陕西燎原煤业有限责任公司“6•10”较大 煤与瓦斯突出事故调查报告
陕西燎原煤业有限责任公司“6•10”较大
煤与瓦斯突出事故调查报告
2020年6月10日12时29分，陕西燎原煤业有限责任公司(以下简称“燎原煤矿”)1105运输顺槽综掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成7人死亡，2人受伤，直接经济损失1666万元。
事故发生后，国务委员王勇、应急管理部党委书记黄明、应急管理部副部长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治、陕西省委书记胡和平、省长刘国中、常务副省长梁桂等领导同志就科学施救、善后处置、事故调查、责任追究等做出批示。国家煤矿安全监察局副局长宋元明多次视频连线事故现场，落实领导的批示精神，提出了明确要求，陕西燎原煤业有限责任公司“6•10”较大煤与瓦斯突出事故提级调查。6月11日省委常委、省政府常务副省长梁桂同志亲临事故煤矿现场督导事故抢险救援工作，安排部署事故调查相关工作。国家煤矿安全监察局事故调查司和国家安全生产应急救援中心派员赶赴现场，指导事故处置工作。陕西煤矿安全监察局、陕西省应急管理厅负责同志第一时间赶赴事故煤矿现场，指导抢险救援。渭南市、韩城市党政负责同志亲临事故煤矿现场组织救援，经过5天搜救，至6月15日11时，7名遇难职工全部找到，救援工作结束。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规，经陕西省人民政府批准，陕西煤矿安全监察局会同省监察委员会，省应急管理厅、省公安厅、省总工会、省能源局、渭南市人民政府等单位组成陕西燎原煤业有限责任公司“6•10”较大煤与瓦斯突出事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术组、管理组、综合组和责任追究组，并在全国范围内聘请8名专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
(一)矿井基本情况
1.矿井概况。燎原煤矿位于韩城市东北25公里龙门镇上白矾村附近，行政区划隶属陕西省韩城市龙门镇管辖。煤矿成立于1958年，1971年开始建设，1984年3月10日移交韩城矿务局管理，2002年3月韩城矿务局燎原煤矿破产重组后成立了陕西燎原煤业有限责任公司，行业和安全管理仍由韩城矿务局代管，2006年1月由韩城矿务局移交韩城市管理。2013年9月进行机械化改造，2015年12月、2016年4月建设项目安全设施竣工验收核查、职业病防护设施验收通过后，于2016年6月28日取得安全生产许可证，生产能力0.6Mt/a。
燎原煤矿为股份制企业，注册资金500万元，薛涛占股37.082%，郭云彦占股25.682%，王振龙占股23.628%，冯增怀占股4%，郭建国占股4.444%，晋银虎占股4.444%，法定代表人薛涛，董事会由六名股东构成，其中薛涛为董事长，郭云彦、王振龙、冯增怀、郭建国、晋银虎为董事。
2.燎原煤矿的证照。营业执照，统一社会信用代码：916100007353563075，成立日期：2002年3月6日，营业期限：长期。采矿许可证，陕西省国土资源厅颁发，证号C61000020110411120110578，有效期限：2017年6月9日至2020年6月9日，生产规模：0.30Mt/a。安全生产许可证，编号：(陕)MK安许证字[124012]，有效期：2019年6月28日至2022年6月28日，生产规模：0.60Mt/a。
(二)矿井开采条件
1.井田范围。井田走向长度2.3公里，倾斜宽1.2公里，面积2.7542km2，开采深度为+560m-+240m。主要含煤地层为二叠系山西组和石炭系的太原群，共有3层可采煤层，分别是2#、3#和11#煤层，2#、3#煤层于2009年开采结束，现生产煤层为11#煤层。煤层平均厚度4.4米,全井田内煤层稳定。11#煤保有地质储量17.05Mt，可采储量10.72Mt。
2.煤层特征。燎原井田位于韩城矿区的北区浅部，区内构造活动特征以及构造线的展布方向明显受构造体系影响，在浅部煤层呈直立或微倒转状态。由煤层露头沿倾斜方向延伸100-200m，煤层倾角急剧变缓到5°-15°，区内基本为一单斜构造。根据上覆2、3号煤层的回采揭露及11#煤层钻探、物探资料反映，井田内地层完整，无大型断裂构造发育，开采11#煤层时，中、小型断层较为发育，落差一般2-5m。
11#煤层直接顶：一般为砂质泥岩、粉砂岩、细砂岩、泥岩。厚度0.6-15.60m。
11#煤层基本顶：一般以细砂岩、灰岩或石英砂岩为主。厚2.60-9.95m。基本顶为Ⅱ级来压显现明显的顶板。
11#煤层底板：以铝质泥岩为主，个别点为细砂岩、砂质泥岩厚度0.50-6.80m，一般厚1米左右，底板为Ⅲ类较软。
3.水文地质。根据陕西省煤炭科学研究所2016年9月编制的《陕西燎原煤业有限责任公司矿井水文地质类型划分报告》，该矿井水文地质类型划分为“中等”。矿井最大涌水量221m3/h，正常涌水量160m3/h。井下主排水泵房及水仓布置在采区皮带下山下部+293水平,水仓容积为3300m3。
2017年12月，燎原煤矿编制《地质报告(修编)》认为，在深部开采时，其突水系数值小于0.06 Mpa/m，符合承压开采要求，在浅部承压较小时，有利于安全开采，开采标高在+293水平以上，奥灰岩溶水对本井田11#煤层的开采威胁不大。
4.瓦斯、煤尘爆炸危险性、煤层自燃倾向性。根据燎原煤矿《关于2019年矿井瓦斯等级鉴定基础数据测定结果的报告》，矿井瓦斯绝对涌出量为8.77m3/min，相对涌出量为8.41m3/t，鉴定结论为突出矿井。2019年11月25日，燎原煤矿以陕燎煤司办发〔2019〕61号文件自行认定11#煤层为突出煤层。
根据煤炭科学研究总院沈阳研究院2012年6月15日对燎原煤矿煤尘爆炸性、煤自燃倾向性检验报告，该矿11#煤层煤尘有爆炸危险性，该矿11#煤层自燃倾向性属Ⅱ类自燃煤层。
5.其它自然灾害条件。本井田无冲击地压现象,本区属地温正常区。矿井未出现山体滑坡、泥石流等自然灾害。
(三) 矿井生产系统
1.开拓开采系统。矿井采用斜井、平硐-暗斜井、立井混合开拓方式，两个水平开拓全井田。一水平(标高：+293)中央采区11#煤层采用综采放顶煤采煤法，全部垮落法管理顶板。主斜井装备胶带输送机担负煤炭提升运输任务，兼做进风井;副暗斜井采用绞车担负材料、设备等辅助提升任务;副平硐安装抱轨式乘人装置运送人员，兼做进风及安全出口。回风立井担负矿井回风兼安全出口。
2.通风系统。矿井为中央边界式通风方式，抽出式通风方法，由主斜井、副平硐-副暗斜井进风，回风立井回风。回风立井安装2台FBCDZ№26/2×315kW型矿用防爆对旋轴流式通风机，一台工作，一台备用。目前矿井总进风量5190m3/min，总回风量5340m3/min，采煤工作面采用全负压“U”型通风方式，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。井下主要硐室均采用独立通风。
3.瓦斯防治系统。矿井地面安设有永久性抽放泵站，安装有2台2BEC-60 型水环真空泵，一台工作，一台备用，额定流量260m3/min，担负采煤工作面上隅角、高抽巷瓦斯抽放。井下中部车场安装有2台2BEC-42型移动抽放泵站，额定流量126m3/min，一台工作，一台备用，担负采煤工作面本煤层钻孔抽放、煤巷掘进工作面钻孔抽放。
4.瓦斯突出防治。矿井成立了由矿长任组长，总工程师、通风副矿长任副组长的煤与瓦斯突出防治工作领导小组，下设办公室，办公室由通风部部长任主任，负责防突具体工作;综采区配备防突技术员1名、防突员8名，负责防突预测孔、措施孔、效果检验孔的施工，区域、局部突出危险性预测及效果检验等工作，采掘进工作面均编制有防突专项设计。
5.粉尘防治、供水系统。防尘消防管路沿主斜井敷设，沿皮带下山、轨道下山、回风下山各敷设一趟无缝钢管供水消防管路，在井下设置有供水管网系统和装置，回采巷道均采用无缝钢管供水。
在工业广场建有2座容积各为300m3的高位水池，用于地面、井下消防、消尘洒水等;供水施救系统沿主斜井井筒敷设井下，用DN100无缝钢管至井下作业地点、硐室等用水地点，在主要作业地点和人员较为集中的采掘工作面顺槽供水阀门处设有供水施救装置。
6.防灭火系统。制定有外因火灾防灭火措施和内因火灾预防措施。建有井上、下消防材料库，现开采的11#煤层为自燃煤层，矿井采用以黄泥灌浆为主，喷洒阻化剂、束管监测为辅的综合防灭火措施，安装一套KSS-200C型束管检测系统预测预报早期火灾。
风井工业场地安装一套NJ-60型防灭火制浆灌浆系统，规格30m2/h,灌浆管路管径采用DN100无缝钢管沿回风立井敷设，采煤工作面顺槽采用DN70无缝钢管。采煤工作面安装一台BH-40/2.5型井下阻化泵，通过管路沿底板铺设，输送阻化剂至采空区。
7.防治水系统。井下主排水泵房内安装3台DF280-43×9型矿用多级离心式水泵，一台工作，一台备用，一台检修。主排水管路选用2趟DN200无缝钢管，1趟工作，1趟备用。在井下副水仓(强排水仓)安装两台BQ275-344/9-400强排用潜水泵，从轨道下山专门敷设一趟直通地面排水管道，排水管路采用DN250无缝钢管，强排水泵由地面直接供电操控。
8.监测监控、人员位置监测与通信系统。
(1)监测监控系统。矿井安装有KJ66X安全监测监控系统，对井下瓦斯、一氧化碳、温度、风速等参数和风机开停、馈电状态、烟雾状态、风门开关状态实时监测，实现了风电和甲烷电闭锁功能。
(2)人员位置监测系统。矿井安装了KJ256型煤矿井下作业人员管理系统，对井下所有工作人员动态进行实时监测。
(3)通信联络系统。矿井通讯采用73533 ISAM 型数字程控交换机，设有128门的KTJ-113型煤矿调度通信系统，共安装电话60门，安装有KT241型煤矿广播系统。
9.运输、提升、供电系统。矿井主斜井铺设DTL100/80/2×400型带式输送机，主运下山铺设DTL100/80/2×200型带式输送机，额定运输量800t/h。
井下辅助运输由副平硐经暗斜井至轨道下山下车场，副平硐采用防爆型蓄电池电机车牵引串车运输材料和设备，副暗斜井提升采用JKB-2.5×2P型防爆变频绞车;轨道下山运输采用JTPB-1.6×1.2型防爆变频绞车，在副暗斜井井筒内布置一套RJY45-18/1600(A)架空乘人装置运送人员。
矿井采用35kV双回路供电，在工业场地建立35/6kV变电所一座，电源一回路引自下峪口110/35kV变电站，另一回路引自昝村110KV变电站35kV母线段。
10.紧急避险与应急救援系统。矿井配备有ZYX-45型隔绝式压缩氧自救器320台，井下永久避险硐室及临时避险硐室存放120台。矿井在井下中央采区轨道下山中部设置有一个永久避难硐室，可容纳100人。燎原煤矿编制了《燎原煤矿生产安全事故应急预案》和《燎原煤矿2020年度灾害预防与处理计划》(陕燎煤司通发[2019]23号)，为矿井安全事故救援、灾害预防和处理提供指导。
燎原煤矿于2017年7月7日编制了《燎原煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》，对煤矿主要隐蔽致灾因素进行了普查，对矿井隐蔽致灾因素提出了防范措施。
燎原煤矿成立有应急救援指挥部，应急救援指挥部设在矿调度室,总指挥为矿长，副总指挥为总工程师、通风副矿长、分管生产、安全、机电的副矿长，成员为各部门负责人。与陕西陕煤韩城矿业有限公司矿山救护大队签订有《救护协议书》，由陕煤韩城矿业有限公司矿山救护大队承担燎原煤矿救护任务。
11.安全生产管理机构。燎原煤矿为2级管理模式公司-矿井。公司设有党委书记、董事长、总经理、常务副总经理各1名，设有副总经理3名，其中2名副总经理分别兼任煤矿矿长、总工程师。
矿井采用矿-部室-区队三级管理。设矿级领导6人，分别为：矿长(副总经理兼)、总工程师(副总经理兼)、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、通风副矿长各1名，副总经理、矿长党少敏为矿井安全生产第一责任人，矿长安全生产知识和管理能力考核合格，生产部室共设置5个，分别为生产技术部、通风管理部、机械动力部、安全监察部、生产调度室。生产区队为综采区，综采区下设采煤区和掘进区。矿井现有安全管理人员19人。矿井现有特殊工种74人，其中：煤矿安全监测监控员4人;煤矿安全检查员20人;煤矿瓦斯检查员21人;煤矿采煤机操作员3人;煤矿掘进机操作员3人;煤矿探放水员5人;煤矿瓦斯抽采员8人;煤矿防突员10人。
2020年3月，矿井开展了复产前从业人员培训，累计培训292人次;“学法规、抓落实、强管理”活动期间累计培训265人次;国家煤监局视频讲座2次，累计培训43人次;“双重预防机制”培训2次，累计培训32人次。
二、中介机构服务燎原煤矿情况
(一)2010年3月，煤炭科学研究总院沈阳研究院对燎原煤矿11#煤层瓦斯参数测定及突出危险性鉴定，燎原煤矿井田内+293水平以上区域11#煤层为非突出煤层;2012年9月，陕西省煤炭生产安全监督管理局《关于韩城市燎原煤业11#煤层突出危险性鉴定的通知》(陕煤局发〔2012〕183号)批复，燎原煤矿井田内+293水平以上区域的11#煤层为非突出煤层。
(二)2019年4月，陕西博达伟业有限责任公司对燎原煤矿进行了安全现状评价，矿井安全现状综合评价结论为合格。
(三) 2019年10月，该矿与中煤科工集团重庆煤科院签订《陕西燎原煤业有限责任公司11号煤层瓦斯基本参数测试及顺层抽采半径考察合同》，完成合同期限2020年12月底。2020年4月与中煤科工集团重庆煤科院合作，为煤矿防突工作提供全面技术支撑，签订了《矿井防治煤与瓦斯突出专项设计》《1102回采工作面、1105掘进工作面防突方案设计》《11#煤层区域预测临界值及工作面局部预测敏感指标考察》三份合同，完成合同期限2020年10月底。2019年10月，对矿井290水平以下沿煤层倾向在皮带下山底部、泄水巷、轨道下山布置6个钻孔，测定煤层瓦斯含量和瓦斯压力，测定了1105运顺、回顺煤的坚固系数、透气性系数等基础参数。2020年4月，对矿井瓦斯实验室、四个敏感指标(s、k、q、h)测定仪器的使用进行培训，收集四个指标的基础数据。
三、安全监管情况
(一)韩城市能源发展中心。
2019年12月19日，国务院安委办第二督查组对燎原煤矿进行安全督查，发现燎原煤矿开采的11#煤层为煤与瓦斯突出煤层，两个“四位一体”综合防突措施执行不到位等7条安全隐患，交由韩城市人民政府负责处置，并由其督促整改韩城市能源发展中心12月20日以(韩)煤局处字〔2019〕(3080)号现场处理决定书提出整改要求，责令该矿停产整顿，处罚412万元，12月27日，以(韩)能局移字[2019]3002号文书请求陕西煤监局渭南分局暂扣该矿安全生产许可证。2020年1月3日，渭南监察分局暂扣了该矿安全生产许可证。
2019年12月19日下午，韩城市政府成立了由分管副市长孙长虹任组长，市能源发展中心、自然资源局、公安局、应急管理局、龙门镇为成员单位的燎原煤矿问题整改工作专班，进驻燎原煤矿监督整治问题和隐患。19日晚，工作专班开会研究部署整治工作，形成韩城市人民政府专项问题会议纪要(第49次)。
燎原煤矿2020年1月9日以陕燎煤司办字〔2020〕15号文件向韩城市能源发展中心上报7条问题整改验收的请示，韩城市能源发展中心于2月16日、20日和3月5日共3次对燎原煤矿问题整改落实情况进行了现场复查、验收，3月9日，韩城市能源发展中心以韩能字[2020]2号文向渭南监察分局上报了燎原煤矿重大安全隐患整改验收结果，验收结论合格，4月17日，韩城市政府常务副市长刘革签字批准。渭南监察分局4月17日返还安全生产许可证。
今年以来，韩城市能源发展中心对燎原煤矿安全隐患整改、复产验收、开小灶和“一规程三细则”等先后督办、检查18次，期间驻矿监督员未能发现2020年6月3日～7日矿井调度值班记录的1105运输掘进工作面施工区域措施钻孔期间，多次出现打钻喷孔、夹钻、埋钻等动力现象，打钻期间因瓦斯大频繁停电撤人等煤与瓦斯突出预兆。日常监管中，对复产复工验收把关不严，防突措施执行不到位，监管人员普遍缺乏防治煤与瓦斯突出专业知识，不掌握防治煤与瓦斯突出的法律法规和技术标准，不能对煤与瓦斯突出矿井实施有效到位监督检查。
(二)韩城市发展和改革委员会(简称发改委)
韩城市发展和改革委员会为市政府工作部门，副县级，加挂市粮食和物资储备局、能源局牌子。负责能源行业管理，拟订能源发展战略、规划和政策。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全的要求，负责煤炭行业安全生产监督管理工作。管理能源发展中心。
主要是通过党委会、班子会议(今年共5次)的形式，对煤矿安全集中整治、安全隐患排查整治、复工复产工作进行安排部署，也陪同市政府领导对煤矿安全和疫情防控进行抽查。对所属能源发展中心的煤矿安全监管工作监督指导不力。
(三)韩城市委、市政府督导监管情况
1.对国务院安委办第二督查组检查问题落实情况。2019年12月19日下午，韩城市政府成立了由分管副市长任组长，能源发展中心、自然资源局等单位参加的问题整改专班，进驻燎原煤矿监督整治问题和隐患。19日晚工作专班召开部署整改工作会，随后煤矿按照制定的方案进行整改。工作专班按照整改方案，对重大事故隐患整改进行了挂牌督办，采取停供火工品、动力电等措施;12月21日，工作专班组织全市煤矿负责人和管理人员在该矿召开了警示教育大会，持续督促该矿进行隐患整改，期间分三批组织该矿242人次在专业煤矿培训中心接受脱产培训。
2.韩城市复产复工情况。2020年4月21日，韩城市煤矿复工复产验收工作领导小组组织韩城市能源发展中心等7个成员单位对燎原煤矿进行复工复产验收。2020年5月7日，下发文件《韩城市煤矿复工复产验收工作领导小组办公室关于陕西燎原煤业有限责任公司复工复产验收结果的通知》(韩煤复验办发〔2020〕6号)，同意燎原煤矿恢复生产。
韩城市人民政府对全市煤矿复工复产验收和煤矿安全集中整治活动虽有安排部署，但对韩城市煤矿安全监管部门的教育、管理不到位;对煤矿煤与瓦斯突出灾害认识不足，对燎原煤矿隐患治理指导督促不够。
四、事故区域基本情况
事故发生在矿井11#煤1105运输顺槽综掘工作面
(一)1105运输顺槽综掘工作面地质概况
1105采煤工作面位于皮带下山东北侧，煤层底板标高275-315m，地面标高579-766m，煤层埋藏深度304-415m，地面无重要建筑物，11#煤层太原组中下部属于厚煤层，煤层厚度2.4-9.14m，平均4.6m，煤层平面分布互不连续，时薄时厚，1105运顺无断裂构造发育，有小褶曲发育，造成煤层起伏不平，薄厚不等，煤层顶板以泥岩、沙质泥岩为主，老顶为K2灰岩、石英沙岩为主，煤层底板以泥岩、铝质泥岩为主，质软遇水膨胀。
事故发生时，燎原煤矿在1102综采工作面回采、在1105运输顺槽和1105回风顺槽掘进工作。
2020年3月,燎原煤矿依据回采方案编制并审批了《1105运输顺槽机掘作业规程》。1105综掘工作面设计长度1273m，沿煤层顶板掘进，2019年11月开始掘进，事故发生时已掘长度237m，今年以来掘进143m，矩形断面，宽4.5m，高2.8m，装备1台MYT-125/330型液压锚杆钻机，用于安装锚杆锚索支护顶板，两帮采用螺旋锚杆和金属菱形网联合支护。采用EBZ-135型综掘机掘进，一般由巷道底部向巷道顶部切割，正常循环进尺0.8m，最大空顶距1.6m。采用2台2×45kW的FDBNo6.0/2*45型局部通风机压入式通风，一用一备，配风量580m3/min。安装有3组高浓度瓦斯监测探头。
(三)1105运顺及联巷掘进工作面防突专项设计编制情况
2019年8月31日，编制并审批了《1105运顺及联巷掘进工作面防突专项设计》。1105运顺及联巷掘进过程中，利用顺层钻孔预抽煤巷条带煤层瓦斯作为区域防突措施。从掘进头施工顺层钻孔控制煤巷条带，钻孔控制前方范围70m，区域措施钻孔控制1105运顺及联巷轮廓线两侧各15m，布置一排钻孔,孔数38个。2019年12月19日国务院安委办督查时认为，布置38个钻孔抽采半径不符合要求，矿方随即进行了修订，修订后的《防突专项设计》中：区域性防突措施：1105运顺及联巷掘进过程中，利用顺层钻孔预抽煤巷条带煤层瓦斯作为区域防突措施。从掘进头施工顺层钻孔控制煤巷条带，钻孔控制前方范围70m，区域措施钻孔控制1105运顺及联巷轮廓线两侧各15m，在煤层厚度小于3m，布置一排钻孔，孔数56个;在煤层厚度大于3m，分两排布置，孔数112个，区域防突措施钻孔布置如图2所示。区域防突措施的效果检验，布置3个检验孔，每个钻孔沿煤巷条带每隔20～30米，测定2组残余瓦斯含量。且每个检验区域不得少于5组残余瓦斯含量数据。
局部防突措施：1105运顺及联巷掘进工作面采用超前钻孔预抽瓦斯防突措施。选用不小于75mm的抽放钻孔，在地质条件变化剧烈地带采用42mm的钻孔，终孔间距按抽放钻孔有效影响半径确定，终孔间距按3m设计，钻孔控制1105运顺及联巷前方10m范围及轮廓线两侧各5m，在煤层厚度小于3m时，施工1排钻孔，钻孔数12个，在煤层厚度超过3m时，施工2排钻孔，钻孔数24个。局部突出危险性预测指标：1105运顺及联巷掘进工作面突出预测方法采用的钻屑指标法和瓦斯解吸指数。瓦斯解吸指数k1值<0.5[ml.(g.min1/2)-1]、钻屑量S<6Kg.m-1。在防突专项设计基础上， 2020年4月13日矿井制定审批了《1105运输顺槽瓦斯综合治理安全技术措施》。要求每班提前在工作面施工一排6个、深度10m、直径76mm的超前排放瓦斯钻孔，钻孔终孔在巷道轮廓线以外5m范围内，留足6m安全超前距离。
(四)两个“四位一体”综合防突措施执行情况
区域综合防突措施执行情况：根据调查笔录和现场勘察，1105运顺掘进工作面仅在工作面迎头施工14个顺层预抽钻孔作为区域防突措施，现场勘察时巷道内未见两帮钻场，巷道两帮也未见帮孔痕迹;地面资料没有钻孔施工台帐，提供的钻孔验收单和效果检验报告经调查实为地面签字验收。
1105运输顺槽掘进工作面最近一次区域防突措施执行情况为：5月28日～6月7日，在运输顺槽Y4点向前129m位置，实际施工14个、深度为70m的长钻孔。区域防突措施钻孔施工期间，打成一个钻孔，联网抽采一个。采用封孔胶囊直接连接1寸抽采支管至12寸抽采管路进行抽采。根据调度记录，2020年6月3日～7日施工区域措施钻孔期间，多次出现打钻喷孔、夹钻、埋钻等动力现象，打钻期间因瓦斯大、频繁停电撤人。钻孔于6月7日施工最后一个钻孔完毕后没有按照防突设计要求进行不少于20天抽采，没有对抽采量进行计量，根据调查取证笔录，没有进行区域防突措施的效果检验，6月8日0点班直接进行工作面预测，经预测无突出危险后当班进尺1.6m。事故发生前最近一次实际的区域措施钻孔施工。
事故工作面迎头位于Y4点前143m。燎原煤矿提供了4份效果检验报告。其中2020年5月2日审批的《1105运顺掘进工作面Y4点前83m至Y4点前153m区域措施效果检验报告》中：4月29日～5月1日，施工56个钻孔，5月2日施工3个效检孔，以定点取样方式采集6个煤样，均符合要求，允许进尺50m。2020年5月21日审批的《1105运顺掘进工作面Y4点前153m至Y4点前223m区域措施效果检验报告》中：5月12日～5月21日，施工56个钻孔，5月21日施工3个效检孔，以定点取样方式采集6个煤样，均符合要求，允许进尺50m。报告中无突出危险区域范围不连续，中间存在空白带;最后一次区域防突措施的检验起始位置(153m)已经超过了当前的事故位置(143m)，报告中的瓦斯含量测定中损失量推算错误较多，防突措施钻孔参数没有根据巷道起伏变化调整，所有钻孔倾角都为0°。经专家组综合评估认为，该区域效果检验报告不实，与现场实际情况不吻合。
局部综合防突措施执行情况。根据燎原煤矿通风部提供的1105运输顺槽工作面预测(效检)敏感指标记录报告单，矿方只提供了4份，实测K1值和S均不超标，预测结论为无突出危险工作面。按照《煤与瓦斯突出细则》要求，应根据预测指标和预测过程中是否有动力现象等异常情况综合判断工作面是否有突出危险性。但是预测(效检)敏感指标记录报告单均未描述预测过程中是否有动力现象。
事故发生前最后一次工作面预测为6月9日8点班， K1最大值为0.29 mL•(g.min1/2)-1、S最大值为2.4kg/m-1，预测仍无突出危险，允许进尺8m。但预测单没有描述施工过程中是否有动力现象等异常情况。最近一次区域效果检验单元范围内，没有采取过局部防突措施。
矿井实际掘进过程中，每班提前在工作面迎头采用手持式风动钻机施工一排6个、深度6m、直径76mm的瓦斯排放钻孔，每班排放钻孔施工完毕后开始掘进作业。
五、事故经过和应急救援过程
(一) 事故经过
2020年6月10日8点班，掘进副区长文春安主持召开1105运输顺槽掘进班前会，安排1105运顺掘进工作面当班掘进3个循环进尺2.4m的生产任务，要求当班班长孙新到达工作面后将现有的半截风筒换成一整节风筒、在工作面左侧打一根7.8m长的锚索(因工作面煤层倾角比较大)后，再开始掘进作业。工作面迎头上一班施工6个深度6m的瓦斯排放钻孔，9时57分井下汇报开始割煤。12时10分左右，安检员郭孝民第三次到工作面巡查，现场正在割第二排煤。当时巷道人员分布情况是：1人在综掘机驾驶室里、1人在综掘机迎头右侧用水管洒水灭尘、1人在掘进机左帮靠近风筒位置拉掘进机移动电缆、1人在掘进机的二运皮带中部清理皮带回煤、2人在二运皮带机头调整皮带、还有1人在距工作面40-50m处备料。
12时20分左右，安检员郭孝民离开工作面，沿途查找皮带回煤的原因,瓦检员姚养元还在工作面。当他快到局部通风机跟前的时候，突然听到“嗵、嗵、嗵”的几声响，他就赶紧跑到下山皮带过桥处，用手抓住过桥扶手准备过皮带，就在这时，感觉后背被推了一下，就失去知觉了。郭孝民醒来的时候，发现自己已经到了皮带下山三部机头处，当时皮带正在运转，便立即从上面跳了下来，导致右脚摔伤，后被皮带司机高小龙送到井上。
12时29分，调度员秦安荣接到井下变电所和水泵房打来的电话，称1105运顺工作面断电，同时调度室监测监控系统显示1105运顺回风探头瓦斯浓度40-50%，总回瓦斯浓度6-17%，调度员秦安荣将瓦斯浓度异常情况汇报给当日值班机电矿长安学民、矿长党少敏、总工程师杨军党、通风矿长王新旺、安全矿长王永全、生产矿长胡武军、调度室副主任梁艳银。
总工程师杨军党随后赶到调度室，看到监控数据异常后，12时38分带领通风部长屈建生、副部长王晓冬入井察看，通风矿长王新旺、安全矿长王永全也随后入井。
12时40分，矿长党少敏下达撤出人员命令。调度员秦安荣遵照矿长命令，分别给1102综采面安检员高英民、1105回顺掘进工作面安检员王昌信、清水仓班长罗显招打电话通知撤人，事故发生后，安全升井人员共计102人，其中：13时-14时安全升井人员 79名(1102综采工作面、巷修人员及打孔人员57人、1105回顺掘进工作面及清水仓人员15名、通风预测、灭尘人员4名、安检员3名(含受伤人员郭孝民);14时30分-16时30分安全升井人员 11 名(分别是掘进队3名、机电岗位工5名、矿带班人员1名、瓦检员1名、受伤瓦检员姚养元1名);17时50分最后12名人员(分别是5名入井侦察人员、瓦斯抽放工1名、变电所水泵工1名、运输队5名)安全升井。6月10日当班累计安全升井人员115人(含事故前安全升井13人)。
13时，调度员秦安荣与井下1105回顺瓦检员孙岁生联系上，让他携带便携仪从1105运顺机头进去察看。孙岁生走到距联巷口里4-5m处，发现1105运顺当班瓦检员姚养元躺在地上，半昏迷状，随后杨军党等人也赶过来，将人抬到皮带机头送到地面。王永全在井下向调度室打电话，汇报井下瓦斯非常大。矿长党少敏下令摸排失联人数，经过确认1105运顺工作面失联人员7人。
14时，救护车自井口将郭孝民和姚养元一并送到到韩城下峪口医院救治。两名受伤人员无生命危险。
(二)事故信息报告
6月10日12时29分，调度员秦安荣接到井下电话，报告1105运输顺槽工作面断电，通过监测监控系统显示井下多处探头瓦斯浓度超限，随即下令井下所有人员撤离升井，并通知全部矿领导，期间矿方进一步了解井下情况后，14时15分，公司总经理郭云彦向韩城市能源发展中心王宗涛汇报了事故情况。15时02分，韩城市能源发展中心向韩城市应急管理局汇报了事故情况，15时20分向韩城市“两办”汇报了事故情况。15时04分，韩城市应急管理局召请陕煤韩城矿业救护大队，15 时 13分，陕西煤矿安监局得到事故信息后，局长田光雄同志立即带领相关处室人员赶赴事故矿井，向国家煤矿安监局、应急管理部报告，并紧急调动陕煤集团澄合矿业救护大队参加救援。
(三)现场应急响应及处置
事故发生前，当班入井117人，事故发生后，又5人入井，共入井122人，其中115人安全升井(含2名受伤人员)，7人失联。韩城矿山救护大队和澄合矿山救护大队先后赶到事故现场后，多批次开展现场勘查和井下抢险救援工作。
1.事故响应。
6月10日15时17 分，韩城矿业救护队下峪口中队到达燎原煤矿。了解矿方井下情况、安排编制《煤与瓦斯突出事故行动计划与安全技术措施》。17时30分，澄合矿业救护大队到达燎原煤矿。
2.救援侦察、救援准备、排查电器设备、排放瓦斯及排水、清理突出煤、搜寻失联人员。
6月10日15时47分-19时12分，下峪口中队对1105运顺掘进工作面、1105运顺回风联巷、回风下山、总回风巷进行侦察。
22时41分，下峪口中队更换1105运顺回风流瓦斯传感器，在1105运顺突出物迎头处新安设一台瓦斯传感器，安设排水风泵、管路。
6月11日00时11分-5时48分，抽排井下水仓中约500m3水量。
16时26分-22时07分，抽排1105运顺巷道积水，抽排水量约158m3。恢复井下水管、消尘、安装皮带及刮板机、安装风电闭锁及瓦斯电闭锁等工作。
6月12日1时23分-2时24分，巷道内风筒联接和两帮浮灰清洗工作。
6月12日11时30分-14时14分， 韩城矿业公司4名电工对井下1105回顺、1105运顺、皮带下山、主排水泵房设备进行检查，共排查电气设备36台，未发现失爆电气设备。
6月12日19时08分，进行排放瓦斯、延伸刮板输送机、消尘、清理突出物、延伸抽放管路等作业，利用抽排系统对突出物的深处进行瓦斯抽排。
6月14日5 时50分至6月15日11时0分，救援人员陆续搜寻到7名遇难人员。15日11时53分，将遇难人员遗体全部运送出井，事故共造成7人死亡，2人受伤。遇难者和受伤人员基本信息见附件2。
6月18日17时，1105运顺掘进工作面突出物全部清理
(四)事故善后处理情况
在应急救援指挥部领导下，善后处理工作组组织了7个工作小组，开展遇难人员家属安抚和赔偿工作，止6月24日，已按相关规定全部处理完毕遇难矿工善后事宜。
六、事故现场勘查情况
由5名专家、2名公安人员和7名监管监察人员对本次事故进行现场勘察，对煤与瓦斯突出孔洞、突出煤量、突出瓦斯量、突出波及范围进行了认定。
(一)突出地点。突出地点位于1105运输顺槽掘进工作面迎头，距Y4点143m。根据矿方提供巷道测量资料和月度掘进验收资料，结合通风部瓦斯含量测定资料综合分析，1105运输顺槽实际施工237m，巷道内有Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6计6个测点，Y1点位于巷道开口起始处(皮带机巷内)，Y4点在回风联巷口处，Y4至Y5点距离为62m，Y5至Y6点距离为34m，事故地点距Y6点47m。
2019年11月1日，1105运顺顺槽开口掘进(Y1点); 2020年4月1日，1105运输顺槽掘进至Y4点前5m处;4月30日掘进至Y4点前52m处; 5月31日掘进至Y4点前129m处; 06月10日，掘进至Y4点前143m处(事故发生地点)。
(二)突出孔洞。突出孔洞位于1105运输顺槽工作面迎头中部煤壁紧贴顶板处，距右帮2.1m。突出孔洞呈扁平状，口部高度0.5m，宽度1.5m，可见深度为4.32m，具有口小腔大的特征。
孔洞内0.3m的伪顶冒落，洞口附近有大块的岩石。突出地点迎头巷道断面顶板岩层倾角25°，右帮高3.9m，左帮高2.8m，右帮顶部有宽约1.0m的片帮冒落区。
(三)突出地点的动力破坏特征。距突出地点最近的三排顶网被撕开，锚杆全部倒向突出瓦斯和煤流的流动方向，一根卡在迎头钻孔中的三棱钻杆扭曲变形严重，综掘机距迎头3米左右。现场勘察表明，突出时高速喷出的瓦斯煤流具有非常强大的动力效应和破坏能力。
(四) 突出地点巷道和煤层地质特征
1.突出区域地质构造特征及煤厚分布。1105运输顺槽掘进工作面通过S3向斜轴部后进入S3向斜北翼，逐步向前方50m左右的小型背斜构造延伸。受地质原生沉积环境影响、S3轴部煤(岩)层挤压影响和小背斜构造煤层抬升的影响，在Y4点至迎头段地质构造应力集中，煤层产状及厚度变化大，煤层厚度由最小0.60m增加到6.75m，煤层倾角从5°-10°变化为25°-31°。
2.事故区域煤层产状变化和巷道煤层揭露情况。1105运输顺槽工作面掘进过程中，煤层厚度变化大，掘进巷道由半煤岩巷道进入全煤巷、并继续进入厚煤区域。1105运输顺槽正常段煤层产状走向一般为N40°E，倾向北西，倾角一般为5°- 10°;事故区域煤层产状为：N7°E，倾向北西，倾角25°-31°。
1105运输顺槽Y4点至Y5点段均沿煤层顶板掘进，Y4点至Y5点距离62m，破底板约1.8m(该段煤厚0.6-1.1m)，施工至Y5点后煤层急剧增厚且倾角变大，巷道起坡约8°沿煤层顶板掘进至事故地点(81.5m)。
现场勘察时，分别在距迎头5m和20m的位置施工探孔，探明煤层厚度分别为6.75m和5.43m。根据现场勘察的1105运输顺槽右帮煤层暴露情况，11号煤层沿掘进方向煤层赋存急剧增厚，事故位置前80m的范围内，煤厚变化为0.60-6.75m。
3.突出地点的构造煤发育情况。经现场勘察，1105运输顺槽联巷口(Y4点)附近11号煤层半亮至亮型，层状较明显，局部成小片构造，次生节理面多，可见少量擦痕及颗粒，断口参差，用手捻易粒状，煤的破坏类型为Ⅱ-Ⅲ类;从Y6点到工作面迎头均分布有Ⅳ-Ⅴ类的构造软煤;突出孔洞附近煤的颜色暗淡，无节理，呈糜棱状、鳞片状或土状构造，用手捻之可成粉末，稍有颗粒感，煤的破坏类型为Ⅳ-Ⅴ类，软媒厚度1.0-1.5m左右。软煤结构特征如图12所示。突出事故地点30米巷道范围内，煤层产状变化大，构造软煤发育，巷道片帮严重，出现多处长度2-5m、高度1.0-1.5m、深度0.5-1.0m左右的片帮空洞。
4.事故现场有被软煤抱死的钻杆
事故位置迎头有两根打钻时被抱死的钻杆，一根位于距右帮0.5m、距底板约0.8m的位置钻孔中，钻杆扭曲、变形严重;另一根紧贴右帮，高度距巷道底板1.3m左右。
经认定本次突出煤量1339t，突出瓦斯量为128098m3，吨煤突出瓦斯量达95.68m3/t。本次突出瓦斯逆流区域1105运输顺槽进风巷、水泵房、1105回风顺槽工作面。本次突出瓦斯波及1105运输顺槽、1105回风顺槽、水泵房、皮带下山、总回风巷、回风立井。
七、事故基本要素和类别认定
(一)事故基本要素认定
1.事故发生时间。2020年6月10日12时29分14秒
2.事故发生地点。事故发生在1105运输顺槽掘进工作面，距皮带下山口237米处。
3.人员伤亡和直接经济损失。事故共造成7人死亡、2人受伤，直接经济损失1666万元。
(二)事故类别认定
经调查分析认定，本起事故为煤与瓦斯突出事故。
八、事故原因及性质
(一)事故直接原因
煤层厚度急剧增厚，倾角急剧增大，使掘进区域处于应力集中区;构造煤发育、煤层松软、透气性差，具备煤与瓦斯突出的基本条件;两个“四位一体”综合防突措施执行不到位，瓦斯抽采时间不够，没有消除事故地点突出危险性;违规掘进施工，事故地点煤体积聚的能量超过了煤体的抵抗能力导致事故发生。
1.事故地点具备煤与瓦斯突出的基本条件
1105运顺已施工143米范围内，煤层底板标高273.1-289.1m。地面标高在767.2-733.9m之间，煤层埋藏深度455.7-480.3m，煤层瓦斯压力达到1.1MPa。掘进区段处于S3向斜向S4背斜过渡段的应力集中区域，煤层产状和煤层厚度急剧变化，煤层倾角由正常7°左右急剧增大到25°，煤厚由0.6m急剧增加到6.75m左右。掘进区段正逢由薄煤带进入厚煤带，11号煤层构造煤发育，构造煤厚度0.3-1.5m，构造煤的破坏类型Ⅳ-Ⅴ类。从地应力、瓦斯和煤的破坏类型分析，事故地点具备煤与瓦斯突出的基本条件。
2.两个“四位一体”综合防突措施执行不到位
⑴未按照审批的《1105运输顺槽掘进工作面防突专项设计》《1105运输顺槽掘进工作面防突安全措施》(以下简称《设计》《措施》) 实施区域和局部防突措施。一是钻孔数量不足。施工区域措施孔时，仅在工作面正前方施工了14个钻孔，控制两帮方向的钻孔未施工 。施工局部防突措施孔时，仅施工了6个、深度6米的瓦斯排(释)放孔。二是瓦斯抽放有效时间不足。实施区域防突措施时，施工完最后一个用于顺层抽放瓦斯的长钻孔后，未封孔连管抽放。在突出预兆强烈时，也未延长抽放时间 。事故现场勘察发现采取相同区域防突措施的1105回顺掘进工作面预抽钻孔已施工、未进行封孔连管抽放。
⑵未按照《设计》《措施》实施区域防突措施效果检验工作 。6月7日四时班，1105运顺掘进工作面施工完第14个钻孔后，于6月8日零点班测量了K1值为0.19、S值为2.3 ，未进行区域防突措施效果检验，就做出允许进尺8m的决定，当班掘进1.6m。未在统计抽放瓦斯量的基础上，计算并实测实施措施后的残余瓦斯压力和含量 。
(3)在未防突措施未执行到位的情况，违反《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》，组织掘进做作业。
3.工作面突出危险性预测流于形式
掘进工作面未按《防治煤与瓦斯突出细则》第八十六条规定要求，观察分析煤体结构和采掘作业、钻孔施工中的各种现象进行突出危险性的综合预测。在构造煤发育、煤层产状和厚度等赋存条件急剧变化和1105 运顺掘进工作面打钻出现喷孔、夹钻、埋钻的情况下，仍仅采用钻屑瓦斯解吸指标判定工作面有无突出危险。
(二)事故间接原因
1.燎原煤矿安全管理混乱
(1)区域和局部防突措施执行不到位
一是未按照审批的《1105运输顺槽掘进工作面防突专项设计》《1105运输顺槽掘进工作面防突安全措施》(以下简称《设计》《措施》) 实施区域和局部防突措施。表现为钻孔数量不足，5月28日～6月7日，施工区域防突措施孔时，仅在工作面正前方施工了14个钻孔，控制两帮方向的钻孔未施工。施工局部防突措施孔时，仅施工了6个、深度6米的瓦斯排(释)放孔。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第六十四条规定 ;瓦斯抽放有效时间不足。实施区域防突措施时，施工完最后一个用于顺层抽放瓦斯的长钻孔后，未封孔连管抽放。在突出预兆强烈时，也未延长抽放时间。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第六十五条规定 。
二是未进行突出预警分析与处置。1105运顺掘进工作面区域预抽防突钻孔施工过程中，频繁出现喷孔、顶钻、卡钻等明显突出预兆，煤矿相关负责人未组织专业人员进行分析研判、查明原因，采取有效措施。违反了《防治煤与瓦斯突出细则》第四十九条规定 。
(2)防突管理工作混乱
一是基础管理工作薄弱。未按规定建立《防突技术管理制度》，召开防突专题例会，进行通风瓦斯日分析，建立《突出预兆分析和处置台账》，编制工作面《防突预测图》。违反了《防治煤与瓦斯突出细则》第三十五条 、四十九条 的⑴基础管理工作薄弱。 二是未设置专业防突队伍。陕西燎原煤业有限责任公司2019年12月28日印发了《关于成立防治煤与瓦斯突出工作领导小组及防突队伍的通知》(陕燎煤司通发〔2019〕72号)，成立了以矿长为组长、总工程师和通风矿长为副组长，通风、生产、安检等相关部门为成员的防突领导小组，明确了分工和职责。成立了专门防突队伍，明确了队长、副队长、技术员和10名防突员。通过事故调查发现，防突队伍设在综采区，防突队队长由综采区长兼任，防突队副队长由掘进队长兼任，技术员由掘进队技术员兼职，配备的10名防突队员中，有2人持证在通风部，8人在掘进队并兼职辅助工作。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第三十六条规定 。
三是防突措施实施过程中的监督管理不到位。区域预抽、区域效果检验钻孔施工过程中无钻孔轨迹测定或视频监控设备。违反了《防治煤与瓦斯突出细则》第四十九条 规定;区域和局部防突措施的钻孔施工、区域预抽、指标测试、区域验证、效果检验等监督管理层层失控，未组织和监督实施两个“四位一体”的防突措施。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第三十八条规定 。
(3)职工安全教育培训不到位
一是企业组织的培训内容和考试内容中无煤与瓦斯突出灾害防治和突出预兆知识。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第四十一条规定 。
二是事故遇难的孙新、孙水旺、王云生未经岗前培训，入井作业。
三是1105运顺打钻作业的李国干、王耀辉、姚秋见等3人未取得特殊工种操作资格证。
四是企业在1105运顺掘进工作面未进行突出事故逃生、救援演练，违反《防治煤与瓦斯突出细则》第三十六条规定 。
(4)防突资料造假
1105运输顺槽设计区域防突措施钻孔为56个，5月28日～6月7日井下实际施工钻孔14个，为了应付检查，将其余应按设计施工的42个钻孔由防突工填写虚假钻孔验收单，编制虚假的钻孔竣工图和区域防突措施效果检验单 。
2.韩城市能源发展中心履行煤矿安全监管工作职责不到位
一是驻矿安监员履职不到位。主要通过参加煤矿生产调度会、查阅调度记录台账、检查安全监控系统和陪同检查的方式开展工作。未能发现2020年6月3日～7日矿井调度值班记录的1105运输掘进工作面施工区域措施钻孔期间，多次出现打钻喷孔、夹钻、埋钻等动力现象，打钻期间因瓦斯大频繁停电撤人等煤与瓦斯突出预兆;二是日常监管不到位。国务院安委会第二督查组发现的燎原煤矿3条重大隐患整改销号后，韩城市能源发展中心按照2020年煤矿安全监管计划要求，1月、2月份每月检查1次、其他月份每月检查2次，在4-6月份(4月3次、5月2次、6月1次)对燎原煤矿开展的日常监督检查中，未能发现1105运输顺槽掘进工作面区域防突措施钻孔煤厚小于3米时设计56个(煤厚大于3米时112个)，现场实际施工14个钻孔，未按规定进行瓦斯抽放等区域防突措施执行不到位的问题;三是对煤矿复工复产验收把关不严。2020年4月21日，组织对该矿进行复产复工验收时，在验收标准中包含有突出矿井的防突措施执行情况的检查项目 ，未能发现矿井防突措施执行不到位的问题，但确认该检查项符合规定。四是对监管人员培训不到位。监管人员普遍缺乏防治煤与瓦斯突出专业知识，不掌握防治煤与瓦斯突出的法律法规和技术标准，不能对煤与瓦斯突出矿井实施有效到位监督检查。
3.韩城市发展和改革委员会对煤矿安全监管工作重视不够，对能源发展中心的管理指导不到位
韩城市发改委主要是通过召开党委会、班子会议的形式，对煤矿安全集中整治、安全隐患排查整治、复工复产工作进行安排部署。存在对煤矿安全监管工作重视不够，对能源发展中心管理指导不到位等问题。
4.韩城市政府对煤矿安全监管工作重视不够
一是复工复产验收和日常安全监管工作存在不严不细等问题，未能及时督促监管部门正确履职;二是煤矿安全集中整治活动开展不深入，对煤矿煤与瓦斯突出灾害认识不足，针对燎原煤矿隐患整治工作指导督促不够。
(三)事故性质
经调查认定，该起事故属生产安全责任事故。
九、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
(一)公安机关已采取刑事强制措施人员(4人)
1.杨军党，男，中共党员，公司副总经理兼煤矿总工程师，防突领导小组副组长，负责生产技术、“一通三防”及防突工作的管理，负责瓦斯抽放工作。因陕西燎原煤业“20200610”重大责任事故案，被公安机关采取刑事强制措施。
2.党少敏，男，中共党员，公司副总经理兼煤矿矿长，防突领导小组组长。全面负责煤矿安全生产工作，负责防突工作的组织、协调以及保证防突工作的正常开展。因陕西燎原煤业“20200610”重大责任事故案，被公安机关采取刑事强制措施。
3.薛涛，男，中共党员，公司法定代表人、董事长，全面负责公司安全生产工作。因陕西燎原煤业“20200610”重大责任事故案，被公安机关采取刑事强制措施。
4.郭云彦，男，群众，燎原煤业有限公司总经理，负责公司日常安全生产经营管理工作。因陕西燎原煤业“20200610”重大责任事故案，被公安机关采取刑事强制措施。
(二)建议移交司法处理人员(5人)
5.屈建生，男，群众，燎原煤矿通风副总工程师，通风管理部部长，防突领导小组成员，防突办公室主任，负责防突日常业务工作。未正确履行安全生产管理人员职责，未明确建立《突出预兆分析和处置台账》和编制工作面《防突预测图》的责任分工，未组织监督落实已审批的《设计》《措施》，对防突措施的效果检验和预测预报资料真实性未把关，对明显的突出预兆未提出处置意见。对本起事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议移交司法机关依法处理。
6.王新旺，男，中共党员，燎原煤矿通风副矿长，防突领导小组副组长，在总工程师领导下负责生产技术、“一通三防”及防突工作管理，主管矿井防突日常工作。未正确履行安全生产管理人员责任，未督促建立《突出预兆分析和处置台账》和编制工作面《防突预测图》，未组织监督落实已审批的《设计》《措施》，对掘进工作面区域、局部防突措施钻孔数量不够和抽放时间不足的问题未处置，对明显的突出预兆未提出处置意见。对本起事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议移交司法机关依法处理。
7.胡武军，男，中共党员，燎原煤矿生产副矿长，防突领导小组成员，负责矿井生产工作，负责参与监督落实两个“四位一体”防突措施。未正确履行安全生产管理人员职责，未组织监督落实已审批的《设计》《措施》，参加调度会议1105运顺打钻过程中，存在夹钻、顶钻、喷孔以及瓦斯浓度高造成自动断电异常情况，在值班期间对出现明显突出预兆未提出处置意见，未对兼职防突队管理问题及时解决。对本起事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议移交司法机关依法处理。
8.文春安，男，群众，燎原煤矿综采区掘进队队长，兼任防突队副队长。负责掘进工作面防突措施孔施工及掘进队全面管理工作。现场安全生产管理职责履行不到位，安排职工施工不符合设计的区域防突措施钻孔，防突措施未执行到位组织掘进，未组织掘进队的人员进行突出事故逃生、救援演练，安排未取得特殊工种资格证的钻机司机上岗作业，对职工不随身携带自救器的行为疏于管理。对本次事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定 ，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 之规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条⑪之规定，建议移交司法机关依法处理。
9.韩少敏，男，中共党员，燎原煤矿综采区区长，负责组织矿井采、掘、运管理工作，兼任防突队队长，负责采煤、掘进工作面防突措施钻孔施工、封孔、连管抽放瓦斯管理工作。未正确履行安全生产管理人员职责，组织施工不符合设计的区域防突措施钻孔、封孔不到位，防突措施未执行到位组织生产，安排未经过安全培训的职工和未取得特殊工种资格证的钻机司机上岗作业，未组织采掘队的人员进行突出事故逃生、救援演习。对本起事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议移交司法机关依法处理。
对以上公安机关采取措施及移交司法机关处理中的中共党员，待司法处理后，由韩城市纪委依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，给予其相应的党纪处理。
(三)建议给予党纪、政务处分及行政处罚的企业人员(12人)
1.梁广智，男，群众，燎原煤矿防突员，负责四位一体防突措施中预测预报和效果检验具体工作，在明知未施工专门的区域预测效验孔的情况进行区域效果检验(即用区域措施孔代替效果检验孔)，对事故发生负有重要责任，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告，并处罚款9000元。
2.吉继升，男，群众，燎原煤矿防突员，负责四位一体防突措施中预测预报和效果检验具体工作，在明知未施工专门的区域预测效验孔的情况进行区域效果检验(即用区域措施孔代替效果检验孔)，对事故发生负有重要责任，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告，并处罚款9000元。
3.姚养元，男，群众，当班瓦检员,工作期间对现场作业人员违章作业行为(瓦斯超限作业，停电期间用风镐进尺等)未加制止，对事故发生负有重要责任，违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告，并处罚款9000元。
4.郭孝民，男，群众，燎原煤矿当班安监员，工作期间对现场作业人员违章作业行为(瓦斯超限作业，停电期间用风镐进尺等)未加制止，对事故发生负有重要责任，违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告，并处罚款9000元。
5.许明，男，群众，燎原煤矿掘进队技术员，兼任防突队技术员。负责掘进队安全技术业务管理和职工培训工作。技术管理职责履行不到位，未组织从业人员贯彻已审批的《设计》《措施》，对职工安全培训不到位，对明显的突出预兆未提出处置意见。对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，建议解除劳动合同。
6.高鹏飞，男，中共预备党员，燎原煤矿通风副总工程师，通风管理部副部长，防突领导小组成员，负责防突专项设计、防突措施的编制和落实。未正确履行安全生产管理人员职责，未组织监督落实已审批的《设计》《措施》，防突技术管理不到位，对明显的突出预兆未提出处置意见，对本起事故负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，建议解除劳动合同;依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，建议取消其预备党员。
7.王晓冬，男，中共党员，燎原煤矿通风副总工程师，通风管理部副部长，防突领导小组成员，负责防突专项设计和防突措施制定和落实、防突资料收集。未正确履行安全生产管理人员职责，未监督落实已审批的《设计》《措施》，防突技术管理不到位，对明显的突出预兆未提出处置意见。对本起事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其留党察看处分。
8.韩锁成，男，中共党员，燎原煤矿地测副总工程师，调度室主任，负责矿井生产安排、协调、地质测量工作。防突工作领导小组成员，负责参与监督落实两个“四位一体”防突措施。未正确履行安全生产管理人员职责，地质预报工作不到位，事故(6月10日8点)当班带班领导，6月3日至7日调度会议记录1105运顺打钻过程中，存在夹钻、顶钻、喷孔以及瓦斯浓度高造成自动断电异常情况，在生产指挥工作中未对明显的突出预兆提出处置意见。对本起事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其留党察看处分。
9.张涛，男，中共党员，燎原煤矿安全副总工程师，安全监察部部长，防突工作领导小组成员，主要负责监督重大安全措施的落实。未正确履行安全生产管理人员职责，监督落实两个“四位一体”防突措施执行不到位，对职工培训不到位问题监督不力，对明显的突出预兆未提出处置意见。对本起事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其留党察看处分。
10.杨伟民，男，中共党员，燎原煤业有限公司人力资源部部长，负责劳动合同和职工安全培训管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未发现掘进队3名新职工未经培训上岗和防突钻机司机无证上岗问题，未组织对从业人员进行防突知识培训。对事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其党内警告处分。
11.王永全，男，中共党员，燎原煤矿安全副矿长，防突领导小组成员，负责矿井安全管理工作，监督重大安全措施的落实。未正确履行安全生产管理人员职责，对已审批的《设计》《措施》执行监督不到位，对职工培训不到位问题监督不力，未对明显的突出预兆提出处置意见。对本起事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其留党察看处分。
12.薛自学，男，中共党员，燎原煤业有限公司常务副总经理，在总经理的领导下负责公司具体管理工作。未正确履行安全生产管理人员职责，对防突措施实施存在的问题管理不到位，现场防突管理混乱，未安排解决视频监控、轨迹测定设备的购置及防突队伍管理问题。对本起事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予撤职处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其党内严重警告处分。
(四)给予党纪、政务处分的公职人员(13人)
省监察委员会依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国公职人员政务处分法》，对下列公职人员给予党纪、政务处分。
1.卫鹏，男，群众，驻矿安全监督员，2020年4月11日起负责燎原煤矿安全监管工作。未正确履行驻矿安全监督职责，未能发现该矿防突措施执行不到位问题以及矿井调度记录中1105运顺掘进工作面明显的煤与瓦斯突出预兆，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务降级处分。
2.刘杰，男，群众，驻矿安全监督员，2020年4月11日起负责燎原煤矿安全监管工作。未正确履行驻矿安全监督职责，未能发现该矿防突措施执行不到位问题以及矿井调度记录中1105运顺掘进工作面明显的煤与瓦斯突出预兆，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务降级处分。
3.陈晓林，男，群众，2019年12月任韩城市能源发展中心煤矿安全监察大队三科科长，2020年5月7日前负责燎原煤矿的日常安全监管工作。督促煤矿落实安全生产法律法规不力，日常监督检查不够深入，复工复产验收工作不严不细，未发现燎原煤矿“瓦斯抽采与防突”方面的问题，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务记大过处分。
4.程毅，男，中共预备党员，2019年12月任韩城市能源发展中心煤矿安全监察大队副队长，协助大队长工作。督促指导安监科对煤矿日常安全监管工作不力，未能发现燎原煤矿防突措施执行不到位问题;对燎原煤矿3条重大事故隐患整改销号后的安全隐患问题监管力度不够，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务记大过处分。
5.郭文武，男，中共党员，2020年4月任韩城市能源发展中心煤矿安全监察大队队长。督促煤矿落实国家安全生产法律法规不严不实，对驻矿安监员和安监科教育管理不到位;对燎原煤矿防突措施执行不到位等重大安全隐患问题失察失责，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务记过处分。
6.林涛，男，中共党员，2020年4月任韩城市能源发展中心安管办主任，主要负责煤矿的复工复产验收、安全大检查工作。安全监管工作履职不到位，2020年4月21日，牵头组织煤矿复工复产验收时把关不严，对燎原煤矿存在的“瓦斯抽采与防突”方面的问题失察，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务记过处分。
7.李军，男，中共党员，2015年3月任韩城市能源发展中心法培科科长，负责煤矿安全培训工作。对煤矿职工安全教育培训不到位，防治煤与瓦斯突出专业技能和法律法规知识培训缺失;对燎原煤矿存在从业人员无证上岗问题失察失责，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务记过处分。
8.高朝阳，男，中共党员，2017年3月任韩城市能源发展中心正科级干部，负责安全培训管理工作，分管法培科。作为燎原煤矿安全集中整治活动市级部门包联领导，工作不实不细，对该矿防突措施落实不到位等重大隐患问题失察;对煤矿防治煤与瓦斯突出专业技能和法律法规知识培训缺失，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务记过处分。
9.陈建海，男，中共党员，2019年3月任韩城市能源发展中心正科级干部，负责煤矿安全监管工作，分管煤矿安全监察大队。落实煤矿安全生产法律法规不到位，对煤矿安全监察大队和驻矿安监员教育管理不到位，对其履职不力问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务记过处分。
10.王宗涛，男，中共党员，2020年1月任韩城市发改委党委委员、副主任、市能源发展中心主任。落实煤矿安全生产法律法规不到位，对煤矿安全监管人员和驻矿安监员的教育、管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，建议由韩城市监委按照相关程序给予政务警告处分。
11.郭继锋，男，中共党员，2016年8月任韩城市发改委党委书记、主任。落实煤矿安全生产法律法规不到位，对能源发展中心的煤矿安全监管工作监督指导不力，对事故的发生负有领导责任。依据《中国共产党问责条例》第八条之规定，建议由韩城市纪委给予诫勉。
12.程印杰，男，中共党员，2015年1月任韩城市人大副主任，2020年5月退居二线。作为燎原煤矿安全集中整治工作的包联领导，对集中整治工作认识不到位，对该矿安全工作督查指导不够深入，对事故发生负有领导责任。依据《中国共产党问责条例》第八条之规定，建议由渭南市纪委给予批评教育。
13.刘革，男，中共党员，2019年10月任韩城市政府党组副书记、常务副市长。2020年2月，分管煤矿安全工作，分管市发改委、市能源发展中心。贯彻落实煤矿安全生产政策、法规不够到位，未能及时督促煤矿安全监管部门正确履职，对事故发生负有领导责任。依据《中国共产党问责条例》第八条之规定，建议由渭南市纪委给予批评教育。
(五)对韩城市委、政府，渭南监察分局处理建议
1.韩城市委、市政府贯彻落实煤矿安全生产政策、法规不够到位，组织开展煤矿复工复产验收和安全集中整治活动不够深入，对煤矿安全监管部门安全监管工作督促检查不够到位，对事故的发生负全面领导责任。建议责令其向省委、省政府做出深刻书面检查。
2.陕西煤矿安全监察渭南分局对韩城市能源中心安全监管工作督促指导不到位，对所负责的区域内燎原煤矿安全隐患监管不到位，对事故的发生负有管理责任。建议责令其向陕西煤矿安全监察局做出深刻书面检查。
(六)建议对燎原煤矿实施的行政处罚
燎原煤矿发生较大煤与瓦斯突出责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项13和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条第二项规定⑭，建议给予罚款100万元。依据《煤矿安全监察条例》第四十六条之规定，建议责令燎原煤矿停产整顿。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49号)的规定，建议对燎原煤矿进行联合惩戒，将其公司法定代表人、董事长薛涛纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”管理。
十、事故防范措施及整改建议
(一)严格落实煤矿企业主体责任，提升安全生产基础管理 水平。 煤矿企业必须依法办矿、依法生产、依法管理，建立健全防突管理机构，配足防突专业技术管理人员，建立以问题为导向的安全责任制和符合法律法规、科技水平、安全生产要求的规章制度，强化以总工程师为首的技术管理体系，建立对安全隐患整改落实的责任管理体系，对瓦斯治理工作中钻孔、封孔、连管、抽放、评价、验证等关键环节实现全过程管控。强化对防突从业人员的培训，进一步规范员工操作行为，切实提高从业人员安全意识、职业技能和综合素质水平。
(二)强化防突基础管理，做好瓦斯治理研究工作。一 是煤矿企业要高度重视地质预测预报工作，采用物探先行、钻探验证的方式，进行超前探测，做好地质编录工作，科学分析地质 构造，及时准确掌握煤层层位、地层产状和围岩变化情况，根据 构造特点采取有针对性的防范措施。二是在地质先行的基础上，及时测定煤层原始瓦斯含量、原始瓦斯压力、煤的瓦斯放散初速度、坚固性系数、煤层透气性、瓦斯涌出量等瓦斯基本参数，以及抽采钻孔瓦斯流量衰减系数和有效抽采半径。准确掌握煤层瓦斯赋存规律和煤与瓦斯突出危险状况，绘制各煤层瓦斯地质图，为矿井瓦斯治理和突出灾害防治提供科学依据。三是严格落实两个四位一体防突措施，要区域措施先行，局部措施补充，做到钻孔数量、抽放时间充足，施工钻孔、成孔验收、预测预报和效果检验必须责任到人，遇到地质构造、煤层变厚等特殊情况，防突措施要及时跟进，要严格按照防突细则完善安全防护设施，真正把防突工作挺在采煤掘进前面，做到突出危险不消除不掘进不生产。
(三)加强职工安全培训，提高从业人员安全意识和业务能力。煤矿应从严管理煤矿安全培训工作，严格执行国家煤矿安全培训相关要求和规定，完善培训制度，定期对从业人员、特殊工种和安全管理人员进行培训和复训，建立培训档案。提高从业人员安全培训质量，针对矿井灾害特点，重点培训瓦斯治理和煤与瓦斯突出防治知识，组织好专业应急预案的演练工作，强化其危险源辨识水平和应急处置能力。特殊工种必须做到“先证后岗”，杜绝“有证的不上岗、上岗的没有证”。狠返“三违”，强化监督，切实提高职工的安全意识和能力。
(四)严格落实安全生产责任制，切实增强安全生产监管工 作。一是充分认识当前煤矿安全生产面临的严峻形势，深刻汲取
事故教训，各级党委、政府要认真贯彻落实习近平总书记有关安全生产和来陕考察的重要批示指示精神，坚持人民至上，生命至上，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，有效防范安全风险，把安全生产纳入职责清单，严格落实“一岗双责”制度，定期分析研究安全生产方面存在的问题; 二是全面梳理辖区煤矿安全工作中存在的突出问题、薄弱环节和漏洞盲区，对存在违法违规的煤矿企业，严格按照“四个一律”进行处理，防范类似事故发生，坚决扭转煤矿安全生产被动局面;三是要加强安全监管队伍建设，配齐配强监管人员，进一步优化煤矿驻矿安全监管工作，积极推进驻矿和巡查相结合的模式，发挥好驻矿安监员信息员、宣传员和监督员的作用，守好煤矿安全生产防线。
(五)加强应急救援建设。 60万吨以上高瓦斯矿井，要按规定建立专职矿山救护队，救护队伍组织机构、人员、装备、训练和设施等方面均符合要求，建设一支具备救援能力、能够满足矿井安全生产工作需要的专职救护队。其他瓦斯矿井要与相邻专职救护队签订救护协议，并按规定建立兼职救护队;要根据矿井重大事故风险，定期开展有针对性地事故应急演练，演练要贴近实战，上下联动、磨合机制、锻炼队伍、检验完善应急预案、提高工人先期处置和逃生自救的能力，事故发生后，要按照预先制定的应急预案科学施救，将灾变控制在最小范围。
(六)深刻吸取事故教训，精准检查突出重点。一是要对煤矿的开拓部署、采掘布置、通风系统等进行全面摸底，严防因采掘接续紧张、加快掘进进度而忽视隐患治理工作，要给瓦斯治理留有足够时间;二是加大煤与瓦斯突出方面的执法检查力度，严厉打击矿井“瓦斯参数作假、钻孔施工作假，措施检验作假”等行为，对区域防突措施不到位，未消除突出危险的煤层，一律禁止采掘作业，杜绝矿井瓦斯治理效果不达标冒险蛮干行为。三是对煤的坚固系数小于0.3的矿井要立即暂停采用本煤层顺层钻孔预抽作为区域防突措施的掘进工作面施工，重新论证采用顺层钻孔预抽煤巷条带瓦斯的必要条件，严防煤矿企业在基础数据和关键数据上弄虚作假。
