神华亿利能源有限责任公司黄玉川煤矿 2019 年“7·8”瞒报运输事故调查报告
2019年7月8日19时，神华亿利能源有限责任公司黄玉川煤矿 (以下简称黄玉川煤矿)井下发生一起运输事故，造成1人死亡。事故直接经济损失211万元。
事故发生后，常州科试技术服务有限公司未向黄玉川煤矿 报告，黄玉川煤矿未按规定向当地人民政府相关部门及煤矿安全 监察机构报告，隐瞒了事故。
2020年6月18日，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局 (以下简称鄂尔多斯监察分局)接到鄂尔多斯市纪委监委信访室 的信访举报转办材料，举报材料称“黄玉川煤矿2019年车队司机 闫毅锋(山西省长治市人)因车辆事故在井下死亡，矿上隐瞒不 报”。对此，鄂尔多斯监察分局依据原国家安全监管总局《生产 经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》和内蒙古煤矿安全监察局 《煤矿生产安全事故举报案件核查处理办法》有关规定，会同鄂 尔多斯市能源局、公安局组成了事故核查组，于2020年7月9日查 实了该起事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020 年 7 月 15 日，鄂尔多斯监察分局会同鄂尔多斯市监察委员会、总工 会，鄂尔多斯市能源局、公安局、应急管理局等部门，组成事故 调查组，展开事故调查工作。调查组先后调查询问相关人员 15 人，制作调查取证笔录 18 份，收集各种材料 16 份。通过外围走 访、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原 因、人员伤亡、直接经济损失情况及事故的瞒报过程，认定了事 故性质，对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位 和事故责任人的处理建议，明确了事故防范和整改措施。现将调 查结果报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)黄玉川煤矿隶属情况
黄玉川煤矿隶属于神华亿利能源有限责任公司，神华亿利能 源有限责任公司由神东电力有限责任公司与亿利洁能股份有限 公司按照51：49的比例共同出资建设。
(二)矿井概况
黄玉川煤矿井田位于鄂尔多斯市准格尔煤田中西部，行政区 划隶属于鄂尔多斯市准格尔旗薛家湾镇管辖。井田面积 42.6794km2，煤炭资源储量1507.31Mt，其中可采储量926.39Mt。可采煤层四层，分别为4#、6上#、6#、9#煤层，已开采4#、6上#煤 层。矿井为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向为Ⅰ类容易自燃，煤尘具 有爆炸性，水文地质类型为中等。该矿于2007年2月13日由国家发改委核准，2007年8月28日开 工建设，2013年8月建成并开始联合试运转。矿井设计生产能力 1000万吨/年，服务年限为66.2年。采用斜井、立井混合开拓方 式，建有4个井筒，鲁家沟工业场地布置有进风行人斜井、副立 井和回风立井3个井筒，哈尔乌素场地东侧布置1个外运主斜井。- 2 -全井田按煤组分2个水平开采，即上组煤开采4#煤层为第一水平， 下组煤开采6上#、6#、9#煤层为二水平。沿煤层布置有主运、辅运、 回风三条大巷，回采工作面采用走向长壁后退式采煤方法，其中 4#煤层为综采工作面一次采全高，6上#煤层为综采放顶煤工作面;掘进工作面采用掘锚机作业一次成巷。矿井实现了两回110kV 供 电。中央水泵房安装3台 MD280-65×5卧式耐磨多级离心泵，另 外 在 主 排 水 泵 房 内 安 装 2 台 应 急 排 水 泵 ， 水 泵 型 号 为 BQ725-400/1120。矿井装备一套 KJ95X 型安全监测监控系统和一 套 KJ139型矿井人员定位及车辆管理系统。安全避险六大系统均 已安装到位。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出 式。矿井主运输系统为胶带运输，辅助运输采用防爆无轨胶轮车。该矿现有职工824人，劳动组织采用“三八制”作业方式。事故发生前黄玉川煤矿采矿许可证、安全生产许可证、营业执照 及矿长安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期范围内。
(三)常州科研试制中心有限公司概况
常州科研试制中心有限公司主营煤矿无轨运输、轨道运输 及架空运输设计、制造，是从事煤矿辅助运输设备的专业研究 单位。2016年常州科研试制中心有限公司成立常州科试技术服 务有限公司，负责煤矿辅助运输设备的整体外包运营、大修、 专业化服务。常州科试技术服务有限公司总经理为顾祖全，负 责全面工作。2017年7月3日，神华亿利能源有限责任公司黄玉川煤矿与 常州科研试制中心有限公司签订合同，常州科研试制中心有限 公司承担黄玉川煤矿辅助运输车辆的管理、使用、维护及驾驶 员的雇佣和管理等专业化服务内容。常州科试技术服务有限公 司下设车队驻神华亿利能源有限责任公司黄玉川煤矿提供服务 (以下简称科试黄玉川车队)，队长为张九安，负责车队全面工 作。黄玉川煤矿负责对常州科试技术服务有限公司下设的科试 黄玉川车队日常安全监管。
(四)煤矿安全管理机构概况
事故发生时，煤矿建立了安全管理机构，配备矿长1名， 党委书记1名，安全、生产、机电副矿长各1名，总工程师1名， 副总工程师2名，煤矿设有安环办、生产办、机电办、生产指挥 中心等安全管理机构，设有综采队、掘锚队、通风队等生产、辅 助区队。该矿制定并执行了矿领导带班入井制度，事故发生当 班由安全副矿长王崇平下井带班。
(五)事故前矿井生产情况
事故发生前，煤矿布置两个综采工作面，分别是12401综 采工作面和216上05综放工作面，布置五个掘进工作面，分别 是12402切眼掘进工作面，一水平辅运、胶运大巷掘进工作面， 226上01辅运顺槽反掘工作面，226上01辅运顺槽掘进工作面， 二水平辅运大巷掘进工作面。
(六)事故地点概况
事故发生在煤矿二水平216上02辅运顺槽850米处低洼积水点附近。GH038号吸污车斜停放着，车头朝向辅运大巷方向，驾 驶室侧车门掉落在车头前，车头左前方巷道底板上有一阻车器， 发动机处于运转状态。
(七)事故发生前政府部门管理情况
黄玉川煤矿安全监管工作由鄂尔多斯市能源局负责，能源局 下设综合执法局对该矿进行日常监督检查。
二、事故发生、抢救及隐瞒经过
(一)事故发生及抢救经过
2019 年 7 月 8 日 15 时，科试黄玉川车队副队长刘建组织召 开班前会，班长林国永安排驾驶员闫毅锋驾驶运人车运送掘锚队 工人。15 时 30 分，开始入井作业，闫毅锋到达井下车队值班硐 室进行交接班，由于早班吸污车故障未进行吸污作业，早班班长 郭志刚就安排闫毅锋送完掘锚队工人后驾驶 GH038 号吸污车到 216 上 02 辅运顺槽 850 米处积水点吸污。19 时左右，驾驶员任 月光与安检员李润江驾驶指挥车进入 216 上 02 辅运顺槽，行驶 至 800 米左右发现前方巷道中横停放着一辆车，闫毅锋摇晃矿 灯，走到指挥车旁拉开车门坐到后排，说受伤了，赶快升井，任 月光在调车硐室调头之驾车升井。闫毅锋上车后，安检员李润江用小灵通电话给调度室汇报驾 驶员闫毅锋脸部受伤并要求准备罐笼，调度员张凯接到电话后通 知科试黄玉川车队队长张九安要求派人去副井口等待。闫毅锋升 井后，赶来救援的科试黄玉川车队谷崇崇、张建、李永波驾车于- 5 -21 时将闫毅锋送至准格尔旗中心医院进行抢救，随后张九安、 徐都驾车赶到医院。准格尔旗中心医院诊断后建议转院治疗。7 月 9 日凌晨 2 时 30 分，闫毅锋被送至内蒙古医科大学附属医院 抢救，凌晨 4 时，经抢救无效死亡。
(二)善后处理情况
闫毅锋死亡后，鄂尔多斯市众擎劳务服务有限公司与死者家 属协商达成赔偿协议进行善后处理。
(三)事故隐瞒过程
调度员张凯接到安检员李润江汇报科试黄玉川车队闫毅锋 脸部被划伤的电话后，向调度室值班副主任宋代军进行了汇报。宋代军接到汇报后认为闫毅锋只是轻伤，就未向煤矿有关领导汇 报。7月9日凌晨闫毅锋死亡后，张九安向常州科试技术服务有 限公司副总经理张杰进了了电话汇报，张杰接到汇报后向总经 理顾祖全进行了汇报。顾祖全未向黄玉川煤矿汇报伤者已死亡， 隐瞒了事故。黄玉川煤矿也没有向地方安全监管部门和煤矿安全 监察机构汇报。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
吸污车驾驶员闫毅锋在档位处于倒挡的情况下拉起停车制 动，下车摆放好阻车器和吸污管后单脚伸入驾驶室踩踏油门增加 吸污量，吸污车在油门加大后克服停车制动越过阻车器向后行 驶。闫毅锋被挤在打开的驾驶室车门与煤壁上，造成受伤后死亡，是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.科试黄玉川车队对职工安全教育、培训不到位，未对特殊 工程类用车操作流程进行重点培训，员工自保意识和按章操作意 识差;日常安全管理不到位，未按规定安排专人对吸污作业进行 现场检查，对驾驶员违章操作行为查处不到位。
2.常州科试技术服务有限公司对黄玉川车队安全监督检查 工作存在漏洞，督促黄玉川车队落实安全培训工作不到位，监 督检查黄玉川车队落实安全措施情况不到位。
3.黄玉川煤矿未真正将科试黄玉川车队纳入煤矿统一进行 安全管理，对科试黄玉川车队车辆运输及从业人员管理监督、检 查不到位，对违章行为查处不力。
(三)事故类型、等级、性质
经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故，死亡一人， 属一般事故。根据以上事故原因分析，认定这是一起生产安全责 任事故，且事故后瞒报。四、责任划分和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.闫毅锋，群众，科试黄玉川车队防爆胶轮车司机。事故当 班驾驶吸污车进行吸污作业。在作业过程中违章作业，被挤在打 开的驾驶室车门与煤壁上受伤造成死亡，对事故发生负有直接责 任，因其在事故中死亡，不予追究责任。
2.刘建，群众，事故当班科试黄玉川车队带班副队长。在带班过程中对车队驾驶员违章操作行为监督检查不到位，对事故发 生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十 五 条 第 ( 一 ) 项 的 规 定 ， 建 议 处 罚 款 人 民 币 柒 仟 元 整 (¥7000.00)。
3.张九安，群众，科试黄玉川车队队长，负责车队全面工作。在实际履行职责中，组织落实安全管理规定不到位，对车队驾 驶员安全教育培训不到位，对车队驾驶员违章操作行为监督、检 查不到位，对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产违 法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议处 罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。
4.李晓威，中共党员，常州科试技术服务有限公司副总经 理，分管科试黄玉川车队。在实际履行职责中，对分管的科试黄 玉川车队安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有领导 责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 (一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。
5.顾祖全，中共党员，常州科试技术服务有限公司总经理， 负责常州科试技术服务有限公司全面工作。在实际履行职责中， 督促、检查科试黄玉川车队安全生产工作不到位，对事故发生负 有主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟元整 (¥9000.00)。在事故发生后，已知道受伤人员死亡，未向黄 玉川煤矿负责人报告隐瞒了事故，对事故瞒报负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项、 《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第(二)项的 规定(处以上一年年收入100%的罚款)，建议处罚款人民币叁拾 壹万玖仟陆佰玖拾元(¥319690.00)。依据《生产安全事故罚款 处罚规定(试行)》第二十条的规定，建议合并处罚款人民币叁 拾贰万捌仟陆佰玖拾元(¥328690.00)。
6.何永力，中共党员，黄玉川煤矿机电办车队主管，负责矿 内防爆无轨胶轮车完好检查和科试黄玉川车队安全运营监管等 工作。在实际履职中，对科试黄玉川车队安全生产检查工作存在 漏洞，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行 政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民 币柒仟元整(¥7000.00)。
7.宋代军，群众，调度室副主任，事故发生时调度室值班负 责人。在实际履职中，接到调度员张凯电话汇报闫毅锋脸部受伤 后，认为情况不严重未向煤矿有关领导汇报，事故汇报失职。依 据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 (七)项的规定，建议给予撤职处分。
8.王永吉，中共党员，黄玉川煤矿安全环保管理办公室主任， 负责煤矿隐患排查整改，监督安全技术措施落实工作。在实际履 行职责过程中，对科试黄玉川车队安全培训、违章查处工作监督、 检查不到位，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法 行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币柒仟元整(¥7000.00)。
9.王崇平，中共党员，事故发生时任黄玉川煤矿安全副矿长， 负责协助矿长分管安全工作，事故当班带班矿领导。在实际履行 职责中，对科试黄玉川车队人员组织开展培训、日常运行监管不 到位;在带班过程中安全检查工作存在漏洞，对事故发生负有领 导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 第(一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 第(七)项的规定，建议给予行政记过处分。
10.米彦军，中共党员，黄玉川煤矿机电副矿长，负责协助 矿长分管机电、运输、提升等工作。在实际履行职责中，组织开 展对科试黄玉川车队日常运行监管不到位，对事故发生负有领导 责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 (一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟元整(¥9000.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 第(七)项的规定，建议给予行政记过处分。
11.尚伟平，中共党员，事故发生时任黄玉川煤矿矿长，煤 矿安全生产第一责任人，负责煤矿安全生产全面工作。在实际履 行职责中，督促、检查科试黄玉川车队安全生产工作不力，疏于 现场管理，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定(处以上一年年收 入30%的罚款)，建议处罚款人民币壹拾壹万伍仟肆佰陆拾元(¥115460.00)。对瞒报事故负有主要领导责任，依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项、《生产安 全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第(二)项的规定(处 以上一年年收入100%的罚款)，建议处罚款人民币叁拾捌万肆仟 捌佰陆拾伍元(¥384865.00)。依据《生产安全事故罚款处罚规 定(试行)》第二十条的规定，建议合并处罚款人民币伍拾万零 叁佰贰拾伍元(¥500325.00)。依据《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予行 政记大过处分。
12.成文福，中共党员，神华国能(神东电力)集团公司安 全监察部副经理，负责公司所属煤矿安全监督检查工作。在实际 履行职责过程中，组织对黄玉川煤矿开展安全检查工作不到位， 对黄玉川煤矿未严格落实安全生产主体责任督查不力，对事故发 生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟元整 (¥9000.00)。
(二)对事故责任单位实施行政处罚的建议
黄玉川煤矿作为事故责任单位，未严格落实安全生产主体责 任，对科试黄玉川车队安全监管不力，对事故发生负有责任。对 常州科试技术服务有限公司瞒报生产安全事故失察，对瞒报事 故负主体责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》 第十四条第二款的规定，建议对黄玉川煤矿处罚款人民币伍拾万- 12 -元(¥500000.00);对于其瞒报行为，依据《生产安全事故报告 和调查处理条例》第三十六条的规定，建议对黄玉川煤矿处罚款 人民币贰佰万元(¥2000000.00)。依据《生产安全事故罚款处 罚规定(试行)》第二十条的规定，建议对黄玉川煤矿合并处罚 款人民币贰佰伍拾万元(¥2500000.00)。
五、防范和整改措施
1.科试黄玉川车队要加强职工安全培训教育工作，针对不同 工种制定切实有效的培训方式，切实提高从业人员安全自保意识 和按章操作意识;要加强日常安全管理工作，严格落实各项安全 技术措施，加强对从业人员“三违”行为查处力度。
2.常州科试技术服务有限公司要加强对所属车队的安全管 理工作，定期对车队从业人员培训，三违查处，安全措施落实 情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。
3.黄玉川煤矿要切实吸取事故教训，严格落实安全生产主体 责任，将煤矿辅助运输纳入自营管理，严禁将辅助运输及从业人 员日常安全运行管理委托给专业化服务单位;要完善井下辅运系 统各项安全措施，加强对辅助运输车辆运行和从业人员的安全管 理，杜绝“三违”行为;要严格落实事故报告制度，杜绝迟报、 谎报、瞒报事故。
4.神华国能(神东电力)集团公司要加强对所属黄玉川煤矿 安全监管，督促煤矿严格落实安全生产主体责任，加强对外委单 位的安全监管，定期组织对煤矿安全检查，发现问题及时督促整改。
神华亿利能源有限责任公司黄玉川煤矿
“7·8”瞒报运输事故调查组
