2020 年 12 月 3 日 4 时 20 分许， 内蒙古李家塔煤矿( 以下 简称李家塔煤矿) 井下 2 煤集辅二联巷发生一起运输事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 188.004 万元(见附件 1)。
具体伤亡情况： 武瑞文，男，45 岁， 山西省偏关县天峰坪 镇人，初中文化程度，2020 年 4 月 24 日到山西安畅建筑工程有 限公司李家塔煤矿施工项目部( 以下简称山西安畅李家塔项目 部) 开拓队工作，巷道喷浆作业上料工，接受了安全教育培训， 事故中死亡。
事故发生后，李家塔煤矿向内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯 监察分局( 以下简称分局) 进行了报告。接到事故报告后，分局 立即派员赶赴事故现场，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤 矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定， 会同鄂尔多斯市能源局和伊金霍洛旗监察委、能源局、公安局、 应急管理局、总工会等部门组成事故调查组(人员名单见附件 2)， 开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，入井现场勘察 1 次，调查询问相关人员 21 人，制 作调查取证笔录 26 份，收集各种证据材料 16 份，调阅伊金霍洛 旗公安局询问笔录 8 份，并联系有资质的设备检测检验单位对事
故车辆进行性能检测。通过现场勘察、调查取证、查阅资料和分 析论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质、类别，并对事故原因、责任 进行了分析，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及事 故防范和整改措施。现将调查结果报告如下：
一、事故单位基本情况
( 一)李家塔煤矿概况
1.隶属关系
李家塔煤矿为国有煤矿，隶属于内蒙古恒正实业集团有限公 司。恒正实业集团有限公司是国有独资企业，2011 年自治区人 民政府授权监狱管理局依据司法部批复的《内蒙古自治区监狱体 制改革方案》 组建而成，并办理了工商注册登记。2017 年由自 治区国资委履行出资人职责，委托自治区监狱管理局对公司进行 监管。
2.矿井概况
李家塔煤矿位于鄂尔多斯市伊金霍洛旗境内，行政区划隶属 鄂尔多斯市伊金霍洛旗乌兰木伦镇管辖。矿井核定生产能力 3Mt/a，低瓦斯矿井，水文地质类型为简单，煤层自燃倾向性为 容易自燃，煤尘具有爆炸性。矿井水平划分依据内蒙古自治区煤 炭工业局《关于内蒙古李家塔煤矿 2 煤组开采设计的批复》( 内 煤局字〔2016〕 35 号)的规定，一水平开采 3 煤层，一水平辅 助水平开采 2 煤层，事故前正在进行 2 煤层辅助水平开拓延深项目施工作业，3 煤层正在进行回采作业。
矿井采用斜立井混合开拓方式，采煤方法为走向长壁综合机 械化开采，主运输使用可伸缩胶带输送机，辅助运输使用防爆无 轨胶轮车。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式， 主、副斜井进风，立井回风。矿井在 3 煤层设置中央水泵房，装 备 3 台 MD46-30 ×6 型矿用排水泵，承担矿井排水任务。矿井实 现了双回路供电，安全避险 “六大系统”均能正常使用。
事故发生前，李家塔煤矿取得了营业执照、采矿许可证、安 全生产许可证、矿长安全生产知识和管理能力考核合格证且均在 有效期内。
3.安全生产管理机构
李家塔煤矿建立了安全生产管理机构，配备了五职矿长，设 有安监科、生产科、技术科、人力资源科、通防科、机电科、地 测科、调度室等 14 个职能科室。安全生产管理人员经过培训并 取得了安全生产知识和管理能力考核合格证。该矿制定并执行了 煤矿领导带班入井制度。
( 二)山西安畅建筑工程有限公司及山西安畅李家塔项目部 概况
山西安畅建筑工程有限公司( 以下简称“山西安畅公司”) 成立于 2006 年 5 月 22 日，具有矿山工程施工总承包壹级资质。 营业执照、安全生产许可证和建筑业企业资质证书均在有效期 内。
山西安畅公司与李家塔煤矿于 2018 年 5 月 15 日签订了《内 蒙古李家塔煤矿 2 煤组建设项目施工合同》 ，工程范围为李家塔 煤矿 2-3 煤辅运斜巷、2 煤辅助运输大巷、集中运输大巷和回风 大巷的掘进、喷浆、砼底板等施工作业，并成立了山西安畅李家 塔项目部。2018 年 7 月份山西安畅李家塔项目部进入李家塔煤 矿施工作业。
山西安畅李家塔项目部配备了项目经理、生产队长、生产副 队长、技术主管、技术员各一名。
( 三) 事故前矿井生产建设情况
事故发生前，李家塔煤矿正在回采 3 煤层 1311 综采工作面。 2 煤层正在掘进 1201 首采工作面主回撤通道，其开拓延伸工程 正在进行大巷喷浆及底板硬化等零星收尾施工作业。
( 四)事故地点情况(见附件 3 、附件 4 )
事故发生在 2 煤集辅二联巷( 以下简称二联巷) 。二联巷是 2 煤辅运大巷和 2 煤集运大巷的联络巷，为长 33 米、宽 5.6 米、 高 3.5 米的矩形巷道，采用锚网索喷浆支护方式。巷道的右侧有 宽 0.6 米、深 0.15 米的水沟，巷道的左侧有长 27 米、宽 2.2 米 的临时配电点。二联巷靠近 2 煤辅运大巷侧为长 12.7 米、坡度 为 7.5°的斜巷，其余 20.3 米为平巷。事故发生在斜巷落平点喷 浆料放料点处。2 煤集运大巷开拓延伸及喷浆工程于 2019 年 7 月 25 日停止施工，2020 年 12 月 2 日又恢复对剩余未喷浆巷道 (原来安设局部通风机处) 进行喷浆作业。
( 五)事故车辆概况
事故车辆型号为 WC5J 防爆柴油无轨胶轮车( 以下简称运 料车)，编号为李 KFB093，用于运送喷浆料。该车辆于 2020 年 4 月 10 日检测合格。事故发生后， 内蒙古安科检测检验有限公 司对该事故车辆进行了检测，12 月 10 日出具了《内蒙古李家塔 煤矿 “12 ·3”防爆柴油机无轨胶轮车运输事故车辆技术鉴定报 告》 ，车辆鉴定结果合格。
( 六) 事故司机情况
事故司机赵永强，男，46 岁，山西省偏关县天峰坪镇人， 初中文化程度，持有机动车驾驶证(C1 )，2020 年 8 月 23 日到 山西安畅李家塔项目部工作，在驾驶无轨胶轮车工作前，项目部 未对其进行安全教育培训，2020 年 12 月 2 日夜班入井作业前未 参加班前会。
(七) 事故发生前政府部门监管情况
李家塔煤矿由伊金霍洛旗能源局下设的煤炭安全生产监管 综合执法局执法三大队按照监管计划进行日常安全监管检查。
二、事故发生及抢救经过
2020 年 12 月 2 日 21 时许，山西安畅李家塔项目部生产队 长张波主持召开班前会，喷浆队共出勤 5 人，王秋元、武瑞文、 王继明、王琴唐 4 人参加了班前会，司机赵永强未参加班前会。 会上队长张波强调了入井作业安全注意事项。23 时许，班长王 秋元带领武瑞文、王继明、王琴唐到达 2 煤集运大巷进行喷浆作业，王秋元负责驾驶铲车将喷浆料从二联巷放料点运送到喷浆作 业地点并负责喷浆施工作业，武瑞文、王继明、王琴唐负责往喷 浆机内上料及其他一些杂活，赵永强负责驾驶运料车从地面将喷 浆料运送至二联巷放料点。12 月 3 日 2 时 30 分许，赵永强将第 三车喷浆料卸到放料点后，在运料车驾驶室内休息。4 时 15 分 许，王秋元在铲装喷浆料过程中，发现喷浆料零散不易铲装，就 安排王继明、武瑞文两人将喷浆料集中堆放一下。这时为了不影 响堆料，王继明、武瑞文两人让赵永强将运料车往前开。赵永强 驾驶运料车沿斜坡往上行驶了大约 7-8 米后，车辆突然向后倒回， 将背对着运料车正在低头集中堆料的武瑞文撞倒，左侧后轮将其 碾轧，运料车车厢右后角撞到巷道帮后停了下来。王继明发现运 料车轧人后，立即大声呼叫，赵永强从驾驶室里下来。此时，王 秋元也驾驶着铲车返回到二联巷，看到发生了事故，也大声呼叫， 在附近擦电缆的王琴唐就赶了过来。4 时 23 分，王秋元向调度 室汇报了事故情况。随后王秋元用铲车将运料车车厢抬起，赵永 强、王继明、王琴唐将武瑞文从车轮下拉出。武瑞文被拉出后， 从鼻子往外冒血，整个过程中未说话，也未喊叫。赵永强、王继 明、王琴唐一起将武瑞文放到运料车车厢里准备升井抢救，赵永 强准备返回驾驶室时，车门无法打开，然后王秋元用铁锹将驾驶 室车门玻璃敲碎，赵永强从车窗进入驾驶室(赵永强回忆： “返 回驾驶室时，发现车档处于空挡位置。”) ，然后赵永强驾驶事 故车辆于 12 月 3 日 5 点左右将伤者武瑞文运送到了地面。 4 点40 分左右，项目部生产队长张波给 120 打了电话，5 点 20 分许， 神木市大柳塔试验区人民医院救护车赶到煤矿，随行医生对武瑞 文进行检查，发现其已无生命体征，确认武瑞文死亡。
三、事故原因及性质
( 一)直接原因
赵永强驾驶运料车在 2 煤集辅二联巷斜坡段向前行驶时操 作不当，致使运料车突然向后倒回，将在车辆后方背对车辆进行 堆料作业的武瑞文撞倒碾轧致死，是事故发生的直接原因。
( 二)间接原因
一是山西安畅李家塔项目部安全管理机构不健全，项目管理 人员配备不齐，现场管理人员配备不足，现场作业安全管理不到 位，车辆管理不严格，劳动用工不规范，对职工安全培训教育不 到位。
二是李家塔煤矿落实企业安全生产主体责任不到位，未将外 委施工队伍真正纳入煤矿统一管理，对外委施工队伍日常监督检 查不到位，对项目部现场作业安全检查不严不细，未能及时发现、 消除事故隐患。
三是山西安畅公司落实企业安全管理责任不到位，未对山西 安畅李家塔项目部安全生产工作进行严格管理。
四是内蒙古恒正实业集团有限公司对李家塔煤矿安全生产 疏于管理，未对李家塔煤矿安全生产工作进行有效监管。
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( 三) 事故类型、等级、性质
经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故，属一般事故， 是一起生产安全责任事故。
四、责任划分和处理建议
( 一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.赵永强，群众，运料车司机，驾驶运料车在 2 煤集辅二联 巷斜坡段向前行驶时操作不当，致使运料车突然向后倒回，将正 在车辆后方堆料作业的武瑞文撞倒碾轧致死，导致事故发生，对 事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国刑法》 第一百三 十四条、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》 第二十 条的规定，建议移交司法机关调查处理。
2.王秋元，群众，喷浆队班长(兼铲车司机、抱喷头喷浆作 业) ，负责喷浆队现场作业安全管理全面工作。未认真履行工作 职责，作业现场安全管理不到位，放料点选择不合理，对车辆在 斜坡上卸料存在的潜在危险性认识不足，对事故发生负有现场管 理责任，依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第( 三) 项规定，建议山西安畅李家塔项目部解除其劳动合同; 依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第( 一)项的规定， 建议处罚款人民币伍仟元( ¥5000.00 )。
3. 张波，群众，山西安畅李家塔项目部生产队长，协助项目 经理负责生产(施工)管理工作。未认真履行工作职责，安全管 理不到位，现场作业管理存在漏洞，入井班前教育流于形式，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第 四 十 五 条 第( 一 )项的 规 定， 建 议 处 罚款 人 民 币柒 仟 元 ( ¥7000.00 )。
4.吴倞，群众，山西安畅李家塔项目部临时负责人(公司实 际控制人李晋霞 口头任命)，在项目部经理赵艳明因病长期不在 现场期间，负责项目部全面工作。未取得安全生产知识和管理能 力考核合格证，未认真履行工作职责，对职工安全培训教育不到 位，对施工项目安全管理不力，未严格落实无轨胶轮车运输管理 规章制度，未有效督促、检查喷浆队的安全生产工作。对事故发 生负有领导责任，依据《中华人民共和国劳动合同法》 第三十九 条第( 三)项规定，建议山西安畅公司解除其劳动合同; 依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第( 一)项的规定， 建议处罚款人民币玖仟玖佰元( ¥9900.00 )。
5.赵艳明，中共党员，山西安畅李家塔项目部项目经理，负 责项目部安全生产全面工作。未认真履行工作职责，安全管理机 构不健全，未配备分管安全的项目经理，现场管理人员配备不足， 长期不到煤矿工作，对现场安全管理工作不闻不问。对事故发生 负有主要领导责任，建议给予撤职处分; 依据《中华人民共和国 安全生产法》 第九十二条第( 一)项的规定，建议处罚款人民币 玖万元( ¥90000.00 )(上一年年收入的 30%)。
6.刘伟，中共党员，李家塔煤矿安监科科长，主要负责煤矿 的安全监管工作。未认真履行工作职责，对山西安畅李家塔项目部现场作业安全检查不严不细，隐患排查不到位，对事故发生负 有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第 ( 一)项的规定，建议处罚款人民币柒仟元( ¥7000.00 )。
7.王玉，中共党员，李家塔煤矿副矿长，协助安全副矿长王 占清负责煤矿安全管理工作，联系安监科。未认真履行工作职责， 对山西安畅李家塔项目部日常安全管理不严不细，对事故发生负 有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第 ( 一)项的规定，建议处罚款人民币捌仟元( ¥8000.00 )。
8.王占青，中共党员，李家塔煤矿党委委员、安全副矿长， 负责煤矿安全管理等工作，分管安监科。未认真履行安全生产管 理工作职责，对山西安畅李家塔项目部监督管理不到位，未及时 纠正项目部存在的安全管理人员配备不足、劳动用工不规范、现 场安全管理不到位、车辆运行管理不严格等隐患，对事故发生负 有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》 第十二条规定，建议给予记大过处分; 依据《安全生产违法 行为行政处罚办法》 第四十五条第( 一)项的规定，建议处罚款 人民币玖仟玖佰元( ¥9900.00 )。
9.王广寨，中共党员，李家塔煤矿党委委员、运销副矿长， 负责煤矿运销和供应工作，事故当班带班矿长。未认真履行带班 领导现场安全管理职责，带班期间对发生事故的作业地点安全检 查不严不细，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违 法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条规定，建议给予记大过处分; 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第( 一) 项的规定，建议处罚款人民币玖仟玖佰元( ¥9900.00 )。
10.乔玉琢，中共党员，李家塔煤矿党委委员、生产副矿长， 分管煤矿生产、机电、人事等部门，同时负责外委施工队伍招标、 现场施工管理、结算等工作。未认真履行安全生产管理工作职责， 对山西安畅李家塔项目部监督管理不到位，对项目部存在的安全 管理人员配备不足、劳动用工不规范、现场安全管理不到位、车 辆运行管理不严格等隐患失察，对事故发生负有领导责任。依据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条规 定，建议给予记大过处分; 依据《安全生产违法行为行政处罚办 法》 第四十五条第( 一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟玖佰 元( ¥9900.00 )。
11. 田子文， 中共党员，李家塔煤矿党委副书记、矿长，负 责李家塔煤矿安全生产全面工作，是该矿安全生产第一责任人。 未认真履行工作职责，对山西安畅李家塔项目部监督管理不到 位，没有及时发现项目部存在的安全管理人员配备不足、劳动用 工不规范、现场安全管理不到位、车辆运行管理不严格等隐患并 予以纠正，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法 违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条规定，建议给予记大过处 分; 依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十二条第( 一)项 的规定，建议处罚款人民币陆万柒仟零伍拾捌元( ¥67058.00 ) (上一年年收入的 30%)。
( 二)对事故责任单位处罚建议
李家塔煤矿作为事故单位，未将外委施工队伍纳入统一管
理，对外委施工队伍监督管理不到位，对事故发生负有责任，依 据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零九条第( 一)项的规 定，建议处罚款人民币伍拾万元( ¥500000.00 )。
山西安畅李家塔项目部作为施工单位，安全管理机构不健 全，项目部经理长期不在煤矿工作，未配备分管安全的项目经理， 现场管理人员配备不足，对职工安全培训不到位，劳动用工不规 范，车辆管理不严格，现场作业安全管理不到位。对事故发生负 有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第( 一) 项的规定，建议处罚款人民币伍拾万元( ¥500000.00 )。
五、防范和整改措施
( 一)山西安畅李家塔项目部要切实吸取事故教训，健全安 全管理机构，配齐管理人员，严格落实各项安全规章制度和操作 规程，加大作业现场安全检查力度。加强班组管理，强化班前会 质量，规范劳动用工，认真开展安全教育培训工作，提高从业人 员的自保互保意识。
( 二)李家塔煤矿要严格落实煤矿企业主体责任，强化考核， 严格奖惩，确保各项安全管理制度和安全措施落到实处。加强现 场监督检查，全面深入开展风险研判和隐患排查工作，实现隐患 排查治理的闭环管理。加强对外委施工队伍的监督管理，真正将 外委施工队伍纳入煤矿统一管理，有效防范和遏制事故发生。
( 三) 山西安畅公司要严格落实企业安全管理责任，建立建 设项目统一管理机制，必须实现对煤矿建设项目的统一协调管 理。对所属项目部的安全生产工作进行严格管理，指派安全管理 人员现场跟班管理，及时掌握项目部安全生产工作动态，及时发 现问题、解决问题，确保其安全生产。
( 四) 内蒙古恒正实业集团有限公司要切实提高政治站位， 严守安全“红线”， 牢固树立安全发展理念，向所属煤矿派驻矿 工作组，对其进行严格有效的监管。强化责任制和管理制度落实 的动态检查并严格考核，压责任、查问题、除隐患，切实解决存 在的安全生产问题。
