事件：重大火灾事故
时间：2020年12月4日16时40分
企业：重庆市永川区吊水洞煤业有限公司(简称吊水洞煤矿)
伤亡情况：23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元
煤矿概况
吊水洞煤矿位于重庆市永川区茶山竹海街道办事处安溪村，核定年生产能力12万吨。该矿采用平硐+斜井开拓，划分为+150米和-85米两个水平。矿井主采K2、K8、K13煤层，K13煤层底板岩石裂隙渗出一种油类液体(简称岩层渗出油)，岩层渗出油沿巷道水沟汇入-85米水仓。在正常生产时，煤矿安排人员定期收集，用自制储油矿车运输到地面。
为吸取重庆松藻煤矿“9·27”事故教训，2020年9月28日，吊水洞煤矿按要求停产，在矿井停产后，煤矿未再安排人员收集岩层渗出油。10月28日，该矿申请于2020年底关闭退出;11月4日，该矿与重庆市胜杰再生资源回收有限公司(简称胜杰回收公司)签订回收煤矿设备合同;11月12日，该矿上报了关闭方案及安全措施;11月15日，胜杰回收公司开始入井回收设备。至事故发生时，胜杰回收公司正在回收-85米水泵房的设备。
事故直接原因、暴露出的主要问题以及调查处理
事故直接原因
胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤设备时，回撤人员在-85米水泵房内违规使用氧气/液化石油气切割水泵吸水管，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。
事故暴露出的主要问题
1.存在明显违法违规行为。一是吊水洞煤矿未完成关闭程序，未遵守《安全生产法》《煤矿安全规程》有关规定;让不具备井下作业条件的胜杰回收公司组织井下设备回撤作业。二是胜杰回收公司未遵守《安全生产法》、煤炭行业有关规定和国家标准，安全机构不健全，不具备井下作业的资质条件，违规承接回撤作业。
2.回撤中安全管理不到位。一是吊水洞煤矿报告回撤方案和措施时，已开始设备回撤工作;回撤方案中没有写明回撤设备由胜杰回收公司组织实施;回撤方案中的设备清单与实际回撤的设备不符;未执行煤矿安全监管部门关于不能外包、不许动火、危险性大的设备不许撤除的要求。二是在回撤过程中，吊水洞煤矿未认真开展安全检查，未将胜杰回收公司井下回撤的安全生产工作统一协调，对胜杰回收公司大多数回撤人员没有进行安全培训就允许下井作业，放任胜杰回收公司井下违规撤除水泵、动火作业;煤矿安全管理人员收受胜杰回收公司财物。
3.回撤作业现场管理混乱。一是胜杰回收公司不具备煤矿井下回撤作业的条件，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备安全生产管理人员;未组建安全生产管理机构，没有满足煤矿井下设备回撤作业需要的煤矿专业技术人员和技能熟练的员工队伍，违规承接吊水洞煤矿井下设备回撤工作。二是胜杰回收公司违规在井下动火作业，安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行气焊切割作业，未对操作人员进行气焊切割设备安全操作等方面的培训，未明确气焊切割操作人员的防火职责，未建立切实可行的安全防火管理制度，在有火灾隐患的情况下实施气焊切割作业。
4.监管监察部门未履职尽责。一是茶山竹海街道办事处及其应急办未落实有关加强吊水洞煤矿关闭期间安全监管的要求，得知该矿已经开始回撤井下设备，未采取措施强化监管，未及时发现该矿回撤井下设备期间的违法违规行为，至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。二是永川区能源局接到吊水洞煤矿撤出井下设备的报告后，未采取针对性措施，未检查落实该矿有关回撤设备不能外包、不允许动火、危险性大的设备不许撤除的情况，至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。三是永川区应急管理局对辖区煤矿安全日常监管职责的巡查、考核不够;永川区政府督促区煤矿安全监管部门对吊水洞煤矿申请关闭退出工作履行安全监管职责不够;能源局在牵头推动年生产能力30万吨以下的煤矿分类处置及关闭过程中的程序不细致、责任不明确;重庆市应急管理局、重庆煤监局及其渝中监察分局督促指导永川区煤矿安全监管部门对煤矿关闭退出工作履行日常监管职责不够有效。
事故调查处理
本次事故对吊水洞煤矿法定代表人、董事长、总经理等11人，胜杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安机关采取强制措施;重庆市永川区茶山竹海街道办事处吊水洞煤矿驻矿安监员2人立案审查调查，移送司法机关追究刑事责任;对永川区及相关部门等24人进行追责问责。
对吊水洞煤矿、胜杰回收公司由安全生产监管部门分别处以400万元罚款;对吊水洞煤矿主要负责人、胜杰回收公司及其主要负责人，实施联合惩戒，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
(资料来源：国家矿山安全监察局事故调查和统计司)
