2021年7月25日10时许，冀中能源股份有限公司邯郸郭二庄矿一坑(以下简称郭二庄矿一坑)复采02工作面安装过程中发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失135.6万元。
依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，7月25日经报请邯郸市人民政府同意，成立由河北煤矿安全监察局邯郸监察分局为牵头单位，市应急管理局、市公安局中华分局、市总工会为成员单位的事故调查组，负责具体调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、调阅资料、人员问询和技术分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失等，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故单位处理有关责任人员及防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故煤矿概况
(一)矿井基本情况
郭二庄矿包括郭二庄矿一坑、二坑，矿长主持矿行政全面工作，党委书记主持矿党委全面工作。事故矿井郭二庄矿一坑位于河北省武安市北约13km处，隶属于冀中能源股份有限公司邯郸分公司(以下简称邯矿集团)，国有重点煤矿，证照齐全，事故发生时处于生产状态，现有员工3623人，现核定生产能力为180万t/a，2021年计划生产原煤150万吨，1-7月生产原煤84.7734万吨。
(二)安全生产管理情况
1.证照情况。郭二庄矿采矿许可证号为C1300002009051120016126，有效期至2021年9月30日;安全生产许可证号为(冀)MK安许证字〔2009〕0022，有效期至2022年11月30日;矿长李聚振，安全生产知识和管理能力考核合格证号为140104196802011457，有效期至2021年9月12日;企业统一社会信用代码为91130400072072345F。
2.组织机构。配备有矿长、党委书记、总工程师和分管安全、生产、机电等副矿长。设有综采一区、综采二区、综掘一区、综掘二区、综掘三区、巷修区、机电区、运输区等基层生产单位。事故区队为综采二区，在册145人，日常出勤105人左右，区长马爱国，支部书记高同岭，设4名副区长、4个班组，现井下共3个作业地点，分别是22201工作面、复采01工作面拆除和复采02工作面安装。2021年7月18日开始每天由6点班和2点班负责复采01工作面拆除、复采02工作面安装作业，事故班组为6点班，跟班区长张立，班组长何秋善。
(三)矿井开采条件
目前开采2#煤层和9#煤层，自燃倾向性为Ⅲ类不易自燃，煤尘无爆炸性，无冲击地压倾向性，水文地质类型为复杂，2020年鉴定为低瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量3.27m3/min，相对涌出量1.77m3/t。
(四)开拓部署及生产系统现状
矿井采用立井暗斜井开拓，分为±0m和-300m两个水平，五个采区，±0m水平有下组煤一采区、二采复采地区，-300m水平有南翼一采区、南翼二采区、南翼三采区，南翼一采区、南翼二采区为生产采区。
二、事故区域情况
(一)事故地点情况
事故地点位于一水平二采复采地区的复采02工作面，是该地区第2个工作面，回收原一水平二采区分层开采后剩余煤炭，煤层平均厚度1.31m，平均倾角23°。复采02工作面为安装工作面，切眼内共需安装66架ZY3000/10/20型号(重11t)的综采液压支架(以下简称支架)，切眼平均坡度17°，靠近老塘侧铺设22kg/m轨道，轨距600mm。切眼上口安装一部JSDB-16回柱绞车，钢丝绳直径24.5mm，切眼内安装一部JH-20回柱绞车，钢丝绳直径21.5mm。支架在切眼内由下向上安装，使用切眼上口的回柱绞车将装载支架的车盘(2.3m×1.35m)下运到安装位置，再使用切眼内安装的回柱绞车将支架从车盘上卸下，最后使用单体液压支柱等将支架调整到位。
(二)现场勘查情况
事故地点距复采02工作面切眼上口23.4m，事故段平均坡度17°，两股轨道水平偏差6-7mm。切眼内调头用回柱绞车边缘距轨道边缘0.6m，切眼内和切眼上口两部绞车“四压两戗”齐全，声光信号齐全、完好，两部绞车钢丝绳无明显外伤，钩头完好。
现场已安装45架支架，装载第46#支架的车盘发生明显倾斜，第46#支架在车盘上发生侧移，一侧尾梁顶住老塘巷帮，仅剩老塘侧上方固定支架和车盘的1条螺栓，其余3条已拆卸。
三、事故发生、救援、报告及善后处理
(一)事故发生经过
7月25日4时，综采二区6点班召开班前会，跟班副区长张立、班长何秋善等15名人员参加，何秋善安排了生产任务，张立安排何秋善带领4人到复采01工作面回撤支架，安排职工韩彦起、李文学、李彦风、张现红、韩利杰、王二兵6人到复采02工作面安装支架，2名电工到风巷拖运电缆，1名泵站司机操作乳化泵。约6时，王二兵等6人先后到达复采02工作面，李文学负责操作切眼内回柱绞车，韩利杰负责操作切眼上口回柱绞车，韩彦起、王二兵负责卸支架、摆正支架，李彦风、张现红负责调整摆正支架的高度、连接液压管路。约9时40分，第46#支架运至卸架位置，韩利杰将切眼上口的绞车手刹按到底，并在绞车那看着，韩彦起开始将切眼内回柱绞车的钩头利用40T链子连接到车盘上支架底座拉环上，李文学在紧固定切眼内回柱绞车电机的螺栓，王二兵拆卸车盘上固定支架的螺栓。约9时50分，韩彦起已将钩头与车盘上的支架连接好，王二兵已拆完靠煤帮侧的2条固定螺栓，正在支架和老塘巷帮间拆卸靠老塘侧车盘下方的固定螺栓，即第3条固定螺栓，用洋镐敲打将螺栓拆卸下后，支架突然发生侧移，造成车盘发生倾斜，将王二兵挤压在老塘巷帮。韩彦起、李文学呼喊王二兵姓名，无应答。附近的李彦风、张现红、韩利杰，马爱国听到喊声后，立即赶到46#支架处，看到第46#支架连同车盘发生倾斜，王二兵被支架挤压在老塘巷帮，两个臂膀、胸部及以下挤住了，头没挤住，脸憋得通红。马爱国一边安排职工用液压点柱将支架顶开，一边向矿调度室汇报事故情况。
(二)事故救援情况
10时，马爱国向矿调度室汇报02复采工作面安装支架卸车时支架倾斜，王二兵被挤在帮上。值班副矿长刘根宝要求马爱国迅速组织人员抢救并护送王二兵升井，矿长李聚振安排郭二庄矿医院医生下井抢救。10时12分，马爱国向调度室汇报王二兵被挤在帮上初步诊断没有呼吸。王二兵被救出后，马爱国、韩彦起等5人制作简易担架将其抬到在二采车场等待的电机车上。约11时，王二兵被护送至东斜井井底，遇见救援的医生，11时07分，伤员升井。
(三)事故报告经过
约10时30分，郭二庄矿一坑向市应急管理局和邯郸监察分局报告了事故情况。接报后，邯郸分局立即向河北煤矿安全监察局、邯郸市委市政府电话汇报了事故情况，同时，填报了生产安全事故统计信息直报系统、事故调查子系统和应急综合业务系统。约11时55分，邯郸监察分局分别向河北煤矿安全监察局、邯郸市委市政府报送了生产安全事故报告(〔2021〕第1期)。
(四)善后处理情况
事故发生后，截止2021年8月3日，遇难矿工善后事宜已全部处理完毕。
四、事故原因和性质
(一)事故直接原因
作业人员未按措施要求顺序拆除固定螺栓，在拆卸掉第3条固定支架的螺栓后，支架突然绕剩下的1条螺栓转动并倒向老塘侧，将其挤压在老塘侧巷帮上致死。
(二)事故间接原因
1.现场施工人员违章作业。职工王二兵在拆卸固定支架的螺栓时，先拆除了煤帮侧的2条固定螺栓1。
2.现场安全措施落实不到位。拆卸支架固定螺栓时，班组长没有在现场统一指挥2。
3.未执行“互保”、“联保”措施。事故当班未安排联保、互保3。
4.安全监督检查不到位4。综采二区未发现并制止职工违章作业;安监部督促安检员履行安全检查责任不到位;相关管理人员督促落实安装技术措施不力;矿长组织职工安全生产教育不到位，督促落实隐患排查不到位，各级管理人员均未及时发现并消除生产安全事故隐患。
5.安全教育、培训不到位。贯彻复采02工作面安装技术措施不力;职工岗位危险预知、辨识能力较低，安全意识差。
(三)事故性质
经调查认定，郭二庄矿一坑“7·25”运输事故是一起安全生产责任事故。
五、事故有关责任人认定及责任单位的处理建议
(一)事故责任人认定及处理建议
1.王二兵，群众、合同制工人，维修工。未按措施要求顺序拆除车盘上固定支架的螺栓，安全意识差，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
2.何秋善，群众，劳务派遣工，当班班长。当班安全生产第一责任人。没有发现和制止职工违章作业，也没有落实“互保”、“联保”措施，对事故的发生负有主要责任。建议给予降级5处分。
3.张立，群众，综采二区副区长，事故当班跟班，对复采02工作面6点班安装的安全生产负全责6。未安排班长在现场统一指挥，没有及时发现和排除拆卸固定支架螺栓存在的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。建议给予撤职⑤处分。
4.马爱国，中共党员，综采二区区长，负责全区安全管理工作，综采二区安全生产第一责任人。督促落实安装技术措施不力，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职⑤处分。
5.高同岭，中共党员，综采二区党支部书记。按照“党政同责、一岗双责”原则，共同承担安全生产责任，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务7处分。
6.李胜斌，群众，安监部安检员，当班负责检查复采01工作面拆除和复采02工作面安装安全隐患。履行当班安全检查责任不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予降级⑤处分。
7.李鹏雷，中共党员，郭二庄矿一坑副总工程师兼安监部部长，协助安全副矿长工作。对组织安检员学习复采02工作面安装技术措施监督检查不力，监督安装技术措施落实和督促安检员履行职责不到位，对事故发生负有重要责任。建议给予记大过⑤处分。
8.张尔江，中共党员，生产技术部部长，协助生产副矿长工作，复采02工作面安装工作总负责人8。督促安装技术措施落实不到位，对事故发生负有重要责任。建议给予撤职⑤处分。
9.陈永会，中共党员，郭二庄矿副矿长，协助矿长抓一坑安全生产全面业务工作，负责一坑回采、准备等工作，分管综采一区、综采二区等单位。复采02工作面安装支架以来未到该工作面监督检查，督促安装技术措施落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职⑤处分。
10.刘海洋，中共党员，郭二庄矿副矿长，负责一坑安全管理及安全生产标准化等工作，分管安监部。督促安装技术措施落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过⑤处分。
11.李聚振，中共党员，郭二庄矿矿长，负责行政全面工作，对安全、生产、经营负总责，矿安全生产第一责任者。组织职工安全生产教育不到位，督促落实隐患排查不力，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有领导责任。建议给予降级⑤处分，并处上一年年收入30%的罚款9。
12.张永海，中共党员，郭二庄矿党委书记，负责党委全面工作。按照“党政同责、一岗双责”原则，共同承担安全生产责任，对事故发生负有领导责任。建议给予降级⑤处分，并处上一年年收入30%的罚款⑨。
(二)对责任单位实施行政处罚的建议
冀中能源股份有限公司郭二庄矿一坑发生一起死亡1人的生产安全责任事故，建议由邯郸分局给予三十五万元10的行政罚款。
六、事故防范措施建议
(一)扎实推进煤矿安全专项整治三年行动，从根本上消除事故隐患
此次事故发生在安全生产专项整治三年行动集中攻坚阶段，暴露出煤矿安全专项整治还存在差距，邯矿集团及郭二庄矿一坑要深刻剖析事故深层次原因，纳入“两个清单”,制定切实可行的治理措施，推进整改落实，加大专项整治攻坚力度，不断提升煤矿本质安全水平。
(二)加强机电运输安全生产大排查，切实层层落实安全生产主体责任
按照全面深入开展煤矿安全生产大排查要求，郭二庄矿一坑要立即开展运输安全隐患大排查，查找“看不到、想不到、查不透”和“看惯了、习惯了、干惯了”的问题，找准深层次问题，制定长效制度，落实岗位职责，消除隐患根源。邯矿集团要落实主体责任，检查指导郭二庄矿一坑自查自改工作，督促落实整改措施。
(三)强化安全管理水平，促进全员提高安全意识
要严格落实岗位安全生产责任制和职工“互保”、“联保”等各项管理制度。规范用工管理,提高员工素质,加强安全教育和培训，增强各级各类人员的安全意识，提高员工的安全知识水平和危害辨识能力。要召开警示教育会,深入开展事故案例警示教育，提高全员法律意识。
(四)落实风险防控和隐患排查双控机制，提升安全保障水平
切实落实现场作业安全隐患排查和风险管控措施,结合运输现场实际条件，定期全面分析运输各环节可能存在的风险，分级管控，采取有效措施，防止风险转变为隐患。定期全面排查隐患，落实和完善治理措施,推动现场管理水平提高。
冀中能源股份有限公司邯郸郭二庄矿一坑
“7·25”事故调查组
2021年8月4日
1.《郭二庄矿复采02面安装技术措施》规定：“按照顺序先去老塘侧下方然后上方的固定丝，最后去煤帮侧下方然后上方的固定丝，防止发生意外事故伤人。”
2. 《郭二庄矿复采02面安装技术措施》规定：“支架在下车盘、去固定支架丝时，必须有一名班组长现场统一指挥。”
3.《郭二庄矿复采02面安装技术措施》规定：“所有作业人员，必须搞好“联保”、“互保”和“自保”工作，确保工作面安装期间的安全生产。”
4.《郭二庄矿隐患排查治理制度》规定：“(一)矿级事故隐患排查：矿长每月组织班子成员、副总师以上领导、安全、生产……等职能部门开展一次……覆盖生产各系统、各岗位的事故隐患排查。每周五由安全副矿长负责组织安全、生产等职能部门开展一次对重大安全风险管控措施落实、管控效果及覆盖生产各系统和岗位的矿级综合排查。(二)专业级事故隐患排查：矿分管采掘……等工作的专业负责人，每半月组织相关人员对覆盖分管范围的重大安全风险管控措施落实情况、管控效果和事故隐患至少开展一次排查。新设施的安装、回收由分管矿领导预先组织专项排查、召开专门会议，形成专项排查结果记录，并留档备查。(三)区级事故隐患排查：由本级隐患排查和治理组织机构人员实施，每天对所辖作业范围和岗位进行至少1次的全覆盖隐患排查。本级机构负责人，每周召集本级隐患排查和治理组织治理组织机构人员和相关人员参加的隐患排查会议，研究部署在隐患排查治理方面存在的问题，分析隐患产生的原因，协调隐患治理。(四)班组事故隐患排查由当班班组长负责，在作业过程中随时排查事故隐患。(五)岗位事故隐患排查：作业期间，随时对本岗位或作业范围进行隐患排查。(六)日常下井隐患排查：安检员每班下井要对安排的地区进行全面检查，对发现的事故隐患按照闭环管理程序进行治理。”
5. 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定：“国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。”
6.《郭二庄矿复采02面安装技术措施》规定：“每班的跟班人员对工作面安装的安全生产全责。”
7.《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款“工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分;造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。”
8. 陈永会笔录中提到7月11日组织召开复采02工作面支架安装安全管理专题会议要求复采02工作面安装工作总负责人是生产技术部部长张尔江。
9. 《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”
10.《安全生产法》第一百零九条第(一)项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款: (一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”
