郑州煤炭工业(集团)杨河煤业有限公司裴沟煤矿“3·31”其他(物体打击)事故调查报告
郑州煤炭工业(集团)杨河煤业有限公司裴沟煤矿“3·31”其他(物体打击)事故调查报告
2021年3月31日0时20分，郑州煤炭工业(集团)杨河煤业有限公司裴沟煤矿(以下简称裴沟煤矿)31151综采工作面发生一起其他(物体打击)事故，造成1人死亡，直接经济损失92.328万元。
现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
郑州煤炭工业(集团)有限责任公司(以下简称郑煤集团)成立于1958年，为省属骨干煤炭企业，现有矿井59处，核定生产能力2221万吨/年。郑煤集团下设安全监察局、生产管理部、通防部等14个职能部门，其中安全监察局、生产管理部、通防部、基建部等4个安全生产部门负责组织对所属矿井进行安全检查、隐患排查和安全风险分级管控等安全生产管理工作。
(二)裴沟煤矿有关情况
1.矿井概况
裴沟煤矿位于河南省新密市来集镇内，为郑煤集团直管矿井，1960年3月开始建井，1966年3月正式投产，核定生产能力180万吨/年。属煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型复杂，开采二1煤层，煤层自燃倾向性等级为Ⅲ类，煤尘具有爆炸性。
2005年12月矿井改制为股份制企业，2015年9月矿井股权变更，其中郑煤集团持股40%，凯迪生态环境科技股份有限公司持股60%，由郑煤集团负责安全管理。矿井证照齐全有效，正常生产矿井，法定代表人、党委书记、总经理马金录。
2.开拓及采掘布置情况
事故发生在31151综采工作面下出口向上6m处(第4架综采过渡支架)。31151综采工作面位于31采区东翼，设计可采走向长1285m，倾斜长120～145m，平均煤层厚度6.2m，平均煤层倾角14°。采用走向长壁后退式采煤法，综采放顶煤采煤工艺，全部垮落法管理顶板。
二、事故发生经过、抢险救援及事故报告情况
(一)事故发生经过
2021年3月30日17时至31日17时，地面值班领导党委副书记、工会主席弋红卫。3月30日四点班井下带班领导副总工程师兼调度室主任张保亮，3月31日零点班井下带班领导生产副总经理张海涛，两人于3月30日22时32分在井下进行了交接班。3月30日四点班当班入井362人，其中31151综采工作面15人。
综采队队长许多兵主持当班班前会，对当班生产任务及安全施工进行了安排。
16时40分，当班15人到达工作面后开始采煤作业，23时30分当班生产任务结束，作业人员陆续离开工作面。
23时40分左右，班长陈宝珠、工程验收员黄红光自上而下对工程质量进行验收。
3月31日0时10分左右，发现第4架综采支架(过渡支架)偏斜180mm(大于作业规程50mm的要求)，陈宝珠安排黄红光一起对该综采支架进行调斜，2人将1根单体液压支柱(DW35-100型，82.8Kg)柱脚放在第2架底座前上立柱的柱窝处(第3架滞后第2架200mm左右)，陈宝珠操作注液枪将柱头升紧打在第4架顶梁上限位箱处后，黄红光去找防倒绳。
0时20分左右走到第7架时，发现有煤尘飞扬，同时听到“砰”的一声，返回后看到陈宝珠坐在第4架行人通道上，面朝煤墙呈蜷缩状态，头部左侧靠近眉骨颞部(太阳穴)处有1cm伤口，单体液压支柱倒在陈宝珠面前，第4架前移100mm左右。
黄红光问陈宝珠“有啥事没”，陈宝珠说“没啥事”。
随后陈宝珠自行通过下安全出口离开工作面，黄红光在工作面等待交接班。
0时30分，从工作面下班路过的张向明发现陈宝珠半躺在31151运输巷第四避难硐室附近(距工作面205米)，陈宝珠说“我头疼头晕，不想走了”，张向明见此情形，便喊在转载机下帮侧清煤的张西银过来帮忙，张西银询问情况后，0时33分用第四避难硐室的电话向调度室调度员木振州汇报了事故情况。
(二)抢险救援经过
2021年3月31日0时33分，值班调度员木振州接到事故报告后，立即向调度室主任张保亮汇报，并通知本矿救护队及医院值班医生下井救援。
1时40分左右，救护队员和值班医生赶到31151运输巷第四避难硐室处，立即对伤员陈宝珠进行查体，发现伤者头部擦伤，有生命体征，呼吸正常，有脉搏跳动，对伤员头部采用三角巾进行包扎，并迅速将其抬上担架，于2时37分升井，送至郑煤集团总医院救治。
8时40分，陈宝珠经抢救无效死亡。
(三)事故报告经过
矿调度室主任张保亮接到事故报告后，于3月31日0时40分、1时6分分别向值班矿领导弋红卫、总经理马金录进行了汇报，弋红卫、马金录要求立即组织救援，并安排送往医院全力救治。
8时40分，接到陈宝珠的医院死亡通知后，马金录、弋红卫安排调度室向上级部门报告事故，8时50分、8时53分矿井分别向新密应急管理局、河南煤矿安全监察局郑州监察分局进行了事故报告。
接到事故报告后，矿井负责人未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，迟报事故。
三、事故原因和性质
(一)事故直接原因
陈宝珠使用单体液压支柱对31151综采工作面第4架综采支架进行调斜时，未对单体液压支柱采取防倒防滑措施，擅自移架过程中单体液压支柱滑落砸中其头部，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.违章指挥、违章作业。现场作业人员未执行《31151工作面处理工程问题安全技术措施》调斜作业时不得少于3人，单体液压支柱栓挂保险绳、加垫木块或皮带防倒防滑措施，专人监护，作业人员避开因支柱滑脱造成伤害的位置等规定，违章指挥冒险作业。
2.现场安全管理不到位。现场作业人员使用单体液压支柱调斜期间存在不采取防倒防滑措施等违章作业，安全管理人员未发现或及时制止;跟班副队长未严格履行安全生产岗位职责，在工作面工程质量验收前提前升井;当班带班矿领导带班下井期间未检查巡视矿井确定的31151综采工作面等重点部位、关键环节，未做到与工人同上同下。
3.安全技术措施不完善。《31151工作面处理工程问题安全技术措施》不具体、针对性不强，未明确液压支架调斜时单体液压支柱与被调斜液压支架的角度及打设位置;虽要求调架操作需由3人配合，但没有明确每位操作人员的具体职责;未明确处理调斜时拉架人员的位置，避开单体液压支柱滑落可能伤人的范围。
4.职工安全培训不到位。贯彻学习《31151工作面处理工程问题安全技术措施》流于形式，未对全员实际掌握情况进行考核，现场人员对综采支架调斜作业安全措施掌握不够;安全意识淡薄，遵章守纪和自主保安意识不强，存在习惯性违章行为。
5.风险辨识管控和隐患排查治理不到位。没有全面辨识出液压支架调斜时存在的单体液压支柱伤人风险并采取有效管控措施;安全监督检查不力，未能有效消除违章指挥、违章作业、安全技术措施执行不到位等事故隐患。
6.郑煤集团履行安全生产管理职责不到位。未有效督促下属矿井深刻吸取本集团及省内外煤矿事故教训，对裴沟煤矿安全生产工作中存在的问题失察、安全生产监督管理不到位、生产技术业务监督指导不力。
(三)事故性质
经调查认定，裴沟煤矿“3·31”其他(物体打击)事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
通过对事故的调查分析，依据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等规定，对事故有关责任人员和责任单位的责任认定及处理建议如下：
(一)建议不再追究责任人员(1人)
陈宝珠，综采队当班班长，负责31151综采工作面当班安全生产工作。在对综采支架调斜作业时，违章指挥、违章作业，违反《31151工作面处理工程问题安全技术措施》措施规定，未对单体液压支柱采取防倒防滑措施，擅自移架导致事故发生，对事故发生负有直接责任。
鉴于在事故中死亡，建议不再追究责任。
(二)建议给予党纪、政纪或其他处理人员(16人)
1.事故煤矿(14人)
(1)黄红光，当班工程质量验收员，负责31151综采工作面当班工程质量验收工作。违反《31151工作面处理工程问题安全技术措施》措施规定，在只有2人的情况下，配合陈宝珠使用单体液压支柱对工作面第4架综采支架调斜，未采取单体液压支柱防倒防滑措施，对事故负有主要责任。
建议给予留用察看一年处分。
(2)李勇军，当班安全检查员，负责31151综采工作面当班安全检查工作。在工作面进行调斜作业时，未履行现场安全检查职责，提前升井，未能及时发现和制止违章作业行为，对事故负有主要责任。
建议给予留用察看一年处分，撤销其安全检查特种作业操作资格证。
(3)高国中，当班跟班副队长，负责31151综采工作面当班安全生产工作。未严格履行跟班职责，对工作面现场安全管理不到位，对31151综采工作面存在的综采支架调斜问题，未在现场盯守处理，提前升井，对事故负有主要责任。
建议给予留用察看一年处分。
(4)冯新楠，中共党员，综采队主管技术员，负责综采队技术管理工作。制定的《31151工作面处理工程问题安全技术措施》不具体、针对性不强，未明确综采支架调斜时单体液压支柱架设的角度、位置及操作人员的安全位置，对事故负有重要责任。
建议给予党内严重警告、降级处分。
(5)许多兵，中共党员，综采队队长，负责综采队安全生产全面工作。对职工安全教育培训不到位，对工作面综采支架调斜时违章作业行为监督管理不到位，对事故负有重要责任。
建议给予留党察看一年、撤职处分。
(6)张喜矿，综采队党支部书记，负责综采队安全宣传教育培训工作。对职工安全教育培训不到位，对事故负有重要责任。
建议给予撤销党内职务处分。
(7)王红建，中共党员，生产技术科科长，协助生产副总经理做好采煤工作面安全生产和技术管理工作。对工作面综采支架调斜安全技术措施审批把关不严，对该措施的落实执行监督检查不到位，没有全面辨识出液压支架调斜时存在的单体液压支柱伤人风险并采取有效管控措施，对事故负有重要责任。
建议给予党内严重警告、降级处分。
(8)徐福建，中共党员，安全质量科科长，协助安全副总经理做好矿井安全生产工作。对工作面综采支架调斜期间安全管理监督检查不力，对事故负有重要责任。
建议给予党内警告、记过处分。
(9)张保亮，中共党员，副总工程师、调度室主任，四点班井下带班领导，负责当班井下安全生产工作。未严格履行带班下井工作职责，带班下井期间未检查巡视矿井确定的31151综采工作面等重点部位、关键环节，未做到与工人同上同下，对事故负有主要领导责任。
建议给予党内严重警告、记大过处分。
(10)张海涛，中共党员，裴沟煤矿生产副总经理，分管矿井生产安全组织管理工作，零点班井下带班领导，负责当班井下安全生产工作。对该措施的落实执行监督检查不到位，没有全面辨识出液压支架调斜时存在的单体液压支柱伤人风险并采取有效管控措施，对事故负有重要领导责任。
建议给予党内严重警告、撤职处分。
(11)弋红卫，中共党员，裴沟煤矿党委副书记、工会主席，事故当班矿井值班领导，负责协调处理值班当日矿井安全生产工作。值班期间，井下31151综采工作面发生单体液压支柱滑落伤人事故，未按规定向上级有关部门报告事故情况，对事故迟报负有直接责任。
建议给予撤销党内职务处分。
(12)张朝阳，中共党员，裴沟煤矿总工程师，分管矿井技术管理工作。对工作面综采支架调斜安全技术措施审批把关不严，未及时发现和纠正技术措施中存在的缺陷和漏洞，对事故负有重要领导责任。
建议给予党内严重警告、降级处分。
(13)刘道玉，中共党员，裴沟煤矿安全副总经理，分管矿井安全管理工作。对煤矿职工安全培训教育不到位，对煤矿井下现场违章指挥、违章作业等管理混乱失察，对事故负有重要领导责任。
建议给予党内警告、记大过处分。
(14)马金录，裴沟煤矿党委书记、总经理，负责矿井全面工作，安全生产第一责任人。安全生产管理职责履行不到位，对煤矿井下现场违章指挥、违章作业等管理混乱失察，对事故发生负有重要领导责任;事故发生后迟报事故，对事故迟报负有直接责任。
建议给予撤销党内职务、撤职处分。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
裴沟煤矿发生一般事故，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项，对马金录处上一年年收入(173081.4元)30%的罚款，罚款51924.42元;
迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项的规定，处上一年年收入70%的罚款，罚款121156.98元;共计罚款173081.4元。
2.郑煤集团(2人)
(1)陈新生，中共党员，郑煤集团安全监察局二部经理，负责郑煤集团直属矿井采煤工作面安全监督管理工作。对裴沟煤矿采煤工作面安全生产监督管理不到位，对裴沟煤矿安全生产工作中存在的问题失察，对事故负有重要领导责任，建议给予警告处分。
(2)张遵海，中共党员，郑煤集团生产管理部总经理，负责郑煤集团所属矿井采煤、掘进、调度、技术管理等工作。未有效督促所属矿井深刻吸取本集团及省内外煤矿事故教训，对裴沟煤矿生产技术业务监督指导不力，对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
(三)对相关单位的处理建议
1.裴沟煤矿发生一般事故，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，建议对裴沟煤矿处30万元罚款;依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第一项，建议对裴沟煤矿给予警告，处10万元罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款，建议暂扣裴沟煤矿安全生产许可证。
2.责成郑煤集团向河南煤矿安全监察局作出深刻检查。以上对事故单位和事故责任人的罚款由河南煤矿安全监察局郑州监察分局实施。
五、事故防范和整改措施
(一)修改完善综采支架调斜安全技术措施。
(二)严格落实带班跟班人员责任。
(三)扎实开展专项风险辨识和事故隐患排查。
(四)强化安全教育培训。
(五)严格落实集团公司安全主体责任。
附件：郑州煤炭工业(集团)杨河煤业有限公司裴沟煤矿“3·31”物体打击事故调查组签名表
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裴沟煤矿“3·31”其他(物体打击)
事故调查组
