昭通市广丰煤炭运销有限责任公司广丰煤矿“6·13”机电事故调查报告

昭通市广丰煤炭运销有限责任公司广丰煤矿“6·13”机电事故调查报告

2021年6月13日3时19分，昭通市广丰煤炭运销有限责任公司广丰煤矿（以下简称广丰煤矿）1111采煤工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失273万元。

事故发生后，广丰煤矿立即启动应急救援预案组织救援，及时向昭阳区工业信息商务科技局（以下简称昭阳区工科局）、云南煤矿安全监察局昭通监察分局（以下简称昭通分局）等单位报告了事故情况。昭通分局接到事故报告后，立即安排监察员赶赴事故现场。

2021年6月13日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号）《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令第155号）《云南煤矿安全监察局煤矿事故调查处理办法》（云煤安发〔2008〕180号）等相关法律法规及有关规定，由昭通分局牵头，会同昭阳区纪委监委、应急管理局、公安局、总工会、工科局成立了广丰煤矿“6·13”机电事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查处理工作。

事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘察、调查取证和讨论分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任划分，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对该起事故暴露出的问题，提出了事故防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位概况

（一）企业概况

广丰煤矿隶属于昭通市广丰煤炭运销有限责任公司，该公司是由云南英茂集团主要出资组建的私营控股有限责任公司，成立于2004年3月，位于云南省昭通市昭阳区小龙洞乡，公司法定代表人付金孝、总经理王能。工商营业执照统一社会信用代码为91530602757188746B，营业期限自2004年3月4日至长期。采矿许可证号为C5300002015041110137592，有效期至2029年10月22日。安全生产许可证号为（滇）MK安许证字〔20200012〕，有效期至2021年12月31日。

（二）矿井概况

广丰煤矿位于云南省昭通市昭阳区小龙洞乡，为证照齐全的生产矿井，矿区面积5.0384平方公里，地质储量1847万吨，可采储量1249.8万吨。广丰煤矿属低瓦斯矿井，水文地质复杂类型，设计开采C1、C5、C7三层煤，C1煤层为Ⅱ类自燃煤层，C5、C7煤层为Ⅲ类不易自燃煤层，煤尘均有爆炸危险性。广丰煤矿2013年11月25日取得30万吨/年建设工程开工备案回执后开工建设，2020年9月4日通过建设项目安全设施及条件竣工验收监督核查后取得安全生产许可证，矿井核定生产能力为30万吨/年，设计服务年限29.8年。矿井划分为+2310m和+2200m两个水平，先期设+2400m辅助水平开采一采区。井下布置有一采区和二采区两个采区，一采区布置有1111采煤工作面（普采）和北翼残采区回风联络巷炮掘工作面，二采区布置有+2350m轨道运输巷综掘工作面、+2350m回风联络巷炮掘工作面。2020年全省煤炭行业专项整治中广丰煤矿被确定为单独保留煤矿，规模30万吨/年。

广丰煤矿“五职”矿长配备齐全，矿长付金孝，全面负责煤矿安全生产工作；生产副矿长曹云生，负责煤矿采掘接替和生产作业计划的总体布置，分管生产技术科、调度室；总工程师文先俊，负责全矿技术管理、一通三防等工作，分管通防科、地测科、防治水办公室；安全副矿长杨进军，负责煤矿安全管理工作，分管安全监察科；机电副矿长李渊，负责全矿的机电运输工作，分管机电运输科。矿井还设有防治水、地测、通风、机电、安全、防灭火、采煤、掘进副总工程师以及采煤、掘进等“六职”技术员。

广丰煤矿设有生产技术科、安全监察科、通防科、机电运输科、地测科、调度室等16个职能科室，在册职工320余人。综采队劳动组织为三班作业，其中早班8时至16时，中班16时至0时，晚班0时至8时。

广丰煤矿施工队伍有综掘一队、综掘二队、综采队、通维队、机电运输队、综采综掘设备维修组、探钻队7个区队。综采队负责1111采煤工作面采煤作业；综掘一队负责二采区各运输巷掘进作业；综掘二队负责北翼残采区回风联络巷的掘进作业；机电运输队负责矿井机电、运输、供排水、压风等系统设备的现场管理；通维队负责矿井通风设施管理、巷道维护、维修及矿井防灭火注浆等；综采综掘设备维修组负责综掘机、采煤机、采煤工作面刮板运输机、液压支架等设备日常维护、维修等；探钻队负责矿井防治水、揭煤等钻孔施工。

（三）矿井安全生产系统概况

1.  开拓系统。矿井采用斜井开拓，共布置3条井筒，即主斜井、副平硐（副暗斜井）和回风斜井。主斜井一侧安装带式输送机运送煤炭，另一侧安装架空乘人装置运送人员；副平硐（副暗斜井）安装绞车担负矸石、材料设备运输；回风斜井安装2台同等能力通风机担负矿井回风任务。

2.               通风系统。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，在回风斜井安装了2台FBCDZ№18型防爆对旋轴流式主要通风机（电机功率2×132KW），其中1台运行、1台备用。

3. 提升运输系统。矿井主斜井安装1台DTL80/20/2×132S型固定式带式输送机运输煤炭，安装一套RJY55-28/2000(A)型架空乘人装置运输人员；副斜井安装1台JKN-2.5×2.3P永磁电机内装式矿用提升机担负矿井的矸石、材料和设备运输。

4. 供排水系统。矿井在+2310m水平设置排水泵房，井下涌水经+2310m泵房水泵沿主斜井排水管排至地面，+2310m水泵房选用了3台MD120-50×5(P)型自平衡多级耐磨离心泵，1台在用，1台维修，1台备用。矿井工业用水水源采用处理后的矿井涌水，建有600m³生产消防高位水池；生活用水取自小龙洞1335号泉水，建有200m3生活水池。

5.               供电系统。矿井采用双回路电源供电，地面10KV变电所两回10KV电源均引自35kV小龙洞变电站10KV不同母线段。副斜井提升绞车采用380V供电，矿井设10kV变电所，内设SCB11-1250/10/0.4kV变压器两台，矿井一、二类用电负荷采用双电源供电，当其中一回电源故障时，另一电源可担负全部一、二类用电负荷用电，同时设S11-500/10型10/0.4kV变压器1台供生活区。井下设备用电由地面10kV变电所供给，下井电缆为2回10kV线路，经主斜井引自井下中央变电所。矿井设置了采区变电所，采煤工作面机电设备由1台KBSGZY-1250/10/0.69/1250kVA矿用隔爆型矿用移动变压器供电。

6.               安全监控系统及人员位置监测系统 矿井安设了KJ83X(A)型煤矿综合自动化监测监控系统，系统具有主备机备份和双机自动切换功能。在采掘工作面、紧急避险设施等地点安装了甲烷和一氧化碳等传感器，按要求设置甲烷传感器报警、断电、复电浓度和断电范围，定期对传感器进行标校、对甲烷电和风电闭锁功能进行测试。

矿井安设了KJ236（A)型矿井人员位置监测系统，在调度监测室设置人员位置监测系统专用终端，配备工控机2台（1用1备），不间断电源（UPS）各1台。系统主干传输线路独立设置，在井下巷道设置5台KJ236-F本安定位分站、26台KJ236-D本安读卡器，配备400张KJ236-K型定位标识卡。

7. 通信联络系统及语音广播系统 矿井安设了1台KTJ122型生产调度交换机供井下和地面各生产部门使用。紧急避险设施内、井下中央变电所、采区变电所和采、掘工作面等地点安设42部KTH-A型矿用本安电话机，地面安设25部HA688型自动电话机。

矿井在地面监控室安装了一套KT590语音广播系统终端，在采煤工作面上下安全出口、掘进工作面、中央变电所、采区变电所、采区绞车硐室、避难硐室等重点场所安装13台KXY21矿用本安型音箱，并实现与通信系统相互通信功能。

8. 紧急避险、压风自救及供水施救系统 矿井在+2400m水平建立了永久避难硐室，硐室容量及其紧急避险设施功能满足要求。

矿井在地面设压缩空气站，利用3台JN132-8型螺杆式空气压缩机，正常安全生产时，1台压缩空气机工作，2台备用；发生事故需要压风急救时，2台压缩空气机同时工作，1台备用。

矿井井下供水施救系统用水来自工业场地附近200m3生活饮用水高位水池，+2500m水平以下采用静压供水。避难硐室设有2套给水栓供应直饮水。

（四）煤矿安全监管情况

昭阳区工科局为昭阳区煤矿安全监管部门，2021年初制定了年度监管计划，计划每月对正常生产建设矿井检查或巡查1次。

2021年1月至6月，昭阳区工科局对广丰煤矿检查或巡查14次，查出事故隐患121条，最近一次检查时间为2021年6月10日。

6月10日前查出的隐患煤矿已整改完毕。昭阳区工科局制定了《昭阳区煤矿驻矿安全监管员管理办法》，规定驻矿安监员实行周末轮休，每月驻矿天数不少于22天，下井检查不少于18次。2021年1月至事故发生前，昭阳区工科局派驻毕静骥驻广丰煤矿进行安全监管。经调查，驻矿期间，毕静骥工作日期间均在矿履行驻矿安监员职责，周末和法定节假日均未在矿。2021年6月1日至事故发生前毕静骥驻矿9天，下井2次，最近一次下井是2021年6月10日陪同区工科局检查人员下井检查。6月13日（周日）事故发生时，驻矿安监员毕静骥未在矿驻矿监管。

（五）事故地点概况

事故地点位于广丰煤矿+2400m辅助水平一采区1111采煤工作面距上出口13.7m采煤机右滚筒处。该地点处于工作面F2斜交走向断层断裂位置，工作面底板抬起形成台阶，工作面底板倾角增大到18，工作面机道高仅1.74m、宽2.4m。

1111采煤工作面为首采工作面，走向长425m、倾斜长134m，采高1.6m，最小控顶距3.85m、最大控项距4.48m。工作面采用走向长壁式采煤方法、普采工艺采煤，刮板运输机运输，安全出口采用π型钢梁配单体液压支柱对钢梁加固支护，中部采用ZH2000/13/18Z整体顶梁组合机采液压支架进行支护，局部地点由于压力造成断开位置采用π型钢梁配单体液压支柱对钢梁加固支护。工作面间隔10至15m位置和运输巷各转载点安装有具备语音通话功能的KXH127矿用防爆兼本安型声光信号器，上下安全出口装有语音广播系统配套的KXY21矿用本安型音箱。

1111采煤工作面开采C1煤层，煤层平均厚度1.6m，平均倾角18，布置工作面时揭露F1、F2、F3、F4、F5、F6、F7共7条断层，落差0.5至12.5m不等，均为斜交断层。其中F2断层为斜交走向断层，与工作面斜交从回风巷穿出工作面，落差1.4至1.7m。发生事故前随着工作面的推进，该断层距工作面上出口的距离由原49m缩减到12m，落差约1.4m。受断层影响，工作面上出口段底板抬起，生产中采煤机需截割大量矸石，每3-5天需更换一次滚筒截齿。至事故发生时工作面已推进了71.5m。

1111采煤工作面使用MG2×125/580-BWD型双滚筒采煤机，整机外形尺寸为10832×1992×1150mm，滚筒直径1.25m、转速43r/min、截深0.63m。采煤机主要由左右滚筒、左右摇臂、左右牵引部、拖缆装置、液压调高系统和电控箱等组成。另配备2个遥控器，遥控器只控制采煤机牵引行走、摇臂升降，不控制滚筒旋转。查看采煤机使用说明书和煤矿制定的《采煤机使用管理制度》《采煤机司机安全技术操作规程》等规定，更换采煤机滚筒截齿或进行其他维修作业必须按以下步骤操作：

（1）   按下采煤机截割停止按钮停止截割滚筒旋转；

（2） 断开采煤机隔离开关；

（3） 切断安设在工作面运输巷中的采煤机和刮板输送机组合开关电源并挂停电牌；

（4） 待螺旋滚筒完全停止转动后，打开截割部离合器；

（5） 开始维修。

（六）其他有关情况

1.  采煤机司机安全培训及持证情况 （1）  采煤机司机赵思康2021年3月入职广丰煤矿综采队，2021年4月26日参加采煤机特种作业操作资格证培训合格后，6月3日取得采煤机司机特殊工种操作资格证。

（2） 调查中发现，2021年3月25日夜班、4月1日至4日中班期间1111采煤工作面正常生产，3月25日夜班采煤机司机为黄义志、黄义培，4月1日至4日中班采煤机司机为李怀宝、黄义培，李怀宝、黄义培、黄义志当时均未取得采煤机特种作业操作资格证。

2. 现场勘察及工作面采煤机运行、停止相关参数测定情况 （1）   现场勘察发现，事故地点只有采煤机右截割滚筒下部截齿和煤渣上有血迹，其余地点无血迹。另外，右截割滚动下部截齿间卡有赵思康当班使用的矿灯和自救器。

（2） 现场勘察发现，事故发生时采煤机隔离开关手把打在“合”的位置，采煤机截割部离合器未拔出。

（3） 工作面采煤机截割机构由2×125kW交流电机直接驱动，电机动力通过扭矩轴输出到截割传动系统，直接传给截割滚筒，经现场测试，截割滚筒启动后直接达到额定转速，不存在由慢到快的情况。

（4）  经现场测定，事故地点采煤机右截割滚筒与采煤机中部电控部按钮操作处的距离为5m，人员从电控部按钮操作处按正常行走速度走到滚筒处的时间为13至15s；采煤机启动空转后，按下采煤机停机按钮到滚筒完全停止转动的时间为15至18s。

二、事故发生经过、抢险救援、报告及善后情况

（一）事故发生经过

2021年6月12日21时，综采队队长黄跃明在综采队会议室组织当班23名作业人员召开班前会。21时30分左右，班长杨德银带领工人入井，22时左右到达1111采煤工作面。班长杨德银对工作面巡查后对当班作业人员进行分工，安排余金贵等5人在工作面上出口机尾处回撤悬移支架，安排采煤机司机赵思康带领4人移工作面上出口段中班割煤后尚未前移的6m支架、给采煤机加注机油、更换采煤机滚筒截齿等，安排5人开带式输送机和刮板输送机，其本人带领6人处理工作面运输巷靠下出口处的第二台刮板输送机卡链问题，其余人员清理工作面煤矸。分工后，采煤机司机赵思康先带领范庆西给采煤机加注机油，然后带领范庆西、张应先、李荣华、代有飞4人前移上出口段支架，移架时将采煤机向下移动了3m左右，此时采煤机右滚筒（上滚筒）距工作面上出口13.7m。6月13时0时左右，移架后李荣华、代有飞到工作面运输巷维修刮板输送机，采煤机司机赵思康带领范庆西、张应先在工作面更换采煤机右滚筒截齿，赵思康负责更换截齿，范庆西、张应先负责递材料等配合工作。换完14颗截齿后，还有2颗截齿位置不合适，需调整滚筒位置。3时左右，采煤机司机赵思康用工作面语音信号装置喊话，通知工作面下出口机头处刮板输送机司机刘次田给采煤机送电。接到通知后，刘次田走到距工作面下出口23.5m处运输巷中打开采煤机组合开关送电，然后返到工作面下出口守候电话。

3  时19分，采煤机司机赵思康按下采煤机电控部“右截启”按钮，使右截割滚筒转动调整截齿位置又按停采煤机后，在采煤机隔离开关手把未打到“分”的断电位置、采煤机组合开关电源未断开、采煤机右滚筒截割部离合器未拉出，并且未等采煤机滚筒完全停止转动的情况下，进入到滚筒转动范围，被还未停稳的右截割滚筒卷入滚筒下方，造成事故。

（二）现场救援及事故报告情况

看到赵思康被卷入滚筒后，在滚筒上方1m左右的范庆西被吓呆站在原地，在范庆西上方0.8m处的张应先急忙呼喊“赵思康进去了”。在上出口机尾处回撤支架的徐天好、范全中、吴丰泽等人听到呼叫后，立即跑到下方13.7m处事故地点，看到赵思康被卷入滚筒下部，靠刮板输送机侧有一只穿着水鞋的脚。看到现场后，徐天好立即返回上出口打电话到下出口通知在运输巷处理刮板输送机的班长杨德银带领人员到工作面抢救。随后从上出口到达事故地点的作业人员余金贵用工作面语音信号装置喊救人。听到语音广播后，工作面下出口机头处的刘次田跑到运输巷采煤机组合开关处断电。在运输巷中处理刮板输送机的当班安全员李忠诚电话报告调度室事故情况后，与杨德银一起跑到工作面查看事故情况。3时23分，调度室值班人员刘凡宇通知当班带班矿领导俸玉林赶到工作面查看具体情况，并电话报告煤矿相关领导，启动了应急救援预案。3时35分起，矿长、总工程师等矿领导先后赶到调度室，成立救援指挥部，矿长付金孝安排安全副矿长、生产副矿长带领兼职救护队入井救援，同时联系昭通市仁安医院派出救护车到井口准备救援。3时40分起，矿长付金孝先后向昭阳区工科局和昭通分局有关人员报告了事故情况。

当班安全员李忠诚、班长杨德银、带班领导俸玉林到达事故现场后，组织现场作业人员采取后移π型长钢梁、剪断煤壁顶部钢丝网、用单体液压支柱顶起滚筒、用铁锹铲出滚筒下方煤矸等方法进行现场救援。

4 时48分，现场救援人员将采煤机司机赵思康从滚筒下救出，发现赵思康已无生命体征。5时55分，救援人员将赵思康运送出井，等候在井口的昭通市仁安医院医生检查确认已死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，广丰煤矿按照国家和云南省有关规定，与遇难者家属协商签定赔偿协议，妥善进行了善后处理工作。

三、事故原因及性质

根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)的规定，通过现场勘查及对获取资料综合分析，认定事故发生的原因如下:

（一）事故直接原因

作业人员采用启动采煤机调整滚筒位置的方式更换滚筒截齿，在采煤机滚筒还未完全停止转动的情况下，冒险进入滚筒转动范围，被卷入滚筒下方，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.  安全教育培训不到位。一是煤矿未针对各岗位工作特点进行日常安全教育培训，作业人员安全风险辨识能力不足、安全操作意识不强，自保互保意识差，未相互提醒落实安全操作事项并制止其冒险行为。二是煤矿对特种作业人员上岗管理不到位，采煤机司机存在先上岗后培训持证的情况，新持证的采煤机司机独立上岗作业前未与有经验的采煤机司机签订师徒协议，落实不少于四个月的“师带徒”规定。

2. 现场安全管理不到位。一是工作面采煤机右截割滚筒更换

截齿地点底板抬起形成台阶、空间狭窄、坡度大，更换滚筒截齿前当班安全管理人员未督促作业人员将采煤机移动到工作面中下部机道空间宽敞、便于观察、便于人员操作的地点。二是现场安全管理人员未认真督促采煤机维修作业人员严格执行《煤矿安全规程》1和煤矿制定的《采煤机司机安全技术操作规程》《采煤机使用管理制度》等规定的停送电要求，维修前未将采煤机隔离开关手把打到“分”的断电位置、未将运输巷中采煤机组合开关手把打到断电位置、未拉出采煤机滚筒离合器。

3. 制度建立落实不到位。一是制度不健全，煤矿制定的《采煤机司机安全技术操作规程》《采煤机使用管理制度》《1111采煤工作面作业规程》等制度中均未明确更换采煤机滚筒截齿的操作人员及操作技术规范；只规定采煤机带电运转期间不允许人员进入采煤工作面机道等危险区域，未规定正常停机、维修试运转停机或紧急停机后作业人员可以进入采煤机附近机道区域作业的时间和允许条件。二是制度执行不严，综采队未按照煤矿制定的《井班管理制度》和《1111采煤工作面作业规程》要求安排队领导跟班作业，事故当班无跟班队领导；煤矿分管矿领导未按煤矿制定的《安全监督检查制度》要求每月组织各专业副总工程师、科室负责人、技术员、各区队队长开展不少于两次的安全大检查。

4. 监管责任履行不到位。一是驻矿安监员对煤矿相关制度执行情况监督检查不到位，事故当班未在矿履行驻矿监督职责。二是昭阳区工科局对广丰煤矿企业主体责任落实情况和驻矿安监员履职情况监督检查不到位，并且未按《昭阳区煤矿驻矿安全监管员管理办法》要求，合理安排驻矿安监员落实“驻矿安监员周末轮休”制度，致使正常生产的广丰煤矿只有1名驻矿安监员，周末和法定节假日驻矿监管责任悬空。

（三）事故性质

经对事故现场勘察测试、对相关人员调查取证和分析认定，广丰煤矿“6·13”机电事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.  赵思康，事故当班采煤机司机。更换滚筒截齿中，启动采煤机调整滚筒位置停机后，在采煤机滚筒还未完全停止转动的情况下，冒险进入滚筒转动范围，被卷入滚筒下方，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。

2. 杨德银，事故当班班长。现场安全管理不到位，一是未认真督促作业人员将采煤机移到顶板条件好、空间宽敞、倾角缓、视线好的地点更换采煤机滚筒截齿。二是未认真督促作业人员严格执行《煤矿安全规程》等有关断电操作规定，致使作业人员在更换滚筒截齿前未断开采煤机隔离开关、组合开关电源，未拉出采煤机滚筒离合器，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项2的规定，建议给予其警告，并处罚款0.9万元。

3. 李忠诚，中共党员，事故当班安全员。现场安全监督检查不到位，一是未认真督促作业人员将采煤机移到顶板条件好、空间宽大、倾角缓、视线好的地点更换采煤机滚筒截齿。二是未认真督促作业人员严格执行《煤矿安全规程》等有关断电操作规定，致使作业人员更换采煤机滚筒截齿前未断开采煤机隔离开关、组合开关电源，未拉出采煤机滚筒离合器，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.8万元。

4. 黄跃明，广丰煤矿综采队队长，全面负责综采队安全生产工作。一是未针对综采队各岗位工作特点开展日常安全教育培训，未严格落实特种作业人员持证上岗制度和新职工“师带徒”制度，致使作业人员安全风险辨识能力不足、安全操作意识不强，自保互保意识差。二是未加强现场安全管理，事故当班未安排队领导跟班督促，致使当班作业人员更换采煤机滚筒截齿中未严格执行《煤矿安全规程》等有关断电操作规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.9万元。

5.                郑浩，中共党员，广丰煤矿安全副总工程师兼安全监察科科长，全面负责安全监察科工作，协助安全副矿长抓好煤矿安全管理工作。一是未认真督促综采队针对各岗位工作特点开展日常安全教育培训。二是未认真督促综采队加强采煤机司机等特种作业人员使用管理，严格落实特种作业人员持证上岗制度和新职工“师带徒”制度，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.8万元。

6.                杨灿，中共党员，广丰煤矿机电副总工程师兼机电运输科科长，全面负责机电运输科工作，协助机电副矿长抓好机电运输管理工作。一是未认真督促综采队针对各岗位特点加强机电设备安全操作培训，提高职工安全操作意识和安全操作技能。二是未认真分析研判采煤机使用、维修、更换滚筒截齿等环节存在的安全风险，并健全完善相关制度或操作规程，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第

（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.8万元。

7. 俸玉林，广丰煤矿机电副总工程师，事故当班带班下井矿领导。一是带班中未加强重点部位、重点环节的安全检查工作，未督促作业人员将采煤机移到顶板条件好、空间宽大、倾角缓、视线好的地点更换采煤机滚筒截齿。二是督促检查中未向采煤机司机提出具体的安全操作事项，致使作业人员未严格执行《煤矿安全规程》等有关断电操作规定，违章更换采煤机滚筒截齿，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.9万元。

8. 李渊，广丰煤矿机电副矿长，负责煤矿机电运输管理工作。一是未认真分析研判采煤机使用、维修、更换滚筒截齿等环节存在的安全风险，并健全完善相关制度或操作规程。二是未认真督促机电运输部门、综采队及相关人员严格落实安全生产责任制及采煤机使用维护管理相关制度，并且未按要求每月组织开展不少于两次的机电运输安全大检查，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.9万元。

9.                杨进军，中共党员，广丰煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。一是未认真督促安全部门和综采队严格落实安全生产责任制，加强安全教育培训，提高职工自保互保意识和操作技能。二是未认真督促落实特种作业人员持证上岗制度和新职工“师带徒”制度及采煤机使用维护管理有关制度，安全风险分析管控及隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.9万元。

10. 曹云生，广丰煤矿生产副矿长，负责煤矿生产管理工作。

一是未严格按照“管生产必须管安全”的要求，督促综采队加强安全教育培训，提高职工自保互保意识和操作技能。二是未认真督促综采队加强现场管理，严格落实队领导跟班作业制度、新职工“师带徒”制度和采煤机使用维护管理有关制度，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.8万元。11.文先俊，广丰煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作。

一是未加强采煤机使用维护过程中的风险分析研判工作，组织健全完善《采煤机司机安全技术操作规程》，明确维修更换采煤机滚筒截齿的操作人员及操作技术规范；二是对《1111采煤工作面作业规程》关于采煤机使用维修的有关规定落实情况督促检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.8万元。

12. 付金孝，中共党员，广丰煤矿矿长，负责全矿安全生产工作。一是对煤矿各级安全生产责任制和有关规章制度的落实情况督促检查不到位。二是对煤矿安全风险分析管控和隐患排查治理工作督促检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项3的规定，对其处上一年年收入（2020年收入206613.56元）30%的罚款6.1984万元。

毕静骥，昭阳区工科局驻广丰煤矿安监员，负责广丰煤矿的日常安全监管工作。对广丰煤矿安全教育培训、现场安全管理等有关制度的落实情况监督检查不到位，事故当班未在矿履行驻矿监督职责，对事故的发生负有重要责任，建议昭阳区工科局按照《昭阳区煤矿驻矿安全监管员管理办法》和有关规定作出相应处理。

（二）对煤矿企业的处理建议

1.  广丰煤矿未认真落实企业安全生产主体责任，煤矿安全教育培训、现场安全管理、制度落实不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项4、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款5的规定，建议暂扣广丰煤矿安全生产许可证，对昭通市广丰煤炭运销有限责任公司处罚款49.8万元。

2. 广丰煤矿3月25日夜班生产，采煤机司机为黄义志、黄义培；4月1日至4日中班生产，采煤机司机为李怀宝、黄义培。

经调查，李怀宝、黄义培、黄义志3人当时均未经培训取得采煤机特种作业操作资格证，无证上岗作业，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十六条第一款6和《煤矿安全规程》第九条第二款7的规定，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）

第十六条第二款8的规定，建议责令限期改正，对昭通市广丰煤炭运销有限责任公司处罚款49万元。

按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议暂扣广丰煤矿安全生产许可证，对昭通市广丰煤炭运销有限责任公司处罚款98.8万元。

（三）对事故有关责任单位的处理建议 昭阳区工业信息商务科技局，一是对广丰煤矿企业主体责任落实情况和驻矿安监员履职情况监督检查不到位。二是未按《昭阳区煤矿驻矿安全监管员管理办法》要求，合理安排驻矿安监员落实“驻矿安监员周末轮休”制度，致使正常生产的广丰煤矿只有1名驻矿安监员，周末和法定节假日驻矿监管责任悬空，建议向昭阳区人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施

广丰煤矿“6·13”机电事故教训深刻，为切实汲取事故教训，有效防范事故的发生，提出以下防范措施。

（一）强化企业安全生产主体责任落实。昭阳区人民政府要督促广丰煤矿深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，坚守人民至上、生命至上安全发展理念，统筹好安全与发展两件大事，切实做到从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。一要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出来的主要问题，认真修改完善安全生产责任制和有关制度措施，健全“人人有责、层层负责、各负其责”的安全生产责任体系，压实各级安全生产责任。二要强化监督考核和责任追究，突出风险防控和现场管理加大对各层级、各岗位人员安全生产责任制和有关制度措施落实情况的监督检查，并将日常监督检查发现的问题纳入各层级考核内容严格考核，对发现的重大隐患和“三违”行为要严肃查处相关责任人。三要强化风险管控和隐患排查治理工作，定期分析研判各地点、各环节可能出现的新风险、新问题，定期分析评估已有措施的完备性和有效性，及时补短板、强弱项，推进煤矿安全专项整治三年行动深入开展。

（二）强化安全教育培训。昭阳区人民政府要督促广丰煤矿

统筹开展好煤矿各类安全教育培训工作，切实提高全员安全意识和业务技能。一要突出重点，开展“靶向”培训，分专业分析梳理各项工作中的重点风险、重点环节、重点措施，对重点岗位、重点人员、重点内容定期开展专题学习培训，提高日常安全教育培训的针对性和实效性。二要将风险辨识贯穿班前会、调度会、安全办公会等各类安全工作会议，做到“会会讲风险、会会提要求”，常抓常讲，不断压实风险管控责任，不断提升全员风险辨识能力和自保互保意识。三要加强特种作业人员上岗管理，严格落实特员持证上岗制度和新职工“师带徒”制度，通过“传、帮、带”等方式提升新职工安全意识和操作技能，避免新职工因规定不熟、经验不足产生冒险违章行为。四要持续深入开展“学法规、抓落实、强管理”活动，深入学习新修订的《刑法修正案（十一）》《煤矿重大事故隐患判定标准》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，确保学有所获、学有成效。

（三）强化现场安全管理。昭阳区人民政府要督促广丰煤矿切实加强现场安全管理，及时发现和消除作业现场事故隐患和问题，有效防范和坚决遏制各类安全事故发生。一要落实“三同时”制度，强化班组管理，连队或班组领导每次组织召开班前会安排工作任务时，要同时分析各工种、各环节存在的安全风险，同时提醒相关人员落实相关风险防控措施，并加强督促检查。二要严格落实区队领导跟班下井、矿领导带班下井制度，跟班区队长和带班矿领导要在全面巡查负责区域作业动态和安全状况的基础上，全面分析负责区域各作业点存在的主要风险，提醒各作业地点作业人员落实好风险防控措施，并对重点区域、重点环节进行重点巡查盯守。三要严肃查处“三违”行为，加大“三违”行为当事人及相关责任人的责任追究力度和公开曝光警示教育力度。

（四）强化安全监管。昭阳区人民政府要进一步加强煤矿安全监管队伍建设，督促监管部门切实坚守“两个至上”，认真贯彻落实好习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神及上级有关决策部署，切实推进区域煤炭产业健康稳定发展。一要加快机构改革进度，尽快理顺煤矿安全监管体制，稳定监管队伍，完善工作机制，建立一支与区域煤炭产业发展相适应的煤矿安全监管队伍。二要督促监管部门进一步加强业务建设和作风建设，以优良的作风、过硬的业务履职尽责，对作风不实、工作不力的监管人员要严肃追责问责。三要督促监管部门根据煤矿动态，合理派驻驻矿安监员，并加强对驻矿安监员履职情况的监督检查，落实好驻矿盯守制度。四要认真贯彻落实好《国家矿山安全监察局关于进一步压实矿山安全监管监察责任切实消除监管盲区的通知》（矿安〔2021〕50号）要求，对正常生产建设的煤矿落实地方政府领导联系包保责任和安全监管部门联系包保制度，严防“三超”,遏制“三违”；对停产停工整改煤矿落实专人联系盯守或驻矿盯守，严防边整改边违规生产或建设；对长期停产停工煤矿落实驻矿盯守或定期巡查责任，严防明停暗开，做到包保、盯守、巡查责任明确、职责清晰、任务具体、落实有力。

昭通市广丰煤炭运销有限责任公司广丰煤矿“6.13”机电事故调查组2021年6月28日