排查治理工作不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处8000元的行政罚款。

17.王利利，矿井生产副矿长，联系综采队，分管生产组织工作。对综采队拉移设备列车组织协调不力，对综采队管理不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处8000元的行政罚款。

18.史新顺，党委书记，矿井安全生产主要责任者。对职工安全教育工作督促落实不到位。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议给予警告处分，并处上一年年收入百分之三十的行政罚款，罚款63371元。

19.马良慧，矿长，负责矿井全面工作。矿井安全生产第一责任者，未能有效监督、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议给予警告处分，并处上一年年收入百分之三十的行政罚款，罚款64148元。

(三)对事故单位的行政处罚建议

山寨煤矿发生一起事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项，建议给予山寨煤矿49万元的行政罚款。

五、防范措施

1.华亭煤业集团有限责任公司要切实提高政治站位，始终把保护煤矿从业人员生命安全放在全面建成小康社会的战略高度来谋划落实，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，不越红线、不破底线。要深刻吸取今年以来在机电运输环节连续发生2起事故的惨痛教训，立即全面开展机电运输安全大检查，全面研判公司及所属矿井存在的安全风险，认真剖析事故暴露出来的深层次问题，对反复出现的问题从体制、机制上找原因，紧盯问题堵塞漏洞，举一反三建章立制，全面提升安全管理整体水平，严防同类事故重复发生。

2. 山寨煤矿要组织广大干部职工，对本起事故发生原因进行全面深入的剖析反思，认真查找在责任落实、制度执行、现场管理、教育培训、施工组织、安全措施、工作衔接等方面暴露出来的问题，找准薄弱时间、薄弱地点、薄弱人员、薄弱专业和薄弱环节，有针对性的补短板、强弱项，坚决落实各项整改防范措施，坚决消除各类安全风险和事故隐患，做到不安全绝不生产。

3.矿井安全管理部门要针对3504综放工作面自移设备列车段巷道煤泥堆积、转弯角度大、自移困难的实际情况，深入现场勘查论证，科学审慎研判风险，结合实际制定有针对性、可操作的专项安全技术措施；现场区队要坚持不经许可不作业、没有专项安全措施不作业，坚决杜绝任何形式的强拉硬拽等违章冒险作业方式；矿井要加大安全投入，积极采用综采工作面远距离供液供电系统，减少安全风险，实现“无人则安”。

4.矿井要进一步强化现场安全管理，对可能存在较大安全风险的临时性作业，有关部门要指派专人在现场协调指导，带班矿领导要加强现场监督检查，及时发现并制止纠正违规违章作业行为；基层区队生产作业中遇到现场条件变化，现有作业规程、操作规程不能满足安全生产需要时，必须立即停止作业，及时报告相关管理部门，不得违章冒险作业。

5.矿井各级安全管理人员要牢固树立“隐患就是事故”的理念，全面落实岗位安全生产责任，严格落实各项制度规定，把安全风险管控和隐患排查治理落实到生产全过程，做到全覆盖，形成自检自改、持续改进的内生机制。要坚决制止和严厉打击“三违”行为，高压严惩、绝不姑息，增强安全管理制度的权威性和约束力。

6.进一步提升煤矿从业人员教育培训水平。要把会管理、懂业务、善教育的人员调整充实到培训管理岗位，对教育培训工作在人员上真倾斜、资金上真投入、工作上真支持。要严格落实《煤矿安全培训规定》，坚决杜绝各类虚假式培训、应付式培训，确保矿井年度培训计划落到实处。

华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿

“5·8”伤亡事故调查组

2019年5月31日