重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故案例
事件：重大火灾事故
时间：2020年9月27日0时20分
伤亡情况：16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元
煤矿概况
该矿为国有煤矿，隶属于重庆市能源投资集团有限公司(简称重庆能投集团)所属重庆能投渝新能源有限公司(简称渝新能源公司)，属于煤与瓦斯突出矿井，开采煤层为自燃煤层，煤尘无爆炸危险性，核定生产能力110万吨/年。事故发生前，该矿处于正常生产状态，属证照齐全的生产矿井。
事故直接原因、暴露出的主要问题以及调查处理
事故直接原因
松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点-63.3米标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤;磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存的粉煤;胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧;火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324—1采煤工作面，造成重大人员伤亡。
事故暴露出的主要问题
一是矿井重生产轻安全。矿级领导红线意识淡薄、重生产轻安全，二号大倾角胶带使用了1年零8个月磨损严重，机电一队队长于9月2日通过煤矿OA办公系统向矿级领导书面报告了二号大倾角胶带存在的问题和隐患，但矿级领导红线意识淡薄、重生产轻安全，均未实施停产整治，为不影响矿井正常生产，计划在国庆节停产检修期间更换，致使胶带机巷隐患未彻底消除，导致事故发生。
二是矿井安全管理混乱。松藻煤矿没有按规定检查皮带下方的浮煤堆积、金属挡矸棚损坏等情况，业务保安不到位。对该皮带巷长期存在的问题，煤矿安全检查人员未及时发现、消除隐患，致使皮带长时间“带病”运行。应急救援装备可靠性差，经事故区域现场勘查，压风自救装置存在面罩供气管过软，易老化、扭结等情况。
三是松藻安全管理中心安全监督管理责任不落实。安全风险分析辨识和评估不全面，未对矿井胶带输送机的胶带火灾风险进行分析研判。对矿井安全监督管理不到位，隐患排查治理不深入，安全检查不全面、针对性不强，2020年以来，松藻安全管理中心对松藻煤矿开展检查90次，均未到二号大倾角运煤上山检查。
四是渝新能源公司安全管理弱化。公司业务部门和松藻安全管理中心管理职责不清晰，权责不统一，造成安全责任不落实。安全管理制度不完善，未认真督促煤矿全面开展隐患排查治理。
五是重庆能投集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位。集团对煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化;近年来煤矿事故多发，吸取事故教训不深刻;未按集团规定正常召开安全生产例会，未认真分析解决安全生产被动局面的系统性问题和深层次矛盾。
六是带式输送机使用的胶带质量不合格。经对事故地点的胶带取样送检和对胶带采购环节专项调查，该胶带为假冒伪劣产品;重庆能投集团物资有限责任公司存在物资采购制度不健全、采购询价和交货验收违规等问题。
七是属地管理及监管监察工作效能不高。对重庆能投集团吸取事故教训不深刻、安全责任逐级弱化等问题督促不够，督促指导煤矿企业安全风险研判和隐患排查治理不够全面，推动煤矿企业落实安全生产主体责任不够有力。
事故调查处理
本次事故对松藻煤矿矿长、分管机电运输工作的副矿长、机电运输科科长、重庆能投集团物资公司供应部副部长等4名人员立案审查调查，移送司法机关追究刑事责任。对重庆能投集团董事长、总经理、副总经理，渝新能源公司董事长、总经理以及松藻煤矿党委书记、分管安全生产的副矿长、总工程师、机电副总工程师等20名人员给予处分或组织处理;对纂江区、重庆市相关部门的13名人员进行追责问责。对事故责任单位松藻煤矿罚款300万元，对该矿矿长处上一年年收入60%的罚款。依据有关规定将松藻煤矿及其主要负责人纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理。对胶带质量不合格的问题，已移送公安机关立案处理。
(资料来源：国家矿山安全监察局事故调查和统计司)
