宁夏银星煤业有限公司 “10 ·30” 煤仓溃仓事故调查报告

　　2021年10月30日14时10分左右，宁夏银星煤业有限公司+1110m煤仓在放仓过程中发生溃仓，大量泥渣瞬间涌出将给煤机及作业平台压垮，操作工冯中义随作业平台坠落，被涌出的泥渣掩埋死亡,直接经济损失170.52万元(不含事故罚款)。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，国家矿山安全监察局宁夏局组织银川市应急管理局、银川市公安局、银川市总工会成立了事故调查组开展事故调查工作，并邀请银川市纪委监委派员参加。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，在技术组下聘请有关专家成立专家组，协助事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。现报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　(一)中铝宁夏能源集团有限公司概况。中铝宁夏能源集团有限公司前身是宁夏发电集团，2003年2月成立，2013年2月3日由中国铝业战略重组，地处宁夏回族自治区银川市西夏区文昌南街83号。公司本部设置11个部室，下属两家煤业公司(含宁夏银星煤业有限公司)4个煤矿，煤炭设计产能达到1600万吨/年。 安全生产许可证编号为：(宁)MK安许证字〔2019-006〕，有效期：2019年12月18日至2022年12月18日。

　　(二)宁夏银星煤业有限公司概况。

　　1.矿井基本情况。宁夏银星煤业有限公司地处宁夏宁东能源重化工基地积家井矿区北部，行政区属灵武市白土岗乡管辖。公司由中铝宁夏能源集团有限公司及华电国际电力股份有限公司股比各占50%，由中铝宁夏能源集团有限公司负责管理。核定生产能力为400万吨/年，设计服务年限81年。项目于2008年9月26日启动，2009年5月23日开工建设，2012年建成具备试生产条件，2018年12月29日竣工验收。配备相应能力的洗煤厂，证照齐全有效。

　　矿井南北走向长14.2km，东西倾向宽5.4km，矿区面积60.417km2。共计查明煤炭资源量1041.80Mt,设计可采储量486.63Mt。目前已开采的煤层为3煤、12煤、13煤、18上1煤，煤层平均厚度分别为3.3m、3.3m、2.3m、2.8m。矿井划分9个采区。截止事故发生前，生产工作集中在11采区。11采区2个综采工作面，1个回撤工作面，2个掘进工作面;14采区2个掘进工作面。采掘工作面分布情况见宁夏银星煤业有限公司采掘工作面示意图(图1)。

2.矿井持证情况。

　　《采矿许可证》证号C1000002018021110145908，发证机关：中华人民共和国国土资源部，有效期2018年2月5日至2048年2月5日。

　　《安全生产许可证》证号(宁)MK安许证字〔2019-001〕，发证机关：原宁夏煤矿安全监察局，有效期2019年1月31日至2022年1月31日。

　　《营业执照》证号9164000067040432X3，发证机关：宁夏回族自治区市场监督管理局，经营期限2008年3月14日至2047年3月13日。

　　主要负责人：杨建强，《安全生产知识和管理能力考核合格证》证号：642226197311243614，有效期2021年4月19日至2024年4月18日。

　　3.矿井主要生产系统概况。

　　(1)主运输系统。主斜井安装一部DTL140/180/3×900型胶带输送机，担负煤炭提升任务。 (2)辅助运输系统。副斜井安装JK-3.5×2.5/30E型单绳缠绕式矿井提升机，配备MGC1.7-9固定式矿车，担负矿井物料运送及矸石提升任务。

　　(3)排水系统。矿井水文地质类型为复杂，在井底+1050m水平设置主排水泵房，共设3个水仓，容积5053m3，安装4台MD580-60×6型多级离心泵，额定流量580m3/h，扬程360m;沿副井井筒安装2趟φ377mm排水管路，将矿井水排至地面水处理厂，正常涌水量时1台水泵工作，最大涌水量时2台水泵工作。另安装了2台BQS500-440/5-900型潜水泵，通过一趟φ377mm排水管路将水直接排到矿区护坡外。

　　(4)通风系统。矿井通风方法为机械抽出式，通风方式为中央并列式;由主斜井和副斜井进风，回风斜井回风。主要通风机为FBCDZ№26/2×132kw型对旋轴流式通风机，一套运转，一套备用，主要通风机配套电机功率为2×132kw，风机的额定风量为2760～9000m3/min，静压为324～1880Pa目前主扇运行负压1370Pa，实际矿井进风量7781m3/min，总排风量8076m3/min，等积孔为4.33m2。回采工作面采用U型通风方式，掘进工作面通风方式为压入式，采掘工作面均实现独立通风。

　　(5)供电系统。矿井工业场地建有35kV变电站一座，

　　采用双回路供电，一路取自强滩变(35KV银星一矿311线)，另一路取自银马变(35KV银星一矿313线)，两回电源线路互为备用，当任一回路发生故障停止供电时，另一回路能够担负矿井全部负荷。井下设有+1050m中央变电所，采用双回路供电，担负全矿井下所有供电负荷。(6)监测监控系统。矿井安全监控系统为天地(常州)自动化股份有限公司生产的KJ95X型安全监控系统，该系统于2019年1月完成了升级改造。系统具备“风电、甲烷电、故障”断电闭锁及手动控制断电闭锁功能，并与国家矿山安全监察局系统联网。安排人员24小时值班，在井下各采掘工作面、上隅角、机电硐室、胶带运输机滚筒下风侧等地点安装有瓦斯、一氧化碳、烟雾、温度、风速等传感器，对井下有毒有害气体、温度、风速等进行实时监测。

　　(7)人员位置监测系统。矿井使用天地常州KJ69J型精准人员定位系统，该系统采用UWB精确定位技术，可实 时了解井下人员及机车的流动情况、当前井下人员的准确数量及分布情况，实现了人员定位、双向紧急呼叫、信息查询、人员轨迹动画显示、人员考勤管理、数据备份与存储、报警提示等功能。

　　(三)事故发生区域情况。

　　1.事故发生地点情况。事故发生在井下+1110m煤仓下口。在放仓作业过程中，煤仓溃仓，大量泥渣瞬间涌出将给煤机及作业平台压垮，1名操作工随作业平台坠落，被涌出的泥渣掩埋死亡。

　　(1)煤仓：+1110m煤仓上口标高+1110.369m，煤仓下口标高+1071.866m，煤仓高度38.503m，直径8m，上口直径3m。煤仓上下收口段(仓帽及煤仓漏斗)采用双层钢筋砼碹支护400mm;煤仓体采用锚网喷50mm+单层钢筋混凝土支护400mm;墙体采用锚网喷50mm+双层钢筋混凝土支护400mm ;内外层筋保护层厚度为50mm;煤仓喷砼强度等级为C25，砌砼强度等级为C30。(图2、3)

　　(2)给煤机：型号为GLL700/7.5/B链式给煤机，长3.4m，宽1.74m，高1.7m。连接方式为：①给煤机入料口和煤仓底部经落煤管连接，落煤管上端与煤仓底部使用18根M20× 60螺栓连接，落煤管下端与给煤机入料口使用22根M16×60螺栓连接;②给煤机的前段左右两侧由两根80mm角铁吊架分别使用1个M20螺母与煤仓底部预埋件连接。给煤机底部落于检修平台上。

　　给煤机配套设备包括：①2台电磁启动器，型号分别为QJZ3-120/1140(660)N、QJZ3-80/1140(660);②1台型号为BPJ2-37/1140矿用隔爆兼本质安全型交流变频器;③1台电机功率为5.5Kw液压泵站。(图4、5)

　　(3)给煤机作业平台：+1110m水平煤仓给煤机作业平台设置在主井筒距井口895.77m位置，使用5根20b-6200工字钢作为平台横梁，平台上铺设厚度为6mm螺纹钢板，平台长度5.6m，宽度3.6m，距巷道底板高度3.9m，距皮带带面2.6m。

        二、事故发生经过

　　2021年10月30日运输队副队长吴军主持召开早班班前会，安排冯中义(死者)、马占福负责+1110m水平煤仓放仓任务。13时15分左右，跟班副队长吴军入井到+1110m水平煤仓下口给煤机平台处，待主井带式输送机开启后于13时30分左右开始放仓，马占福负责“启停”给煤机，吴军负责操作液压闸板，冯中义负责在给煤机出料口观察出料情况。放仓过程中，发现煤仓内的泥渣下落不稳定，忽少忽多。14时03分左右，煤仓内泥渣突然大量下落，吴军、马占福、冯中义三人立即撤至给煤机控制开关处(主井下行左侧)，冯中义立即电话告知主井皮带机司机。约一分钟后，大量泥渣瞬间涌出，将给煤机及作业平台压垮，三人全部随平台掉落，其中吴军、马占福掉落至主井井筒朝井口方向，两人爬起后未见冯中义，立即呼叫没有应答。

　　三、事故报告情况

　　(一)煤矿企业事故报告情况。14时10分左右吴军和马占福赶到+1110m水平车场，向调度员汪斌电话汇报：+1110m水平煤仓溃仓，平台垮塌，冯中义下落不明。调度员汪斌接到电话后14时19分左右汇报公司董事长杨建强及相关领导和部门负责人。公司负责人杨建强14时59分向中铝宁夏能源集团、15时14分向国家矿山安全监察局宁夏局(原宁夏煤矿安监局)、15时15分向银川市应急管理局报告事故信息。

　　(二)银川市应急管理局事故报告情况。银川市市应急管理局于15时15分接到宁夏银星煤业有限公司事故报告，于15时48分汇报宁夏回族自治区应急管理厅、银川市委信息科和银川市政府总值班室。

　　(三)煤监机构事故报告情况。15时14分，国家矿山安全监察局宁夏局接到宁夏银星煤业有限公司事故汇报，于16时00分，向国家矿山安全监察局汇报。

　　四、事故应急处置情况

　　(一)应急处置情况。银星煤业有限公司董事长杨建强接到事故发生消息后立即安排调度中心启动生产安全事故应急救援预案,并安排公司安全副总经理田玉斌、生产副总经理张虎、总经理助理吕康宁组织生产区队约50人前往现场救援;14时33分，调度员通知早班带班领导王立峰前往现场指挥救援;16时23分救援人员搜寻到失踪人员冯中义并于16时50分运送至副斜井井口，17时02分救护车送往宁东医院，17时11分在救护车上随车医生判定其死亡，抢险救援工作结束。

　　(二)应急救援成效。事故发生后，现场跟班人员能够及时向调度中心汇报，调度员接到事故报告后，立即按照事故处置流程报告公司相关领导，启动了事故应急救援预案。应急指挥人员到位后，迅速、有序地组织开展应急救援活动。抢险救灾、物资供应、医疗救护等小组立即就位，由主管生产、机电、安全专业领导和当班井下带班领导进入现场进行救援，由总工程师组织公司兼职救护队待命，物资部负责组织救援物资、技术部门负责收集事故现场相关图纸为事故调查提供相关资料，医疗救护组立即安排救护人员在井口待命并联系医院做好抢救准备工作。

　　煤矿企业能够合理组织应急救援力量，防止灾情和事态进一步扩大,最大限度地减少人员伤亡和财产损失。

　　五、现场勘察情况及事故原因分析

　　(一)现场勘察情况。

　　1.+1110m煤仓整体无变化，浇筑的混凝土完好，落煤管与给煤机分离。(图6)

　　2.+1110m煤仓上口皮带上留有14采区集中运输斜巷掘进工作面运出的泥渣。(图7)

　　3.给煤机作业平台的5根横梁从巷壁预留洞内拔出。作业平台跌落至皮带上，液压泵箱倾斜，给煤机、变频器及电器开关被埋在泥渣内。(图8)

　　4.主井架空乘人器被压停，1根横梁被压弯(横梁间距8米)。(图9)

　　5.在主井筒+1110m煤仓下口处堆积约170m3(约300吨)泥渣。

　　6.+1110m给煤机平台下方φ219供水管路压弯，φ114压风管路接头被压开，φ114冲洗管路接头被压开。视频监控缆线断开。

　　7.在+1110m煤仓落煤口向下方向8米处(台阶侧)，是死者被埋压地点。(图10、图11)

       8.现场清理后，给煤机解体、作业平台横梁弯曲。(图12)

　　9.根据调度中心电话录音，事发前+1110m煤仓接近满仓。事发后现场经激光测距仪测量+1110m煤仓仓位约29米。

　　(二)事故原因分析。

　　1.+1110m水平煤仓受料均来自14采区集中运输斜巷(岩巷)综掘工作面，该工作面2018年2月开工，巷道为-9° 下山掘进，巷道局部围岩有淋水，事故发生时该工作面迎头岩性为砂质泥岩，较破碎，遇水泥化易粘结，是造成+1110m煤仓出现蓬仓的前提条件。(图7、图13)

       2.事故发生前，煤仓仓位为37m，接近满仓(约1700m3)。事故发生后，煤仓仓位实测为29m;溃仓泥渣堆积约170m3(约300吨)。

　　3.依据第1、2条的事实并进行数据推算，+1110m煤仓事发前有蓬仓现象，蓬仓高度约为13m。

　　4.+1110m煤仓放煤管上口法兰连接螺栓规格为M20×60，强度等级为4.8级，数量为18条，总破断力为1764KN;下口法兰连接螺栓规格为M16×60，强度等级为4.8级，数量为22条，总破断力为1381.6KN。 综上分析判断：+1110m煤仓事故发生前形成蓬仓，因放仓引起蓬仓的泥渣高空下落发生溃仓，产生的冲击力超过了放煤管下口法兰和给煤机连接螺栓的破断力，并对支撑作业平台的5根横梁产生强大冲击力，造成给煤机及工作平台垮塌。

　　六、事故类别

　　经事故调查组分析认定，该起事故为煤仓溃仓事故，统计类别为其他事故。

　　七、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故共造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失共计170.52万元(不含事故罚款)。

　　八、事故发生前安全管理情况

　　(一)宁夏银星煤业有限公司安全管理情况。

　　1.安全管理机构。宁夏银星煤业有限公司“10·30”事故发生时，公司主要安全管理人员为：董事长杨建强，总经理王立峰、安全副总经理田玉斌、生产副总经理张虎、总工程师葛岩、总经理助理兼机电负责人吕康宁。公司下设安全环保健康部、通防管理部、机电动力部、生产技术部、地测防治水部、调度室6个职能部室;2个综采队、2个综掘队、机电队、运输队、通防队、选煤厂八个区队，共有职工940人，管理人员86人，安检员15人，班组长100人，特种作业人员413人。其中运输队负责矿井原煤、矸石、材料、机械设备的运输提升及其机电运输安全、工程质量等各项管理工作;负责主副井运输提升系统、地面运输系统及架空乘人器等各个装备的安装、改造、运行、维护和保养工作;负责区队现场安全管理1。机电动力部、机电副总工程师负责协助机电副总经理抓好公司机电运输系统的各项业务工作，检查、监督、协调好全公司机电运输业务工作2。

        2.安全检查、隐患排查情况。2021年1月1日至10月30日，开展各类安全检查22次，其中安全生产大排查8次，标准化达标专项检查6次，各类专项检查8次，共检查出一般隐患2489条;日常检查查出一般隐患892条;矿领导带班检查出一般隐患771条，合计查出一般隐患4152条。查出的隐患和问题中没有与+1110m煤仓相关的记录。

　　3.作业规程及其他相关规定。

　　(1)《宁夏银星煤业有限公司运输队管理制度(2021年1月修订版)》规定：

　　①4.17给煤机检修制度：“对给煤机各种传动部位有无卡阻、刮板链、传动链、机架、轴承座和各部位的紧固螺丝、定位销每天检查一次”、“闸板每周检查一次，确保推动灵活、开启后位置合适”。

　　②5.15给煤机司机岗位责任制：“负责填写给煤机相关的各项记录”、“负责管理给煤机及其附属设备的日常维护工作”。

　　(2)宁夏银星煤业有限公司《井下及地面煤仓溃仓、蓬仓和输煤系统落煤管堵塞处理专项安全技术措施》规定：

　　————1见《宁夏银星煤业有限公司运输队部门职责及各岗位职责》

　　————2见《宁夏银星煤业有限公司机电动力部职责及各岗位职责》
       ①安全技术措施：“严禁长时间不放煤，正常情况不得超过8小时”。

　　②防溃仓安全技术措施：“各工作面严禁出现水煤混合进入煤仓”;“如仓内发生蓬仓且距离煤仓下口高度过高，无法使用风管处理时，应立即关闭给煤机闸门，等待其自行下落，下落至煤仓下口时，待水控干后，方可联系皮带司机，缓慢开启闸门放煤”。

　　(3)《宁夏银星煤业有限公司2021年度安全风险辨识评估报告》中将“处理煤仓堵仓、蓬仓”列为低风险。

　　(二)中铝宁夏能源集团安全管理情况。

　　1.安全管理机构设置情况。中铝宁夏能源集团公司成立了职业健康安全和环境委员会，安排部署和指导协调公司安全生产工作。公司设安全环保部(煤炭安全监察部)、煤炭生产技术部等安全生产管理职能部门，按照职责分工开展安全生产管理工作。其中煤炭安全监察部下设煤矿安全监察处负责煤炭产业日常安全监督管理工作;生产技术部下设煤炭机电运输处负责公司所属煤矿机电运输安全管理工作。煤炭安全监察部主任王琼伟包保宁夏银星煤业有限公司，负责及时对包保企业人员传播中铝集团“一切风险皆可控制，一切事故皆可预防”安全理念，确保包保企业重大隐患整改措施得以落实，安全管理机制正常运行、职工安全思想动态稳定。

　　2.安全检查、隐患排查等情况。2021年截止到10月30日前，中铝宁夏能源集团对银星煤业有限公司先后于1月6日、1月18日、2月4日、5月21日、5月24日、6月10日、8月23日、9月2日，组织开展了安全生产大排查、安全生产标准化督导检查、季度安全生产督查、安全生产互查等安全检查工作8次，共查出一般隐患问题345条。查出的隐患和问题中没有与+1110m煤仓相关的记录。

　　九、事故善后处理情况

　　事故发生后，宁夏银星煤业有限公司立即成立了事故善后处理小组，与死者冯中义家属协商处理相关事宜。目前，善后处理工作已完成。

　　十、事故原因

　　(一)直接原因。+1110m煤仓在放仓过程中由于蓬仓造成泥渣高空下落发生溃仓，产生巨大冲击力将给煤机及作业平台压垮，操作工冯中义随作业平台坠落，被涌出的泥渣掩埋死亡。

　　(二)间接原因。

　　1.煤仓现场安全管理和技术管理不到位。违反《井下及地面煤仓溃仓、蓬仓和输煤系统落煤管堵塞处理专项安全技术措施》中“各工作面严禁出现水煤混合进入煤仓”的规定，未能采取有效管控措施防止水与矸石混合进入+1110m煤仓;违反《井下及地面煤仓溃仓、蓬仓和输煤系统落煤管堵塞处理专项安全技术措施》中“严禁长时间不放煤，正常情况不得超过8小时”的规定，煤仓存放矸石过多，存放时间过长，未及时放仓。

　　未严格按照《井下及地面煤仓溃仓、蓬仓和输煤系统落煤管堵塞处理专项安全技术措施》中“仓内发生蓬仓且距离煤仓下口高度过高，无法使用风管处理时，应立即关闭给煤机闸门，等待其自行下落，下落至煤仓下口时，待水控干后，方可联系皮带司机，缓慢开启闸门放煤”的规定处理堵仓、 蓬仓，而是利用给煤机闸板频繁伸缩放仓。

　　2.安全风险分级管控及安全事故隐患排查治理不到位。

　　《宁夏银星煤业有限公司2021年度安全风险辨识评估报告》未能准确评价风险等级，将“处理煤仓堵仓、蓬仓”列为低风险;出现堵仓、蓬仓时，未及时采取有效管控措施排查并消除溃仓安全事故隐患。

　　3.设备日常检查维修不到位。作业人员未按照《宁夏银星煤业有限公司运输队管理制度》中“对给煤机各种传动部位有无卡阻、刮板链、传动链、机架、轴承座和各部位的紧固螺丝、定位销每天检查一次”等有关规定，对给煤机及作业平台各紧固件、支撑件等定期检查维修。

　　十一、事故性质认定

　　经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。十二、事故责任划分及对相关人员处理建议

　　(一)建议不再追究责任人员(1人)。

　　冯中义，男，1988年7月出生，群众，高中学历，运输队给煤机操作工。安全意识淡薄，未严格按照“仓内发生蓬仓且距离煤仓下口高度过高，无法使用风管处理时，应立即关闭给煤机闸门，等待其自行下落，下落至煤仓下口时，待水控干后，方可联系皮带司机，缓慢开启闸门放煤”等措施规定处理堵仓、蓬仓，而是利用给煤机闸板频繁伸缩放仓，对事故的发生负有直接责任。

　　鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　(二)建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员(11人)。

　　宁夏银星煤业有限公司9人：

　　1.吴军，男，1981年6月出生，中共党员，大专学历，运输队副队长，分管运输队日常检修及当班生产运行工作，是事故当班跟班副队长。在工作中未正确履行职责，对煤仓现场管理不到位，未能采取有效管控措施防止水与矸石混合进入+1110m煤仓，违反“各工作面严禁出现水煤混合进入煤仓”的规定;事故前煤仓将近满仓(约1700m3)，未采取有效措施及时放仓，违反“严禁长时间不放煤，正常情况不得超过8小时”的规定;当班安全生产第一责任人，现场组织不力，未严格按照措施规定处理堵仓、蓬仓，而是自行操作利用给煤机闸板频繁伸缩放仓;对设备日常检查维修管理不到位，未按照《宁夏银星煤业有限公司运输队管理制度》相关规定，组织对给煤机及作业平台各紧固件、支撑件每天进行检查和定期维修，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项，建议给予撤职处分。

　　2.刘世海，男，1975年4月出生，中共党员，本科学历，运输队队长，负责运输队全面工作。在工作中未正确履行职责，对煤仓现场管理不到位，未能采取有效管控措施防止水与矸石混合进入+1110m煤仓，违反“各工作面严禁出现水煤混合进入煤仓”的规定;事故前煤仓将近满仓(约1700m3)，未采取有效措施及时放仓，违反“严禁长时间不放煤，正常情况不得超过8小时”的规定;在2021年度安全风险辨识评估报告中，未将“处理煤仓堵仓、蓬仓”风险确定为重大风险;隐患排查不到位，在宁夏银星煤业有限公司2021年各种隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患;对设备日常检查维修管理不到位，未按照《宁夏银星煤业有限公司运输队管理制度》相关规定落实对给煤机及作业平台各紧固件、支撑件每天进行检查和定期维修，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项，建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款7000元。建议合并给予记大过处分;给予警告、罚款7000元的行政处罚。

　　3.康国定，男，1970年3月出生，中共党员，本科学历，机电动力部副主任，配合机电动力部主任抓好全矿机电运输日常管理等工作。在工作中未正确履行职责，在2021年度安全风险辨识评估报告中，未将“处理煤仓堵仓、蓬仓”风险确定为重大风险;隐患排查不到位，在宁夏银星煤业有限公司2021年各种隐患排查记录中，有关于煤仓管理的安全隐患;对设备日常检查维修管理不到位，未督促落实《宁夏银星煤业有限公司运输队管理制度》相关规定，对给煤机及作业平台各紧固件、支撑件每天进行检查和定期维修，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款4000元。

　　4.魏景，男，1986年7月出生，中共党员，本科学历，机电动力部主任，履行机电运输业务管理职责。在工作中未正确履行职责，在2021年度安全风险辨识评估报告中，未将“处理煤仓堵仓、蓬仓”风险确定为重大风险;隐患排查不到位，在宁夏银星煤业有限公司2021年各种隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患;对设备日常检查维修管理不到位，未督促落实《宁夏银星煤业有限公司运输队管理制度》相关规定，对给煤机及作业平台各紧固件、支撑件每天进行检查和定期维修，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款5000元。

　　5.叶华，男，1987年7月出生，中共党员，本科学历，机电副总工程师，负责机电运输专业的技术管理工作。在工作中未正确履行职责，在2021年度安全风险辨识评估报告中，未将“处理煤仓堵仓、蓬仓”风险确定为重大风险;隐患排查不到位，在宁夏银星煤业有限公司2021年各种隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款6000元。

　　6.田玉斌，男，1971年8月出生，中共党员，本科学历，安全副总经理，协助董事长负责矿井安全管理、风险辨识、隐患排查治理、安全教育培训等工作。在工作中未正确履行职责，在2021年度安全风险辨识评估报告中，未将“处理 煤仓堵仓、蓬仓”风险确定为重大风险;隐患排查不到位，在宁夏银星煤业有限公司2021年各种隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款7000元。

　　7.吕康宁，男，1986年10月出生，中共党员，本科学历，总经理助理，协助董事长负责全矿机电运输管理、机电设备安装等工作。在2021年度安全风险辨识评估报告中，未将“处理煤仓堵仓、蓬仓”风险确定为重大风险;隐患排查不到位，在宁夏银星煤业有限公司2021年各种隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患，对现场安全生产责任制落实不到位的问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项，建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款9000元。建议合并给予记大过处分;给予警告、罚款9000元的行政处罚。

　　8.王立峰，男，1979年11月出生，中共党员，本科学历，党委副书记、总经理，事故当班带班矿领导，协助党委书记、董事长主持企业全面工作。在安全风险管控、隐患排查治理和现场安全管理方面存在漏洞，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款10000元。

　　9.杨建强，男，1973年11月出生，中共党员，本科学历，董事长、党委书记，是安全生产第一责任人。在安全风险管控、隐患排查治理和现场安全管理方面存在漏洞，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项，建议给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议给予罚款 60351.6元(上一年年收入的40%)。建议合并给予记过处分;给予60351.6元的行政处罚。

　　中铝宁夏能源有限公司2人：

　　1.殷振淮，1972年11月出生，本科学历，中铝宁夏能源有限公司生产技术部煤炭机电运输处业务主管，负责对中铝宁夏能源有限公司所属煤矿机电运输管理工作。在工作中未正确履行职责，对事故发生负有安全监管责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款2000元。

　　2.王琼伟，1975年6月出生，本科学历，中铝宁夏能源有限公司安全环保部主任、煤炭安全监察部主任，是宁夏银星煤业有限公司包保人，负责对中铝宁夏能源有限公司所属煤矿安全生产工作进行监督管理。在工作中未正确履行职责，对事故发生负有安全监管责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，罚款2000元。

　　对事故中其他相关责任人员，建议由宁夏银星煤业有限公司依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理，并将处理结果报国家矿山安全监察局宁夏局。

　　十三、对有关单位行政处罚建议

　　宁夏银星煤业有限公司作为事故直接责任单位，安全生产主体责任落实不到位，安全风险分级管控及安全事故隐患排查治理不到位，现场安全管理不到位，导致发生一起生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议给予罚款500000元的行政处罚。

　　十四、防范和整改措施及建议

　　本次事故的发生，暴露出宁夏银星煤业有限公司在安全生产主体责任落实、现场管理、安全风险管控与隐患排查治理等方面存在诸多问题。为了吸取事故教训，应采取以下防范措施：

　　(一)加强企业安全生产主体责任落实。要进一步完善企业安全生产责任制度，认真贯彻执行各项安全生产规章制度，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，将岗位责任制和企业安全生产主体责任落地落实落细。

　　(二)加强煤仓现场安全管理。完善并落实煤仓管理制度，严格落实安全管控措施。避免泥矸石混合进入煤仓，从源头上消除安全隐患;按照制度要求观察仓位、及时放仓;处理堵仓、蓬仓时，必须查清原因，制定有针对性的安全措施并严格执行。

　　(三)加强风险管控和隐患排查。常态化开展矿井全方位的安全风险辨识和隐患排查工作，积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升煤矿安全生产的整体预控能力，坚决遏制生产安全事故发生。特别要关注由于增产保供需要而造成井下变化风险点增多的现象，及时、有效进行分类研判、分级管控。

　　(四)加强井下设备检修和日常管理。科学合理设计给煤机操作平台位置，实现远程控制;处理煤仓堵仓、蓬仓时避免操作人员在给煤机下方作业，保证操作人员安全。完善煤矿设备管理制度，对设备实施定期检查检修和维护保养，对设备的完好情况和运行数据及时进行收集处理，并对维修情况跟踪评价。

　　(五)加强事故警示教育。宁夏银星煤业有限公司要举一反三，按照事故调查“四不放过”的原则开展事故教育反思会，切实做到事故警示教育生动有效，用事故教训推动煤矿安全生产工作，要定期选择不同类别典型事故案例进行全员警示教育，牢固树立安全生产“红线”意识，不断提高企业防范事故的能力。

　　附件：1.宁夏银星煤业有限公司“10·30”煤仓溃仓事故调查组成员名单及签字表

　　2.宁夏银星煤业有限公司“10·30”煤仓溃仓事故伤亡人员名单

　　3.宁夏银星煤业有限公司“10·30”煤仓溃仓事故专家报告

　　4.宁夏银星煤业有限公司“10·30”煤仓溃仓事故现场勘察及技术分析报告

　　5.宁夏银星煤业有限公司“10·30”煤仓溃仓事故管理报告

 

   宁夏银星煤业有限公司“10·30”

　　煤仓溃仓事故调查组

　　2021年12月22日