山东省烟台招远市曹家洼金矿“2•17”较大火灾事故案例

　　2021年2月17日0时14分许，山东省烟台招远市曹家洼金矿(以下简称曹家洼金矿)3号盲竖井罐道木更换过程中发生火灾事故，造成10人被困。经全力救援，4人获救，6人死亡，直接经济损失1375.86万元。

　　一、事故企业及相关情况

　　曹家洼金矿隶属烟台招远市曹家洼矿业集团有限公司，系招远市夏甸镇镇办企业，为地下开采，生产规模9.9万吨/年。矿井相关工程由温州矿山井巷工程有限公司(以下简称温州井巷公司)的分支机构—温州矿山井巷工程有限公司烟台招远办事处(以下简称温州井巷公司招远办事处)承揽。

　　2020年9月，曹家洼金矿拟对矿井的2号竖井、3号盲竖井、5号盲竖井进行检修作业(包括3号盲竖井罐道木更换工程)，2020年12月1日，曹家洼金矿与温州井巷公司招远办事处签订了《曹家洼金矿2号竖井、3号盲竖井、5号盲竖井检修工程施工合同》，工程范围包括曹家洼金矿3号盲竖井供风管路安装、更换二中以上复合罐道。工程由温州井巷公司7个项目部中的中矿项目部承揽，中矿项目部项目经理组织施工队实施检修作业。

　　二、事故发生经过及应急处置

　　事故发生前，共有10人在井下工作。其中中矿项目部施工队5人在3号盲竖井-470米以上进行罐道木更换作业。曹家洼金矿2名水泵工分别在-265米、-660米水泵房值守，1名卷扬机工在3号盲竖井井口卷扬机房内工作，带班副总工程师和安全员在-265米3号盲竖井井口附近值守。

　　2021年2月16日19时16分，施工队对3号盲竖井固定罐道木的螺栓、工字钢、加固钢板进行切割作业，作业过程中产生的高温金属熔渣、残块断续掉落。16日23时45分后有大量高温金属熔渣、残块频繁掉落。17日0时14分许，持续掉落到-505米处梯子间部位的高温金属熔渣、残块引燃玻璃钢隔板着火，火势逐渐增大继而又引燃电线电缆、罐道木等可燃物，沿井筒向上燃烧迅速蔓延至-265米中段3号盲竖井井口、附近硐室和部分运输大巷，高温烟气进入-265米中段巷、7号盲斜井、-480米中段巷、5号盲斜井、1号竖井、1号斜井。

　　事故发生后，企业立即开展先期处置工作，并报告当地党委政府和有关部门。经全力救援，有4名被困人员安全升井。17日16时50分，6名遇难人员遗体升井，现场救援结束。

　　三、事故原因及暴露出的主要问题

　　(一)事故直接原因。

　　作业人员在拆除3号盲竖井内-470米上方钢木复合罐道过程中，违规动火作业，气割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字钢、加固钢板，较长时间内产生大量的高温金属熔渣、残块等持续掉入-505米处梯子间，引燃玻璃钢隔板，在烟囱效应作用下，井筒内的玻璃钢、电线电缆、罐道木等可燃物迅速燃烧，形成火灾。

　　(二)事故暴露出的主要问题。

　　1.曹家洼金矿未依法落实非煤矿山发包单位安全生产主体责任。一是日常安全管理不到位。安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实，对3号盲竖井动火作业等级判定为“一般”，未将外来施工人员培训纳入企业统一管理，事故发生后，组织伪造培训记录。二是外包队伍安全管理混乱。未采用邀请招标方式确定检修项目外包队伍，未按规定审查温州井巷公司相应资质情况，事故发生后，会同温州井巷公司招远办事处，组织伪造检修项目部经理任命书、委托书。三是工程管理不到位。未向施工队进行工程技术交底;未督促施工队制定应急预案和隐患排查治理措施。四是动火作业管理缺失。未对井下动火作业作出规定，未办理动火作业许可证，事故发生后，组织伪造动火作业许可证。五是矿山开采管理混乱。常年超过《采矿许可证》核定生产规模进行生产，未认真采取矿区边界有效封堵措施。六是应急管理不到位。未针对井下火灾导致有毒有害气体窒息等重点进行演练，火灾发生后现场人员未及时采取有效灭火措施，未佩戴使用自救防护用品。

　　2.施工队违规实施罐道木更换工程作业。一是违规承揽矿山施工工程。违规借用温州井巷公司矿山工程施工资质，以温州井巷公司招远办事处名义签订施工合同。二是未建立安全生产管理基本制度，未配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员实施作业。三是违规实施动火作业。违规使用无特种作业操作资格的人员实施动火作业，对违规动火作业引发的大量高温熔渣、残块掉落火灾隐患未及时采取有效措施。

　　3.温州井巷公司未依法落实非煤矿山承包单位安全生产主体责任。一是温州井巷公司招远办事处违规出借矿山工程施工资质，对施工队管理缺失，未督促施工队制定应急预案和隐患排查治理措施，未督促其执行带班下井制度，未发现并制止其违规动火作业行为等。二是温州井巷工程公司对招远办事处及项目部疏于管理。以包代管，未发现并制止招远办事处违规出借资质、违规承揽工程等行为，未按规定对驻招远各项目部进行安全检查、安全教育培训及安全考核等。

　　4.地方政府和有关部门未依法履行职责。一是招远市夏甸镇党委、政府未依法履行镇办企业管理职责，对曹家洼金矿安全生产工作疏于管理。二是招远市应急管理局未依法履行非煤矿山安全监管职责，未认真吸取栖霞市五彩龙公司笏山金矿“1•10”爆炸事故教训，开展安全生产大排查大整治活动不深入、不细致;到曹家洼金矿进行执法检查未发现曹家洼金矿存在违法发包施工项目、动火作业管理混乱、安全教育培训不规范等问题。三是招远市自然资源和规划局落实矿产资源主管部门监管责任不力，对曹家洼金矿因缩小采矿范围变更《采矿许可证》，未对原《矿产资源开发利用方案》适用性存在的问题实行闭环监管，发现曹家洼金矿超过《采矿许可证》核定生产规模进行生产，及“5号盲竖井粉矿回收井、8号盲竖井”现状与《矿产资源开发利用方案》设计不一致，均未采取有效措施予以纠正。四是招远市工业和信息化局履行黄金行业管理职责不力，未有效指导督促黄金行业加强安全管理。五是招远市矿业秩序整顿指挥部办公室推进矿业秩序整顿工作不力，监督督促各相关部门履行矿山监管职责不到位。六是招远市党委、政府未依法履行安全生产属地监管职责，未认真吸取栖霞市五彩龙公司笏山金矿“1•10”爆炸事故教训，落实上级党委、政府关于非煤矿山安全生产监管工作的部署和要求不力，开展安全生产大排查大整治活动不深入、不细致。

　　(三)事故调查处理情况。

　　经事故调查认定，本次事故是一起企业违规动火作业引发的较大生产安全责任事故，依规依纪依法对27名相关责任人员追责问责。其中：对招远市曹家洼金矿法定代表人、矿长、温州井巷公司招远办事处实际控制人、3号盲竖井检修工程施工队负责人等10名企业相关责任人，建议依法追究刑事责任;对招远市夏甸镇原镇长、原党委书记，招远市应急管理局原局长，招远市原市长，招远市委书记等17名公职人员给予党纪政务处分和组织处理。

　　对曹家洼金矿处260万元的罚款，依法暂扣其《安全生产许可证》;对温州井巷公司处70万元的事故罚款;将曹家洼金矿、温州井巷公司纳入安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”。对曹家洼金矿法定代表人、矿长、温州井巷公司执行董事、法定代表人分别处上一年年收入40%的罚款，对曹家洼金矿总工程师、安全科科长分别处3万元的事故罚款，对参与伪造有关材料的曹家洼金矿安全科科长、采矿车间副主任、温州井巷公司招远办事处1名聘用人员分别处上一年年收入80%的罚款。

　　责成招远市委、市政府向烟台市委、市政府作出深刻检查;责成烟台市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。