珙县流水岩煤炭生产有限公司“4·18”运输事故调查报告

2019年4月18日04时15分，珙县流水岩煤炭生产有限公司+450m水平轨道暗斜井下部车场发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失134万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同宜宾市应急管理局及珙县应急管理局、公安局、人社局、总工会等单位组成珙县流水岩煤炭生产有限公司“4·18”运输事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，并邀请珙县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

(一)企业概况

珙县流水岩煤炭生产有限公司为建设矿井，设计生产能力为15万吨/年，乡镇煤矿。采矿许可证：C5100002010061120067753 ，有效期至2024年11月20日；营业执照：91511526590725500，有效期为长期；矿长安全生产知识和管理能力合格证：17051000214924，有效期至2019年11月。煤矿目前在册人数96人，法定代表人罗洪仲。

(二)矿井概况

珙县流水岩煤炭生产有限公司位于四川省宜宾市珙县罗渡苗族乡杨杈九社，乡镇煤矿，2011年8月开工建设，2014年2月起停止建设，2018年9月恢复建设，事故前矿井建设工程已进入三期工程收尾阶段，首采面已形成，备采面即将形成，井下主要安全生产设备设施安装完成。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为复杂，煤层不易自燃，煤尘无爆炸性，无冲击地压。矿井采用普采、综掘、皮带连续运输。发生事故时矿井处于正常建设状态。

矿井建立了安全生产责任制、岗位责任制等安全管理制度；“五长、五科、五队”设置情况：配备矿长、总工程师、机电副矿长、安全副矿长、生产副矿长各1名，设置了安全管理科、生产技术科、通风科、机电科、安全生产调度室、采煤队、运输队、机电队、掘进队、通风队，配备了相应的管理人员。

矿井采用平硐暗斜井开拓，“一进一回”，主平硐标高+450m，风井标高+510m，法定开采标高+520m-+320m，目前布置开采+406m水平，开采C7、C8煤层，煤层平均厚度均为1.2m，层间距0.6-1.6米，平均倾角3-5度。矿井目前布置有1个采煤工作面(1117采面)、3个掘进工作面(1127工作面运输巷、+ 406m水平运输巷及带区煤仓行人联络巷、+ 406m水平回风巷及回风联络巷掘进工作面)。

矿井通风方式为中央并列抽出式，风井安设2台FBCDZNo-16型矿用防爆对旋轴流式主要通风机，矿井通风阻力为764.68Pa，通风等积孔为1.38m2；掘进工作面选用FBD№5.0/2×5.5Kw型及FBD№5.0/2×11Kw的局部通风机压入式供风。

矿井采用10KV双回路供电，分别来自洛表变电站和罗渡变电站，高压入井；井下主要用电设备实现了双回路供电。

矿井主要运输方式为皮带运输，辅助运输为绞车串车提升运输，施工期间掘进煤矸采用5吨蓄电池机车配1吨标准翻斗矿车运输；主要运输巷安设22kg/m的轨道，轨距为600mm。

矿井为一级排水，在+450m皮带暗斜井下部+402m标高设水泵房及水仓，主、副水仓总容积为680m3，安装三台MD85-45×2型水泵、两趟D133×4mm排水管理，将水排至+450m运输巷经主平硐水沟自流出井。

矿井安全避险“六大”系统建设情况：1.安全监控系统：矿井装备1套KJ90NA型安全监控系统，设主机2台，KJ90-F8型分站6个，KJ90-F16型分站6个，安设各类传感器107个；2.人员定位系统：矿井装备1套KJ251型井下人员定位系统，在井下设置布置了KJ251-F矿用隔爆本安型分站和KJ251-D矿用本安型读卡器，按规定配备了KJ251-K型人员位置识别卡；3.通讯系统：矿井安设了了应急广播系统和矿用通讯系统；4.供水施救系统：矿井生产、生活、消防、防尘用水水源均取自地面+470m标高修建的200m3和300m3高位水池，经管网静压向地面和井下各用水点供水；5.压风自救系统：矿井在地面建设了压风机房，安设3台BJ-13/8G型空压机,经供风管路向井下各用风点供风；6.紧急避险系统：矿井在+450m皮带暗斜井+415m标高修建一个紧急避险硐室，能容纳100人同时避险，按规定配备了相应的救援设备、设施。

(三)事故地点情况

1.事故巷道基本情况

事故发生在+450m水平轨道暗斜井下部车场(该巷为利用原老巷道改造，施工前煤矿未编制施工组织设计)，巷道标高为+406m，车场长度38.5m，巷道宽3.8-4.5m、高2.8m，梯形断面，11号矿用工字钢架棚支护，安设轨距为600mm 、轨型为22kg/m的高低轨道(轻、重车道)线路各一条，轻、重车轨道边缘距巷帮距离均为0.7m；距+450m轨道暗斜井落平点10m处轻车道侧有一个宽2.5m、高2.0m、深2.4m的躲避硐室，锚网支护；距+450m轨道暗斜井落平点20m处轻车道侧有一个宽2.5m、高2.0m、深2.0m的临时水仓。

2.现场勘查情况

事故地点位于矿井+450m轨道暗斜井下部车场距轨道暗斜井落平点32.5m处的重车道与轻车道之间，距+406m运输巷道岔(运输巷与车场连接道岔)6m。事故点附近+406m运输巷距道岔8.0-16.2m段停放有4辆煤车(1T标准翻斗矿车)；车场轻车道距道岔7m处停放一辆5T蓄电池机车，机车机头朝+450m轨道暗斜井方向，机头前方有4个空车；车场重车道距道岔4-10m段有3辆重车，第三辆重车(事故车辆)侧翻于轻重车道之间靠近轻车道上机车的机尾，内有半车煤炭，巷道内散落有部分煤炭，中间的一辆重车正常停放在轨道上，第一辆重车前轮掉道；第三辆重车尾部与轻车道上机车尾部有一根3m长的钢绳相连，事故点上方金属棚梁中部悬挂1台型号为HS-C行5T手拉葫芦(平时煤矿用于起吊机车蓄电池箱，煤矿井下未设机车充电硐室，将机车蓄电池箱运至地面充电)；事故处重车道轨道连接处落差为18mm。

事故后，施救人员发现：死者头部、胸部位于轻车道停放的机车尾部碰头部位，背部被侧翻的重车压住，悬挂在支护棚梁上的手拉葫芦挂钩与侧翻车辆前端连接插销连接。

(四)事故伤亡损失

该事故导致1人死亡。死者罗远辉，常务副矿长，男，41岁，中专文化，家住重庆市涪陵区白涛镇白涛2组。承担急救的珙县上罗医院出具的死亡证明书载明：死亡时间为2019年4月18日12时50分，死亡原因为胸部受伤抢救无效死亡。事故造成直接经济损失134万元。

二、事故发生经过、报告及抢险救援情况

(一)事故发生经过

2019年4月17日23时30分，带班矿长(常务副矿长)罗远辉组织夜班8人召开班前会(当班共9人入井，抽水工龚廷选提前入井，未参加班前会)，强调安全注意事项并安排当班工作。班前会后，瓦斯检查工徐教成先入井巡检，然后罗远辉带安全员杨向刚、瓦斯检查工孔庆良及掘进班蒋定强(班长)、陈太军、范文刚、杨发强入井到+406m水平一带区1127运输巷掘进工作面(其间，罗远辉在+450m轨道暗斜井上部车场碰到出班的中班机车司机陈自祥，向其要来了机车闭锁钥匙)，4月18日00时12分到达作业地点。

到达1127运输巷掘进工作面后，罗远辉、杨向刚、孔庆良、蒋定强检查了作业区域的安全，蒋定强便带掘进班组工人装中班放炮落下的煤炭和矸石(人工用铁铲铲入矿车)并人工推至离工作面50m的+406m运输巷中部车场，同时进行临时支护作业。离开1127运输巷掘进工作面后，罗远辉便到1117采煤工作面等区域检查。人员定位系统显示：罗远辉3时02分回到+406m运输巷中部车场,3时16分离开+406m运输巷中部车场，3时20分到达+450m轨道暗斜井下部车场；3时10多分，水泵工龚廷选在中央水泵房至+406m运输巷之间的联络巷听到机车运行的声音。4时20分左右，水泵工龚廷选走到+450m轨道暗斜井下部车场岔道处发现有人被一个侧翻的矿车压在机车尾部碰头上，并在挣扎挥手，他一人无法施救，便立即电话向地面调度室进行了报告。根据现场勘查情况并结合施救人员叙述、人员定位系统显示的人员位置等分析：罗远辉驾驶蓄电池机车拖煤车到+450m轨道暗斜井下部车场，调车过程中前面第一、第三个矿车掉道；重车掉道后，罗远辉用手拉葫芦处理掉道矿车时矿车重心偏移侧翻，将其压在轻车道上的机车尾部碰头部位，导致其受伤。

(二)事故报告

2019年4月18日06时50分，珙县流水岩煤炭生产有限公司矿长胡万麟电话和短信向珙县应急管理局报告了事故受伤情况；当日12时50分伤者死亡后，胡万麟于12时58分电话和短信向珙县应急管理局报告了情况；13时11分，珙县应急管理局电话向四川煤矿安全监察局川南监察分局及相关单位报告了事故。四川煤矿安全监察局川南监察分局、珙县应急管理局等部门相关人员于4月18日下午赶赴事故现场开展事故调查处理工作。

(三)应急救援

2019年4月18日04时25分，煤矿调度室值班人员接到事故报告后，立即向矿长胡万麟等人进行了汇报，并向井下1127运输巷掘进工作面打电话通知现场人员施救(因电话安设在局部通风机处，噪音大，现场作业人员听不见、无人接听电话)，煤矿立即组织人员入井施救，04时55分，胡万麟到达事故地点，与水泵工龚廷选一起施救，因抬不动侧翻的矿车，便用手将矿车的煤炭刨出来，大约5时30分秦叙林、黄云平赶到，他们一起刨煤炭，约5时40分，矿车的煤炭刨了一半，四人一起将压在罗远辉身上的矿车抬开，将其救出。当时伤者有微弱呼吸，未见明显外伤，06时15分伤者被运送出井并送往珙县上罗医院抢救；4月18日12时50分，罗远辉经医院抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

带班矿长罗远辉违章驾驶机车、违规调车，造成矿车掉道，并在无人监护的情况下用手拉葫芦违章处理掉道矿车，矿车重心偏移侧翻，将其挤压在机车尾部碰头部位，导致事故的发生。

(二)间接原因

1.煤矿安全管理差，安全风险辨识不到位，隐患排查治理不到位。一是煤矿井下车场调车存在习惯性违章，重车进入车场未采用机车或人工调车，而是采用重车惯性进入车场或钢丝绳牵引的方式调车，易发生车辆掉道；二是事故段巷道轨道铺设质量差，轨道线路未按标准铺设，事故点敷设的轨道连接处落差严重超标，达18mm；三是安设轨道的安全距离不够，车场段巷道机车、矿车边缘离巷帮的安全间距小于0.8m；四是通讯电话安设位置不当，安设在局部通风机处，噪音大，现场作业人员未接听到施救电话，导致延误施救。

2.机电运输管理差，岗位责任制落实不够。煤矿未认真督促相关工种人员落实岗位责任制，机车司机违章将机车闭锁钥匙在井下交给非机车司机；井下存在违章开机车、违章调车等习惯性违章行为。

3.煤矿技术管理不到位。事故巷道的车场施工前未编制施工组织设计，对事故巷道施工质量和验收把关不严，车场段巷道存在宽度不够、行人侧安全间距不足等问题。

4.劳动组织不合理。矿井夜班井下安排了掘进班装煤、装矸作业，但未安排机车司机、跟车工等运输人员。

5.煤矿对职工的安全教育培训不力，职工的安全意识差、技术素质低。

(三)事故性质

经调查取证、综合分析认定：珙县流水岩煤炭生产有限公司“4.18”运输事故为一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

(一)对事故相关责任人员的责任认定及处理建议

1.罗远辉，当班带班矿长(常务副矿长)。违章驾驶机车、违规调车，造成矿车掉道，并在无人监护的情况下用手拉葫芦违章处理掉道矿车，导致事故的发生。对此次事故应负直接责任。鉴于罗远辉已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.胡成根，运输队队长，负责运输队安全生产工作。未认真履行自身工作职责，对本队职工教育培训不到位，岗位责任制贯彻执行不力，对机车司机在井下将机车闭锁钥匙随意交给非机车司机及井下车场习惯性违章调车等失察，未及时整改井下轨道安设质量差的安全隐患；劳动组织不合理，夜班未安排机车司机、跟车工等运输人员，导致事故的发生。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项及《四川省安全生产条例》第四条的规定，对此次事故应负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并对其处罚款14000.00元。

3.陈廷光，机电副矿长，负责矿井机电运输管理工作。未认真履行自身工作职责，安全生产责任制落实不到位，风险意识差，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，未及时督促整改井下轨道安设质量差、井下通讯电话安设位置不当等安全隐患，对运输队职工的安全教育培训督促指导不力，导致事故的发生。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第 (五)项、第(六)项及《四川省安全生产条例》第四条的规定，对此次事故应负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款12000.00元。

4.秦叙林，安全副矿长，负责矿井安全监督管理工作。未认真履行自身工作职责，安全生产责任制落实不到位，对职工的安全教育培训不力，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，查处“三违”不力，导致事故的发生。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第 (五)项、第(六)项及《四川省安全生产条例》第四条的规定，对此次事故应负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定，建议对其处罚款10000.00元。

5.胡万麟，矿长，全面负责矿井安全生产工作。未认真履行自身工作职责，对职工的安全教育培训不力，安全生产责任制落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故区域轨道安设质量差、工人存在习惯性违章调车可能导致矿车掉等风险预判和认识不足；同时，事故巷道施工时，其任煤矿总工程师，未编制巷道施工组织设计，对事故巷道施工的工程质量及验收把关不严，导致事故的发生。违反《安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定，对此次事故应负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其按上年度矿长收入84000.00元的30%处罚款25200.00元。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

珙县流水岩煤炭生产有限公司，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业主体职责，安全生产责任制落实不力，现场安全管理不到位，隐患排查整治不力，安全风险研判不足，对职工的安全培训教育不力，导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、第三十八条、第四十一条的规定，对本次事故应负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议处罚款400000.00元。

五、事故防范和整改措施

(一)进一步强化现场安全监督管理。加强运输管理工作，重新修订矿井运输管理制度及机车司机操作规程和岗位责任制，并认真组织相关工种人员贯彻学习；对全矿井下运输线进行一次隐患大排查，同时对井下通讯电话等设备、设施的安装情况进行全面检查，严格按安全生产标准化的要求实施整改。

(二)认真开展警示教育，严厉整治“三违”行为。煤矿要深刻吸取此次事故教训，加大宣传力度，举一反三，开展反“三违”专项整治，严格安全奖惩制度，严厉整治串岗作业、无证上岗等“三违”行为。

(三)切实加强煤矿安全隐患排查整治。完善隐患排查治理机制和安全风险防控责任体系，落实各级安全管理职责，强化现场隐患排查治理，及时发现、治理安全隐患。加强安全生产责任制考核，切实落实岗位责任制，落实安全风险防控措施。

(四)扎实开展员工安全教育培训。针对本次事故组织开展一次全员安全教育和培训，坚持分工种、分岗位培训，使安全生产岗位责任制、岗位操作规程、岗位安全风险的内容真正入脑入心，切实提高员工安全意识和操作技能。

珙县流水岩煤炭生产有限公司“4·18”运输事故调查组

2019年5月18日