大同煤矿集团临汾宏大锦程煤业有限公司“3.3”一般其他事故调查报告
2021年3月3日15时48分许,大同煤矿集团临汾宏大锦程煤业有限公司(以下简称锦程煤业)井下81005综采工作面发生一起其他事故,造成1人死亡,直接经济损失544.425万元。
事故发生后,矿方隐瞒未报。3月6日前后经多家媒体披露,临汾市尧都区人民政府组织核查并于3月26日确认锦程煤业“3·3”事故属实。3月31日,山西煤矿安全监察局临汾监察分局接到临汾市人民政府安全生产委员会办公室《关于移交大同煤矿集团临汾宏大锦程煤业“3·3”瞒报事故的函》。
根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,经山西煤矿安全监察局同意,山西煤矿安全监察局临汾监察分局于4月2日组织临汾市公安局、总工会、应急管理局、能源局、尧都区人民政府成立了事故调查组,并邀请临汾市监察委员会参加,对事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析,查清了事故经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议,制定了防范和整改措施,现报告如下:
一、事故单位概况
(一)大同煤矿集团临汾宏大煤业有限责任公司基本情况
大同煤矿集团临汾宏大煤业有限责任公司(以下简称临汾宏大公司)成立于2008年10月13日,位于临汾市尧都区屯里镇屯里村,为晋能控股煤业集团(原同煤集团)全资子公司,注册资金10.1亿元,法人代表张某仓,统一社会信用代码:911410006802281127,《安全生产许可证》证号为(晋)MK 安许证字〔2019〕GQ101(有效期至 2022 年11月13日)。截至2021年3月底,临汾宏大公司资产总额140.8亿元,职工总数6961人,下辖9座煤矿。
临汾宏大公司设有党委书记兼董事长、总经理、党委副书记、纪委书记、工会主席以及分管安全、生产、机电、基建、运销等副经理和总工程师等13名公司领导班子成员。设有19个业务部门,其中安全监察部、生产技术部、机电管理部、通风管理部、地质勘测部、调度室为涉煤管理部门。
(二)锦程煤业基本情况
1.矿井概况
根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室《关于临汾市尧都区煤矿企业兼并重组整合方案的批复》(晋煤重组办发〔2009〕88号),锦程煤业由原山西临汾后沟煤矿有限公司和原山西临汾尧都区锦程煤业有限公司兼并重组整合而成。井田面积7.7868km2,批准开采2-11#煤层,矿井核定生产能力90万吨/年,保有储量2952.2万吨,可采储量1541.8万吨,剩余服务年限10年:2#煤层保有储量85.0万吨,可采储量142.0万吨;9+10#煤层保有储量1545.2万吨,可采储量522.0万吨;11#煤层保有储量1222.0万吨,可采储量877.0万吨。公司共有职工849人(目前在岗716人),资产总额20.16亿元。
锦程煤业采用斜井立井混合开拓方式。通风方式为中央并列式,通风方法为机械抽出式。供电系统实现了双回路供电,矿井瓦斯等级为低瓦斯,煤层自燃倾向性为Ⅱ级自燃煤层。
2.矿井主要系统
(1)开拓开采
矿井共有主斜井、副斜井、材料斜井、回风立井4个井筒。主斜井斜长180m,倾角-18°,主要承担原煤提升、兼做进风井和安全出口;副斜井斜长160m,倾角-20°,主要承担行人任务,兼做进风井和安全出口;材料斜井斜长162m,倾角-22.5°,主要承担运料、行人任务;回风立井垂深52m、直径5.0m,承担回风任务,兼做安全出口。
矿井现开采9+10#煤层,煤层平均厚度为4.5m。目前井下“一采两掘”均在二采区布置:81005综采工作面、21010运输顺槽掘进工作面、51010回风顺槽掘进工作面。
(2)通风
矿井通风方式为中央并列式,通风方法为机械抽出式。在马峪回风立井井口安装两台FBCDZ-№25型防爆对旋轴流式风机,目前矿井总进风量5478m3/min(其中材料斜井进风量3544m3/min,主井进风量1543m3/min,副井进风量392m3/min),总回风量5581m3/min,负压1002Pa。回采工作面采用“U”型全负压通风方式;掘进工作面配备两台FBD-№6.3/2×18.5KW局部通风机和Φ800mm抗静电阻燃风筒。局部通风机实现了“三专两闭锁”、“双风机、双电源”且自动切换功能;满足安全生产需求。
(3)排水
矿井采用二级排水系统,采区西水仓容量为270m3,配备3台DP46-50×6型矿用多级离心泵(一用一备一检修),沿二采区西运输上山敷设2趟Φ108×4mm无缝钢管经二采区运输巷、西区运输大巷至主斜井底中央水仓。在主斜井底建有容量为1400m3的中央水仓,中央水泵房配置了3台D46-30×7型矿用多级离心泵(一用一备一检修),沿主斜井敷设2趟Φ108×4mm无缝钢管至地面矿井水处理站。井下采掘工作面选用D46-30×7型矿用多级离心泵排水。
(4)供电
矿井采用双回路架空线路供电,工业场地建有1座35kV变电站,双回路供电电源一回引自老腰110kV变电站35kV母线段,导线型号JL/G1A-240mm2,输电距离约10.1Km;另一回引自魏村35kV变电站35kV母线段,导线型号JL/G1A-240mm2,输电距离约13.58Km。两回电源线路分列运行,一回工作,一回带电备用,当任一回路发生故障停止供电时,另一回路能保证矿井全部负荷供电。
主斜井10kV变电所向地面、办公楼、调度楼、机修车间等负荷供电,并以双回路10kV向井下中央变电所供电。中央变电所向中央水泵房、避难硐室、主运输皮带、集中运输大巷、西运输大巷等设备设施供电。
材料斜井10kV变电所向提升绞车、主通风机房、空压机房等负荷供电,并以双回路10kV向井下采区变电所、西区变电所供电。采区变电所向采区避难硐室、采区泵房及水仓、51001掘进工作面配电点、21001掘进工作面配电点21010联巷配电点移动变电站供电。各移动变电站向对应工作面、带式输送机、照明设施、应急水泵等设备设施供电。西区变电所向81001工作面配电、81005工作面配电。
(5)提升、运输
①斜井提升
主斜井安装一部DTL-80型胶带输送机担负矿井主提升任务;副斜井安装一部RJY22-28/750(A)型煤矿用架空乘人装置,担负矿井人员提升任务;材料斜井安装一部JK-2×1.5P 型单绳缠绕式提升机,担负矿井材料提升任务。
井下主运输选用DSJ-80型胶带输送机;采区轨道大巷辅助运输采用一部SQ-120/132B型无极绳绞车牵引矿车。
(6)安全避险六大系统
①安全监测监控
选用山西阳光三极科技股份有限公司生产的KJ340X安全监控系统。系统于2020年5月完成升级改造,2020年10月通过临汾宏大公司验收,已将相关资料报山西煤矿安全监察局临汾监察分局和临汾市煤矿安全生产监察大队备案。
②人员定位
安装1套常州天地KJ69J型煤矿井下作业人员管理系统,设有9台人员定位分站及电源,在主副斜井口、主副斜井底、回风立井井口及井下施工巷道等处共设置读卡器46台,覆盖井下所有巷道。
③通讯联络
矿井通信采用行政调度合一的通信方式,在调度室设1套JMT-2000型矿用数字程控调度交换机256门,实现了以调度为中心矿内外、井上下的有线通信。
④压风自救
矿井建设了地面空压机房,安装2台BLT-350A/80型空气压缩机额定风量为43.5 m3/min ,额定压力0.8MPa。沿材料斜井、大巷及采掘工作面顺槽巷道分别敷设压风管路主管和支管,压风自救装置设在压缩空气管路上。
⑤供水施救
供水施救系统主供水管路(直径108mm)由主斜井引入井下,沿主斜井敷设送至胶带大巷利用枝状管路(直径68mm、32mm)送至各个用水点,井下各个用水点加装闸阀门和可调式减压阀;另在工业场地打钻孔,单独向避难硐室输送生活用水。
⑥紧急避险
井下建有两个避难硐室,在集中运输巷附近建有一座可容纳75人的永久避难硐室;在二采区轨道巷建有一座可容纳75人的二采区避难硐室。
3.安全管理机构
锦程煤业设矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风区长6名矿级领导,设生产、机电、“一通三防”、防治水、安全5名副总工程师,设调度室、安监站、生产技术科、机电科、通风区、地测防治水科、材料科、财务科、经营科、环保科、人力资源科、办公室等职能部门,安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定配备齐全。
4.矿井证照
锦程煤业采矿许可证证号:C1400002010031220058989,有效期2012年12月10日-2022年12月10日;安全生产许可证证号:(晋)MK安证许字〔2018〕GC150B2,有效期2018年4月27日-2021年4月26日。营业执照统一社会信用代码为:911400005812479595,有效期2011月9月9日-2041月9月8日。
(一)事故地点概况
事故地点位于81005综采工作面47#和48#支架的推移装置之间。工作面长度190m,煤层平均厚度4.2m,采用放顶煤开采。煤层走向240°,倾向328°,煤层倾角0-16°,工作面坡度12°,整体为南高北低,煤层老顶为K2石灰岩,厚度为3.09-10.05m。截止事故发生前81005综采工作面回风巷已推进39.6米,运输巷已推进37.4米,1#-30#支架采空区顶板未垮落,悬顶面积约
800m?。
锦程煤业《临汾宏大锦程煤业81005综采工作面初采初放安全技术措施》中规定:
1.提级管控措施第2条要求“试生产期间,支架状况完好,必须安装在线监测,数据可上传并有分析”。
2.技术管理中顶板管理第1条要求“预计工作面初采过程中,推进至25m时,老顶开始初次来压,初次来压可能造成顶板大面积垮落的现象,以及由此产生的高压气流而造成的安全危害;因此工作面在初采初放期间,必须严格控制采高和进度。并视切眼顶煤冒落的情况进行增减日推进度”;第7条要求“初采到初次来压步距附近,跟班领导、班组长、安瓦检工必须全程监管、巡查;队组在班前安排工作时,有针对性强调安全注意事项,一旦出现异常变化立即撤出作业人员,待一切稳定确认安全后,方可再进行作业”。
3.初采初放期间安全技术措施中第4条要求“工作面初采初放期间,每班必须有副队长以上管理人员进行跟班,重点抓好施工过程中的安全管理工作”;第7条要求“如在工作面初采过程中,工作面悬板有垮落征兆时,例如顶板断裂声、支架工作阻力增大、煤墙片帮等征兆时,应提前将人员撤离工作面”;第8条要求“如在工作面初采过程中,遇工作面悬板垮落,人员无法及时撤离时,工作面作业人员不要慌乱,采取就地俯卧或抱住支架立柱等部位的自救方法,减少瞬间强压气流的冲击危害”。
三、事故发生经过、应急处置及报告情况
(一)事故发生经过
3月3日13时,跟班副队长杜某根主持召开综采队16点班班前会,强调工作面顶板来压期间注意安全事项,当班组长许某勇安排人员生产分工:采煤机司机:曾某峰、陈某喜;支架工:李某会、任某勋、惠某刚;前溜司机李某斌;超前支护工:余某强、梁某志、张某军;转载机司机杨某平;泵站司机张某华;巷皮带司机候某龙;十部皮带司机田某杨;水泵司机田某杰;清煤工:韩某龙、刘某强、张某军、王某盛、赵某拽;跟班电工郭某。当班综采队井下出勤人员共计21人。
3月3日13时21分,安监站站长张某国召开16点班班前会,强调采掘工作面开工前要严格执行“四位一体”检查、注意初次来压系好安全帽带和个人站位,严格执行作业规程、杜绝违章操作。当班由煤矿安全检查工侯某亮(死者)负责81005综采工作面安全生产检查监督。
3月3日15时48分左右,煤矿安全检查工侯某亮在81005综采工作面48#架附近检查支护情况时,出现采空区老顶断裂声,班组长许某勇喊“老顶估计要来”。随后1#-30#支架采空区顶板垮落,形成瞬间气流,工作面煤尘飞扬、视线模糊,侯某亮在自我防护期间摔倒,造成胸部损伤。
(二)应急处置情况
采空区顶板垮落采面煤尘散落后,许某勇使用语音装置询问工作面人员安全情况,清煤工张某军发现侯某亮侧卧在47#至48#支架推移装置之间不起,就喊大家过来看看。许某勇带领大家查看侯某亮情况,侯某亮没有应答,只是发出“哼”声,脸上有血迹,许某勇立即安排任光勋和韩根龙去机尾制做简易担架、王茂盛等附近的工人用手搬运侯某亮送往端尾处。安排完救援后,许某勇就先往端尾电话跑去,16时05分许某勇向矿调度室汇报了事故情况。侯某亮被抬到端尾后,许某勇安排任某勋、韩某龙、王某盛、赵某拽四人用担架将侯某亮运送出井。
安全副总经理兰某顺在井口等候期间,安排劳资科科长王某根联系“120”救护车。17时47分许,任某勋等四人将侯某亮送至材料副斜井口,矿方派车将侯某亮往医院送。18时17分许,运送侯某亮的车辆在临汾市尧都区土门镇520国道中国石化土门加油站附近与120救护车相遇,经120随车医生对侯某亮检查,确认其已无生命体征,抢救工作结束。
(三)事故应急处置评估
事故发生后,当班班组长及时组织现场救援并向矿调度进行了电话汇报,锦程煤业立即展开救援,未贻误抢救时机,未造成次生灾害事故。
(四)事故报告情况
事故发生后,矿方未按规定向上级部门汇报。
四、事故瞒报经过
120随车医生确认侯某亮死亡后,侯某亮亲属要求先将遗体存放在殡仪馆。3月3日19时左右,矿长徐某某安排矿监事会主席王某祥联系殡仪馆,王某祥通过朋友宋某平将侯某亮遗体安放在河津市圣济医院太平间。21时左右,徐某某安排王某祥跟侯某亮亲属商谈赔偿事宜。3月4日至6日,王某祥与侯某亮亲属在德斯凯宾馆协商赔偿,最终达成赔偿263万元的口头协议,要求侯某亮亲属对外称“侯某亮在家病亡”。
生产矿长刘某记在徐某某“把这件事有关的台账、记录、资料准备好”的授意下,安排调度室主任李某龙、副主任王某闰删除了侯某亮入井记录、人员定位轨迹以及矿调度电话录音、工业视频记录,安排安监站长张某国伪造侯某亮出勤记录,并组织李某龙、张某国、综采队长王某涛和参与救援的四名工人统一口径。
五、事故现场勘查及技术分析
(一)勘查路线
4月6日:地面—材料斜井—采区轨道巷—二采区西运输巷—二采区西轨道巷—51005回风巷—事发地点(81005工作面切眼47#和48#支架的推移装置之间)。
(二)地面勘查情况
经查证3月3日综采队和安监站召开的16点班班前会会议记录、当班考勤表和人员定位轨迹,综采队当班出勤21人,安监站当班出勤4人,其中煤矿安全检查工侯某亮(死者)被安排至81005工作面监督检查,矿方未能提供煤矿安全检查工侯某亮的人员定位轨迹。
(三)井下事故现场勘查情况
图1:救援人员模拟事故发生后侯某亮状态
图2:事故现场示意图
(四)事故原因分析
4月6日,事故调查组现场勘查时,81005综采工作面回风巷已推进至61.3米处、运输巷已推进至58米处,事故现场已不存在。
根据河津圣济医院死亡医学证明:死者侯某亮死亡原因为胸部挤压伤。
经现场勘查、模拟和分析,事故调查组认为:
81005综采工作面顶板初次来压期间,1#-30#支架采空区顶板垮落,形成瞬间气流,工作面煤尘飞扬、视线模糊,导致侯某亮摔倒,造成胸部损伤。
(五)事故时间认定
经调查,认定事故发生时间为:2021年3月3日15时48分许。
(六)事故地点认定
根据调查笔录和现场勘查分析,认定事故发生地点为:81005综采工作面47#和48#支架的推移装置之间。
(七)事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡,依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),事故共造成直接经济损失544.425 万元。
(八)事故类别及等级
依据煤矿伤亡事故分类规定,本起事故为其他事故;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》,本起事故等级为一般事故。
六、事故原因及性质
(一)事故原因
1.直接原因
1#-30#支架采空区顶板垮落,形成瞬间气流,工作面煤尘飞扬、视线模糊,侯某亮没有做好自我防护,摔倒导致胸部损伤,是造成本次事故直接原因。
2.间接原因
(1)现场管理人员对81005工作面存在大面积悬顶隐患排查不到位,未及时消除隐患是造成这起事故的主要原因。
(2)矿井对“顶板大面积垮落”安全风险管控不到位,《81005综采工作面初采初放安全技术措施》未对老塘悬顶面积作明确规定,措施可操作性不强,是造成这起事故的重要原因。
(3)职工自保互保意识不强、防护技能不够,是造成这起事故的又一原因。
(二)事故性质
经调查组认定,本起事故是生产安全责任事故。
七、责任划分与处理建议
(一)不予追究责任人员
1.侯某亮,男,1972年2月出生,中专学历,群众,煤矿安全检查工,负责当班81005综采工作面安全检查工作,对现场存在的安全隐患辨识不清、自保意识不强、自保技能不高,对这起事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,故不予追究。
(二)公安机关采取强制措施立案调查人员共3人
2.李某龙,男,1989年1月出生,本科学历,中共党员,调度室负责人,负责矿井调度管理。事故发生后删除事故调度电话录音、伪造相关记录,对事故瞒报负有重要责任。
3.王某闰,男,1984年10月出生,本科学历,群众,调度室副主任,负责矿井信息化建设等。事故发生后删除人员定位轨迹、工业视频缓存,对事故瞒报负有重要责任。
4.刘某记,男,1970年9月出生,本科学历,群众,生产副矿长,负责矿井生产组织、调度协调。安全风险管控不力,对这起事故的发生负有重要责任;事故发生后,指使他人销毁相关证据,对事故瞒报负有主要责任。
上述3人因涉嫌危险作业罪被尧都区公安局立案调查,待司法机关作出处理决定后,由相关部门按照权限给予相应的处理。
(三)给予政务处分、行政处罚或其他处理人员共9人
5.许某勇,男,1987年3月出生,中专学历,群众,事故当班班组长,当班81005综采工作面安全生产第一责任人。对现场存在的安全隐患辨识不清,现场处理不到位,对这起事故的发生负有主要责任。
建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,对其给予警告、罚款10000元。
6.杜某根,男,1977年6月出生,中专学历,群众,综采队当班跟班副队长,负责当班安全生产工作。未按规定下井跟班,对这起事故发生负有主要责任。
建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,撤销其副队长职务;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,对其给予警告、罚款10000元。
7.王某涛,男,1988年2月出生,大专学历,群众,综采队队长,综采队安全生产第一责任人。作为事故上一班跟班队长,未现场交接班,对现场存在的安全隐患辨识不清、风险管控不力、对综采队干部日常管理不到位,对这起事故的发生负有主要责任;事故发生后,下达指令继续组织生产,参与事故瞒报,对事故瞒报负有重要责任。
建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,撤销其队长职务;依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第(一)项规定,对其处上一年收入80%的罚款,计人民币4.6472万元。
8.郭某,男,1985年3月出生,本科学历,中共党员,生产技术科负责人,负责指导编制、审核作业规程及安全技术措施、负责矿压管理工作。未按照措施落实安装支架在线监测,安全措施可操作性不强、风险管控不力,对这起事故的发生负有重要责任。
建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,对其给予警告、罚款7000元。
9.张某国,男,1993年12月出生,本科学历,群众,矿安监站负责人,全面负责安监站日常工作。对职工培训不到位,对这起事故的发生负有重要责任;伪造死者出勤等记录,参与事故瞒报,对事故瞒报负有重要责任。
建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条规定,给予其记过处分;依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第(一)规定,对其处上一年收入80%的罚款,计人民币9.4004万元。
10.郭某伟,男,1966年4月出生,本科学历,中共党员,总工程师,事故当班综采面跟班矿领导。负责矿井技术管理、分管一通三防及地测防治水、负责事故当班工作面安全管理工作。事故当班未与工人同上同下,对工作面安全管理不到位,预防顶板大面积垮落措施可操作性差,风险管控不力,对这起事故的发生负有重要责任。
建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予其记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,对其给予警告、罚款10000元。
11.叶某英,男,1973年1月出生,大专学历,中共党员,机电副矿长,事故当日值班矿领导,负责矿井机电管理工作,负责协调事故当日井下生产。对井下存在的安全风险管控不力,对这起事故的发生负有重要责任。
建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予其记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,对其给予警告、罚款7000元。
12.徐某某,男,1983年8月出生,硕士研究生学历,中共党员,矿长,负责矿井全面工作,为矿井安全生产第一责任人。未有效管控安全风险、未及时消除生产安全事故隐患,对这起事故的发生负有重要责任;对事故瞒报负有直接责任。
建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十三条规定,给予其撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项,对其处上一年收入30%的罚款、依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第(二)项规定,对其处上一年收入100%的罚款,合并处上一年收入100%的罚款,计人民币13.4592万元;依据《山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法》第十条第(六)项、第十一条第(七)项规定,给予其分别记12分、6分,累计记18分。
13.张某仓,男,1968年10月出生,硕士研究生学历,中共党员,临汾宏大公司董事长,负责临汾宏大公司全面管理工作。对锦程煤业瞒报事故失察,对事故瞒报负有主要领导责任。
建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条规定,给予其记过处分。
(四)对锦程煤业实施行政处罚的建议
1.依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款规定,建议对锦程煤业处以50万元人民币罚款。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定,建议暂扣锦程煤业安全生产许可证。
3.事故发生后,锦程煤业瞒报事故情况,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项规定,建议对锦程煤业处220万元人民币罚款;依据《国家安全监管总局关于印发
4.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知》(晋政办发〔2012〕34号)第四条第二款的规定,建议对锦程煤业实行整顿恢复机制。整顿结束后,履行复工复产验收程序,合格后方可恢复生产。
八、防范和整改措施
(一)锦程煤业要加强风险管控,完善特殊时期、关键环节的安全技术措施,防范化解重大风险。要加强采煤工作面矿压的观测和预报工作,在顶板初次来压和周期来压前应及时通知各业务管理部室、队组,消除现场安全隐患。
(二)锦程煤业要强化现场安全管理,做好隐患排查治理工作。严格执行矿领导带班下井制度,严格落实职能科室、安检员、跟班队长等安全管理人员的岗位职责,加强对关键环节、重点部位作业现场的安全管理。
(三)锦程煤业应加强职工安全教育培训,不断增强职工安全意识,提高职工自保和互保能力。
(四)临汾宏大公司要深刻汲取事故教训,举一反三,开展警示教育。对所属煤矿全面排查,找准安全生产薄弱环节。要加强对所属矿井的日常安全管理、监督检查、隐患排查等工作,强化对煤矿日常生产的各项业务管理与技术指导,及时掌握煤矿安全生产动态情况,及时发现问题,有效解决问题,认真履行主体企业安全管理职责。