神华准格尔能源有限责任公司黑岱沟露天煤矿 “5·9”瞒报台阶落石事故调查报告
2020 年 5 月 9 日凌晨 1 时左右，神华准格尔能源有限责任 公司黑岱沟露天煤矿(以下简称“黑岱沟煤矿”)采场 1120 平盘 (距采场北帮约 400 米处)发生一起台阶落石生产安全事故，造 成 1 人死亡，事故直接经济损失 243.8 万元。
事故发生后，宏大项目部未按规定向黑岱沟煤矿、当地人民 政府相关部门及煤矿安全监察机构报告，隐瞒了事故。2020 年 6 月 30 日，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局(以下简称 “分局”)收到关于黑岱沟煤矿的生产安全事故举报信，举报信 称 2020 年 5 月 9 日凌晨黑岱沟煤矿发生一起一人死亡生产安全 事故。7 月 7 日，分局依据原国家安全监管总局《生产经营单位 瞒报谎报事故行为查处办法》和内蒙古煤矿安全监察局《煤矿生 产安全事故举报案件核查处理办法》有关规定，指派人员会同鄂 尔多斯市能源局、公安局开展事故核查工作。核查期间，分局在 7 月 8 日收到内蒙古煤矿安全监察局批办的黑岱沟煤矿生产安全 事故举报，举报内容同上，核查组将举报合并核查。通过核查， 证实举报情况属实。7 月 13 日，分局依据《中华人民共和国安 全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理 条例》等规定，组织鄂尔多斯市监察委员会、总工会，鄂尔多斯市能源局、公安局、应急管理局等部门成立事故调查组，展开事 故调查工作。
事故调查组调查询问相关人员 23 人，制作调查取证笔录 26 份，收集各种材料 95 份。通过外围走访、查阅资料、调查取证 和综合分析，查明了事故发生经过、人员伤亡、直接经济损失和 事故瞒报过程，认定了事故性质、类型，对事故原因、责任进行 了分析，提出了对责任单位、责任人员的处理意见，并针对事故 原因提出了防范措施和整改建议。现将调查结果报告如下：
一、事故单位基本情况(一)黑岱沟煤矿概况
1.黑岱沟煤矿基本情况
黑岱沟煤矿位于鄂尔多斯市准格尔旗薛家湾镇，隶属于神华 准格尔能源有限责任公司，为国有重点煤矿，采用露天开采，井 田面积 50.33 平方公里，可采原煤储量 14.13 亿吨，核定生产能 力 3400 万吨/年。煤矿采用公路运输开拓，剥离采用单斗-卡车 间断工艺和抛掷爆破-吊斗铲倒堆工艺，采煤采用单斗电铲-自卸 卡车-破碎站-胶带输送机半连续工艺,排土工艺为边缘排土。井田范围内可采煤层共 3 层，为 5#煤、6#煤及 9#煤，主采 煤层为 6#煤，开采标高 1264m 至 940m。现开采 6#煤，煤层平均 厚度 30 米。事故发生前，煤矿营业执照、采矿许可证、安全生产许可证 及主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证齐全有效。
2.黑岱沟煤矿生产组织方式
黑岱沟煤矿采用自营和外委承包两种生产组织方式。黑岱沟 煤矿自营队伍负责采场 1105 标高以下台阶作业，配有吊斗铲 1 台、电铲 16 台、前装机 3 台、电动轮自卸卡车 92 台、钻机 12 台、推土机 41 台及其他工程设备和供电设备 236 台。黑岱沟煤矿外委承包区域目前划分为四个标段，由四家施工 队承包，在 1105 标高以上台阶作业，主要承揽土石方剥离工作。一标段为中国核工业华兴建设有限公司，二标段为中国有色金属 工业第六冶金建设有限公司，三标段为新蒲建设集团有限公司， 四标段为宏大爆破有限公司。黑岱沟煤矿将外委施工队伍纳入了 煤矿统一管理。
黑岱沟煤矿下设 10 个职能部室，6 个基层生产科队，现有 职工 1414 人。煤矿成立了安全管理机构，配有站长 1 名、副站 长 2 名、主任工程师 1 名及成员 11 名。同时设有外委剥离生产 管理作业队，下设安全管理组、生产技术组、环保督察组及综合 服务组。
(二)宏大爆破有限公司及宏大项目部概况
宏大爆破有限公司是国有企业广东宏大爆破股份有限公司 全资子公司，具备矿山总承包及爆破作业单位许可(营业性)一 级资质。2018 年 7 月 5 日与准能公司签订了《神华准能集团 2018-2020 年度外委剥离工程黑岱沟露天煤矿第四标段合同》，承包黑岱沟煤矿第四标段土石方剥离工程，工程内容主要为穿 孔、爆破、挖运、排弃、运输道路的修筑与维护、洒水降尘及其 他零星工程。宏大项目部配置了项目经理、生产副经理、常务副经理(负 责安全)、总工程师，设有安全环保部、技术质量部、生产调度 室、钻爆大队、设备队等职能部门，有 A 队、B 队、C 队、D 队 及 E 队五个施工队。项目部配有 5 名安全员，每班 1 名安全员进 行现场检查巡查，共配有挖掘机 38 台，自卸车 298 辆。
(三)事故前煤矿生产及事故地点情况
煤矿采场划分为三个条区，事故前在二条区生产作业，工作 线平均长度 2300 米，由西北向东南方向推进。事故发生在 1120 平盘，该平盘最小工作平盘宽度 93 米。1120 剥离台阶(水平标 高为 1120 米至 1135 米)设计高度 15 米，设计坡面角 65 度，岩 石类别为砂质泥岩和粗粒砂岩，普氏硬度系数最大为 2.88，于 2020 年 5 月 3 日实施了多排深孔微差松动爆破。
(四)事故车辆基本情况事故自卸车型号为陕汽德龙，规格型号为 SX3255DT384，矿 内编号为 Z36-391 号，出厂日期为 2018 年 12 月 30 日，2019 年 4 月 17 日进场作业。2019 年 12 月 12 日进行了设备检测，检测 项目均合格。(五)事故发生前政府部门管理情况黑岱沟煤矿安全监管工作由鄂尔多斯市能源局承担，鄂尔多斯市能源局下设综合执法局，综合执法局第四大队负责黑岱沟煤 矿的安全监管工作。
二、事故发生及抢救经过
(一)事故发生及救援经过
2020 年 5 月 8 日 19:30 夜班，宏大项目部 D 队当班队长李 锋组织召开班前会，布置安排了当班任务。约 21:20 分受短时降 雨影响，现场暂停作业。约 22:00 雨停后各队陆续恢复作业，D 队于 5 月 9 日凌晨 1 时左右恢复作业。因 1120 北部剥离台阶有 伞岩、浮石未清理干净，在此作业的 36#挖掘机司机鲁海超在挖 掘机右侧(以下均指面对台阶时方向)用一铲斗土石方做了挡墙， 欲将双向进车装车改为单向进车装车。在鲁海超给其他自卸车装 车时，张三为驾驶 Z36-391 号自卸车越过挡墙进入 36#挖掘机右 侧，将自卸车停靠在 1120 剥离台阶坡底，车头背离台阶偏向右 侧。在等待装车过程中，1120 剥离台阶滑落石块砸中自卸车驾 驶室，造成自卸车驾驶室变形，导致车内张三为受伤。36#挖掘机司机鲁海超发现 Z36-391 号自卸车被砸后，通过 对讲机向李锋报告，李锋随即赶到事发地点进行处置救援，同时 将事故情况向 D 队施工队长范红果报告。范红果拨打了 120 急救 电话。李锋与 D 队陈真友、李悦忠、陈凡伟共同将张三为从自卸 车中抬出放到陈真友驾驶的皮卡车后座上并送往医院。在途中遇 到了准格尔旗中心医院救护车，便将张三为转移至救护车送往医 院救治。陈真友和李悦忠两人一同前往医院。5 月 9 日凌晨 2 时55 分，张三为经抢救无效死亡。2020 年 5 月 10 日，D 队与张三为家属达成了一次性赔偿协 议，并处理了善后事宜。
(二)事故瞒报过程
事故发生后，D 队当班队长李锋向 D 队施工队长范红果报告 了事故。范红果在接到事故报告后于 5 月 10 日下午向宏大项目 部常务副经理于泰鹏报告了事故。于泰鹏在接到事故报告后未向 黑岱沟煤矿、地方政府有关部门及煤矿安全监察机构报告，瞒报 了事故。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
事故直接原因为 Z36-391 号自卸车司机张三为在雨后进行 作业时，安全防范意识差，驾驶自卸车越过 36#挖掘机右侧挡墙， 进入伞岩、浮石未清理彻底的爆堆附近，在台阶坡底等待装车时 被 1120 台阶滑落石块砸中自卸车并致死。
(二)间接原因
1.黑岱沟煤矿、宏大项目部对现场作业人员安全教育培训不 到位，作业人员安全意识淡薄，对现场安全隐患认识不足，自保 互保能力差。
2.作业现场隐患排查治理不彻底，在雨后恢复作业前对台阶 伞岩、浮石清理不干净，作业区域安全挡墙设置不符合要求，未 能有效起到阻车作用。
3.现场安全检查不到位，安全管理人员对作业现场存在的安 全隐患排查不深入，对作业人员安全技术措施执行监督不到位。
(三)事故类型、等级、性质经调查认定，黑岱沟煤矿“5·9”台阶落石事故是一起生产 安全责任事故，属一般事故，且事故发生后瞒报。
四、责任划分和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.张三为，群众，Z36-391 号自卸车司机，事故当班到 1120 平盘拉运作业。安全防范意识差，驾驶自卸车越过挡墙，在台阶 坡底等待装车时被滑落石块砸中自卸车并致死，对事故发生负有 直接责任。因其在事故中死亡，不予追究责任。
2.鲁海超，群众，36#挖掘机司机，事故当班在 1120 剥离台 阶作业。安全挡墙设置不符合要求，未能有效起到阻车作用，对 事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条之规定，建议处罚款人民币伍仟元整(¥5000.00)。
3.李锋，群众，事故当班 D 队带班人员。在雨后恢复作业前 对台阶伞岩、浮石清理及安全挡墙设置检查不到位，对事故发生 负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十 五条之规定，建议处罚款人民币柒仟元整(¥7000.00)。
4.范红果，群众，D 队施工队长，负责 D 队全面工作。在实 际履行职责中，对 D 队现场安全管理不力，对作业人员安全教育 培训不到位，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议处罚款人民币玖仟元 整(¥9000.00)。在事故发生后，未按照规定立即向宏大项目部 及黑岱沟煤矿报告，迟报了事故。依据《生产安全事故报告和调 查处理条例》第三十五条第(二)项之规定，建议处上年年收入 80%的罚款，罚款人民币柒万贰仟元整(¥72000.00)。依据《生 产安全事故罚款处罚规定(试行)》第二十条之规定，建议合并 处罚款人民币捌万壹仟元整(¥81000.00)。
5.张国强，群众，宏大项目部生产副经理，负责项目部现场 施工管理。在实际履行职责中，对作业人员疏于安全教育，现场 安全管理、隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要责任，依 据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议 处罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。
6.于泰鹏，中共党员，时任宏大项目部常务副经理，分管安 全工作，受项目部经理授权委托全面管理项目部日常事务。在实 际履行职责中，对 D 队作业人员安全教育培训、岗位安全生产责 任制落实及隐患排查治理监督不力，对事故发生负有领导责任， 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建 议处罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。在接到事故报告后，未 向黑岱沟煤矿、地方政府有关部门及煤矿安全监察机构报告，对 事故瞒报负直接责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三十六条第(一)项之规定，建议处上年年收入 100%的罚款， 罚款人民币壹拾玖万捌仟肆佰零柒元整(¥198407.00)。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第二十条之规定，建议合并 处罚款人民币贰拾万零柒仟肆佰零柒元整(¥207407.00)。依据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规 定，建议给予行政撤职处分。
7.岳本祯，中共党员，宏大项目部经理，分工负责项目部安 全检查、手续办理、领导带班等工作，事故当班带班领导。在实 际履行职责中，对 D 队安全生产、隐患排查治理、人员安全教育 培训等管理不力，带班时对雨后现场安全隐患排查治理不彻底， 对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十二条第(一)项之规定(处上一年年收入 30%的罚款)， 罚款人民币伍万贰仟伍佰元整(¥52500.00)。对事故瞒报负有责 任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一) 项之规定，建议处上年年收入 100%的罚款，罚款人民币壹拾柒 万伍仟元整(¥175000.00)。依据《生产安全事故罚款处罚规定 (试行)》第二十条之规定，建议合并处罚款人民币贰拾贰万柒 仟伍佰元整(¥227500.00)。
8.贾学军，中共党员，黑岱沟煤矿副总工程师兼安监站站长， 负责矿级安全教育培训、现场安全监督管理及隐患排查治理等工 作。在实际履行职责中，对外委施工队安全教育培训、隐患排查 治理及日常安全监管不力，对事故发生负有管理责任，依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议处罚款 人民币柒仟元整(¥7000.00)。
9.苏敬厚，中共党员，黑岱沟煤矿副总工程师兼外委剥离生 产管理作业队队长，协助生产副矿长管理外委施工队日常安全工 作，事故当班带班领导。在实际履行职责中，对外委作业区域疏 于安全检查巡查，对外委施工队事故隐患排查治理监管不力，对 事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条之规定，建议处罚款人民币柒仟元整(¥7000.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 之规定，建议给予行政记大过处分。
10.鲁文岐，中共党员，黑岱沟煤矿生产副矿长，分管煤矿 自营生产组织和外委施工队日常管理。在实际履行职责中，对外 委施工队作业现场安全管理及隐患排查治理监管不到位，对事故 发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条之规定，建议处罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。依 据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之 规定，建议给予行政警告处分。
11.颜杰，中共党员，黑岱沟煤矿安全副矿长，分管煤矿安 全工作。在实际履行职责中，对外委施工队安全教育培训、作业 现场安全管理及隐患排查治理监管不到位，对事故发生负有重要 责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规 定，建议处罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。依据《安全生产 领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给 予行政警告处分。
12.胡存虎，中共党员，黑岱沟煤矿党委书记，负责煤矿党 建工作，按照“党政同责、一岗双责”要求承担煤矿安全生产责 任。在实际履行职责中，对外委施工队监督管理不到位，对事故 发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条之规定，建议处罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。
13.刘利杰，中共党员，黑岱沟煤矿矿长、党委副书记，负 责煤矿全面工作。在实际履行职责中，对外委施工队安全教育培 训、作业现场安全管理及隐患排查治理监管不到位，对事故发生 负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 第(一)项之规定(处上一年年收入 30%的罚款)，罚款人民币 壹拾伍万零陆佰玖拾贰元整(¥150692.00)。依据《安全生产领 域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予 行政警告处分。
(二)对事故责任单位实施行政处罚的建议
黑岱沟煤矿作为事故责任单位，对外委施工队安全教育培 训、隐患排查治理、岗位安全生产责任制落实及现场安全管理监 管不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议对煤矿处罚款人民 币伍拾万元整(¥500000.00)。在事故发生后，瞒报了事故，依 据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项 之规定，建议处罚款人民币贰佰万元(¥2000000.00)。依据《生 产安全事故罚款处罚规定(试行)》第二十条之规定，建议合并处罚款人民币贰佰伍拾万元(¥2500000.00)。
宏大爆破有限公司及宏大项目部作为外委施工单位，对 D 队安全教育培训、现场安全管理及隐患排查治理管理不到位，在 雨后恢复生产作业时安全检查巡查不细致，现场隐患治理不彻 底，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零九条第(一)项之规定，建议处罚款人民币伍拾万元整 (¥500000.00)。
五、防范和整改措施
(一)黑岱沟煤矿要全面落实安全生产主体责任，加强对外 委队伍日常安全管理，加大对外委队伍的检查力度、频度，严厉 打击各种违法违规行为，着力降低人员、设备、机械等安全生产 风险与隐患。
(二)黑岱沟煤矿及外委施工队要加强安全教育培训，加大 规章制度、规程措施、岗位安全生产责任制等贯彻力度，增强作 业人员安全防范意识，提高作业人员风险识别、安全作业及安全 自保互保能力。
(三)黑岱沟煤矿及外委施工队要深入开展隐患排查治理， 严格落实隐患排查治理制度和领导带班管理规定，加强对外委施 工区域、雨后复工复产、深孔爆破后等重要区域、重要节点的安 全检查巡查，及时采取有效措施消除生产安全事故隐患。
准能公司黑岱沟露天煤矿
“5·9”台阶落石事故调查组
