2022年3月1日16时，江西煤业集团有限责任公司山西煤矿（简称“山西煤矿”）-300水平西五采区236运输巷发生一起机电事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失106.84万元。
3月8日-10日，依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，国家矿山安全监察局江西局会同丰城市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会等单位组成事故调查组，并邀请丰城市检察院和宜春市应急管理局派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下。
一、事故矿井及事故地点情况
（一）矿井概况
山西煤矿位于丰城市洛市镇境内，为省属国有煤矿，隶属于江西省投资集团公司下属的安源煤业集团有限责任公司。矿井于1983年开工建设，1986年竣工投产，核定生产能力为30万吨／年。
矿井采用斜井开拓，布置有主井、副井、东风井、西风井4个井筒，划分为二个水平，其中一水平-150m已采完，二水平-300m为生产水平。
矿井水文地质类型为中等，低瓦斯矿井，现开采23#煤层，厚度2～6m，平均3.5m，倾角8°～20°，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。
矿井采用双回路供电。一回路电源来自洛市11万kVA变电所，二回路是两趟线路电源来自新洛公司电厂，供电电压均为6kV。矿井为6kV高压下井。-300m水平中央变电所配电供给-300主排水系统、2315东翼采区变电所、西五采区变电所。
矿井采取“二八”制作业，早班（7:00-15:00）、中班（15:00-23:00）正常生产，检修作业安排在早中班交接班期间。
矿井采矿许可证证号：C3600002009071120028794，有效期至2029年12月17日；《安全生产许可证》编号：（赣）MK安许证字〔〔2020〕03〕，有效期至2023年09月30日；营业执照统一社会信用代码：913609815584856173,有效期长期。
矿井“五职”矿长配备齐全，矿长孔宝根、总工程师陈旺军、生产副矿长龙安清、安全副矿长刘继云、机电副矿长稂海平，其中矿长、机电副矿长为新任职、正在培训，其余人员安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。
事故单位回采二区配备5名安全管理人员，区长欧阳海兵负责全区安全生产工作，党支部书记罗小清负责党务、思想教育、安全稳定等工作，副区长熊荣泉分管刮板运输机、皮带运输机管理工作，另有两名副区长负责生产。
（二）事故地点情况
事故发生在-300水平西五采区2365采煤工作面236运输巷第三部刮板运输机机头处。该刮板运输机型号SGB20/40T，安装长度60m，主要承担2365采煤工作面运煤任务。
该刮板运输机配置减速机型号为JS40型，电动机型号为DSB-55Kw，电压660V，电机转速1470转/分钟，电动机与减速机联轴器使用6块连接皮软连接。该刮板运输机控制开关（QBZ-120A型）电源取自于-300水平西五采区变电所QBZ-200分开关，刮板运输机安装了远程控制按钮。
(三)矿井机电管理情况
《2365回采工作面作业规程》规定，工作面及两道机械设备由回采工区负责维修，电气设备由机电工区负责维修、定期检查。
机电工区有6名电工，均具备电工操作资格证，其中杨海民等三人负责井下西翼电气。回采二区没有配备电工。
（四）现场勘查情况
2022年3月1日接到事故报告后，国家矿山安全监察
局江西局会同丰城市应急管理局对事故进行现场勘查。经勘
查，事故地点位于山西煤矿西五采区236运输巷第三部刮板运输机机头处，此处巷道断面为梯形，净宽2.6m，净高1.7m。机头减速机正常安装、未移动，与电机连接的联轴器已拆开，电机拆动并往后拖移约0.5m，新组装的联轴器连接皮靠电机侧的12个螺栓孔已被撕裂（见图1）。减速机后方2.8m巷道行人侧安装有一台QBZ-120A控制开关，开关把手处于中间位，未打到断电“零位”，闭锁螺栓未正对闭锁卡口、未拧动到卡口内实现机械闭锁（见图2），现场未悬挂停电牌。现场打开控制开关防爆盖检查，用电笔测试真空断路器电源侧有电。减速机前方1.7m巷道行人侧木质工具箱放置刮板运输机远程控制按钮（图3），该按钮电缆为控制开关载荷侧电缆，各电缆、电器设备外观均正常。调查询问事故现场人员，事发时该控制按钮放置在地上，其进线侧盖板拆开，接线桩裸露可见，救援后恢复。
经现场测试，该刮板运输机控制开关手柄打到中间位、尚未到断电“零位”时，机械闭锁螺栓不能进入开关手柄闭锁卡口，约有2mm错位，待开关手柄到“零位”时，可以听到清晰断开“啪嗒”声，闭锁螺栓也正对闭锁卡口、拧入可以完全闭锁到位，从而实现机械闭锁（见图4）。
二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况
（一）事故发生经过
2022年3月1日上午，回采二区管理人员会议上区长欧阳海兵安排副区长熊荣泉检修班跟班，利用早中班交接班时间更换236运输巷第三部刮板运输机联轴器连接皮。
14时回采二区值班区长欧阳海兵召开了进班会，副区长熊荣泉和兰小东、胡鉴泉参加检修班进班会，会上布置了其三人负责更换连接皮的工作任务，并强调了安全注意事项。14时37分熊荣泉等三人开始入井，到达井下236运料上山风门外时，熊荣泉安排工作，自己去维修2365采煤工作面乳化泵，兰小东和胡鉴泉负责去更换连接皮，待他处理完乳化泵问题后，再与二人汇合。
13时30分左右，中班机电工区电工杨海民进班，在-300车场碰到早班回采二区第三部刮板运输机司机蔡秋泉出班，蔡秋泉告诉杨海民：工作时发现该运输机远程控制按钮不能“自保”，松开按钮就会停机，要求杨海民去处理。
兰小东、胡鉴泉二人经236运料上山到达236运输巷第三部刮板运输机机头，现场安全确认后开始工作，胡鉴泉把刮板运输机开关把手打到中间位，未机械闭锁和悬挂停电牌，也未再次验电，随后二人拆除电机地脚螺丝，使用手拉葫芦往后移开电机，放置在巷道行人侧，拉出减速机侧联轴器，先拆除旧连接皮后，换上新连接皮并拧紧，再将连接皮的另一端与电机侧联轴器用螺栓固定连接，兰小东蹲在刮板运输机槽板上、胡鉴泉蹲在行人侧，二人相向一人一边用板手紧固电机端联轴器的12个螺栓。此时电工杨海民来到现场，告知二人需要维修远程开关按钮，并询问QBZ-120A控制开关有没有断电闭锁，兰小东回答已断电。杨海民隔着正在工作的兰小东、胡鉴泉二人查看了控制开关，看到开关把手打到了中间位，也观察到未机械闭锁。对远程控制按钮不能自保的原因，杨海民认为是其内部二号线断开，于是松开进线室喇叭口紧固螺丝，拔离下盖，在此过程中盖板触碰到一号线接线桩形成起动回路，此时电机突然启动，电机带动联轴器飞速旋转，电机侧连接皮从螺栓孔处随即撕裂，减速机侧联轴器及其连接皮和检修扳手一并旋转飞出，打伤正在作业的胡鉴泉和兰小东，胡鉴泉的左胸和右腿受伤，兰小东大腿腹股沟受伤。
（二）事故救援情况
事故发生后，杨海民立即去打电话，在-300避难硐室遇到跟班副总周春雷，向其汇报了事故。周春雷立即赶到事故现场，只看到腿部受伤的兰小东坐在第二部刮板运输机机尾，兰小东说自己受伤不严重、赶紧去查看胡鉴泉情况，周春雷发现胡鉴泉身体蜷缩倚靠行人侧支架，小声呻吟，右大腿受伤流血，便立即到避难硐室向调度室报告，请求来电车、担架，并要医生来事故现场。此时回采二区中班人员正陆续进班，周春雷组织中班人员现场救援，当时发现胡鉴泉右胸受伤流血，使用担架将胡鉴泉抬出，由工人搀扶兰小东出班。
16时05分矿调度室接到井下周春雷汇报后，立即通知矿长孔宝根等安全管理人员，孔宝根接到通知后立即到达矿调度室指挥救援。16时38分打120急救电话，请求急救。
16时51分将两名伤者运送至-300井底车场，17时08分送至地面。同时丰城市人民医院救护车到达井口，随车医生在井口立即进行了急救，随后送往丰城市人民医院进行抢救，兰小东入院治疗（无生命危险），胡鉴泉于18时33分经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，16时38分山西煤矿向安源煤业汇报，并向丰城市应急管理局和国家矿山安全监察局江西局报告事故。
（四）善后处置情况
3月3日，山西煤矿与遇难者家属签订了赔偿协议，支付了赔偿金，事故善后处理结束。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
由于断电不到位，电工检修刮板运输机远程控制按钮时，按钮盖板触碰接线桩形成回路使电机启动，造成联轴器和检修扳手甩出，将正在更换联轴器连接皮的维修人员打伤致死。
（二）间接原因
1.违章作业。检修人员断电操作不到位，既未机械闭锁断电，也未进行二次验电，导致带电作业[1]；电工停电确认不到位，在同台设备电气检修，违规与机械检修平行作业[2]。
2.安全管理不到位。安全确认不到位，设备检修只将开关手柄打到中间位置，就确认断电，既未机械闭锁，未验电确认，现场无停电警示牌；现场安全监督监护不到位，跟班干部未落实跟班职责，设备检修时未在现场指挥、安全监督，也未安排安全监护人员；机电设备安全管理制度不落实，设备检修和电气检修未严格执行《山西煤矿机电管理各种制度》等相关安全技术措施，设备故障未按隐患排查治理要求予以排除。
3.职工安全教育培训不到位。机电安全管理规定制度及相关技术措施学习流于形式，现场执行不到位；职工安全意识淡薄，违章作业、违规平行作业，自保互保意识差。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故，事故类别为机电事故。
四、责任划分与处理建议
1.胡鉴泉，男，群众，现场检修作业人员。安全意识淡薄，自保互保意识不强，违章作业，断电操作不到位，断电验电安全确认不到位，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究责任。
2.兰小东，男，群众，退休返聘，现场检修作业人员。安全意识淡薄，自保互保意识不强，违章作业，断电操作不到位，断电验电安全确认不到位，违反《安全生产法》第五十七条[3]、第五十八条[4]之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零七条[5]之规定，建议予以解聘。
3.杨海民，男，群众，机电工区电工，退休返聘，负责事故区域设备机电维修工作，现场作业人员。安全确认不到位，没有严格执行停送电制度，违规平行作业，违反《安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项[6]、《安全生产法》第一百零七条之规定，建议处罚款0.4万元，并予解聘。
4.熊荣泉，男，群众，回采二区副区长，分管设备管理工作。作为工区检修班跟班干部，未落实跟班职责，安全履职不到位，现场安全监督监护不到位，违反《安全生产法》第二十五条第一款[7]之规定，对事故负有主要责任，依据依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[8]之规定，建议给予其政务撤职处分。
5.欧阳海兵，男，中共党员，回采二区区长，工区安全生产第一责任人。对跟班干部履职、设备检修制度落实监督不力，职工安全教育培训不到位，违反《安全生产法》第二十五条第（二）项、第二十六条第一款[9]之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其政务撤职处分。
6.罗小清，男，中共党员，回采二区书记，负责工区干部职工安全思想教育工作。职工安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项之规定，对事故负有重要责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条[10]、《安全生产法》第九十六条[11]之规定，建议给予其党内严重警告处分，处上一年度年收入20%罚款的行政处罚。
7.黄仁桂，男，中共党员，机电工区区长，工区安全生产第一责任人。督促落实机电设备检修安全制度不到位，工区安全教育培训不到位，违反《安全生产法》第二十五条第（二）项、第二十六条第一款之规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其政务记大过处分，处上一年度年收入20%罚款的行政处罚。
8.周春雷，男，中共党员，机电副总工程师，协助机电副矿长负责机电、运输等工作。事故当班跟班带班干部，对机电设备检修制度落实和现场安全监督检查不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项、第二十六条第一款，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务撤职处分。
9.稂海平，男，中共党员，总支委员，机电副矿长，分管煤矿机电、运输等安全管理工作。督促机电设备检修制度落实不到位，机电安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项、第二十六条第一款，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其党内警告处分、政务记大过处分，处上一年度年收入20%罚款的行政处罚。
10.刘继云，男，中共党员，总支委员，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理、安全培训工作。安全管理监督检查不到位，职工安全教育培训监督不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项，对事故负有重要领导责任，且对煤矿近三年连续发生伤亡事故均负有责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其撤销党内职务处分、政务撤职处分。
11.赖吕平，男，中共党员，山西煤矿党总支副书记，负责党总支全面工作，分管安全思想教育等工作。矿井安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄、违章作业、自保互保意识差，违反了《安全生产法》第二十五条之规定，对事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其党内警告处分，处上一年度年收入20%罚款的行政处罚。
12.孔宝根，男，中共党员，总支委员，山西煤矿矿长，负责煤矿全面工作，矿井安全生产第一责任人。督促矿井安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，职工教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十五条之规定，对事故负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产法》第九十五条[12]之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分，处处上一年度年收入40%罚款的行政处罚。
13.山西煤矿，矿井安全生产责任制落实不到位，安全管理监督检查不力，安全教育培训不到位，对事故负有责任，违反了《安全生产法》第二十六条第一款、第二十八条第一款[13]之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项[14]之规定，建议给予其罚款100万元的行政处罚。
事故后，丰城市应急管理局依法将该矿安全生产标准化等级降为三级。
五、事故防范和整改措施
1.强化红线意识，牢固树立安全发展理念。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，坚持“两个至上”，扎实开展煤矿安全专项整治“三年行动”，严格落实安全生产主体责任，建立健全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，对标对表查找解决煤矿安全生产存在的深层次问题，有效防范遏制事故发生。
2.强化机电设备检查维修安全管理。严格落实机电设备检查检修制度和安全技术措施，严格执行停送电制度，严禁带电作业。严格电钳工作业管理，严禁无证上岗。严格执行平行作业报告审批制度，并有安全员、跟班干部现场监督落实。
3.强化职工安全教育培训。按规定对从业人员开展培训和日常教育，提高从业人员安全意识，规范操作行为，增强自保互保能力。加大对“三违”查处力度，杜绝“三违”行为。
4.强化事故警示教育。结合本矿近三年发生的3起事故，认真分析事故原因，组织全员开展事故警示教育，深刻吸取事故教训，防范事故发生，坚决遏制事故频发多发势头。
附件：山西煤矿“3·1”机电事故示意图
山西煤矿“3·1”机电事故调查组
2022年4月25日
附件：
[1]《煤矿安全规程》第四百四十二条 井下不得带电检修电气设备。……检修或者搬迁前，必须切断上级电源，检查瓦斯，……，再用与电源电压相适应的验电笔检验；检验无电后，方可进行导体对地放电。开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂”有人工作，不准送电”字样的警示牌，只有执行这项工作的人员才有权取下此牌送电。
《山西煤矿机电管理各种制度》规定：“机械部分检修和保养必须关闭电源闭锁，悬挂检修牌，点式设备等确认安全操作”。
[2] 《山西煤矿机电运输工种操作规程》 维修钳工操作规程规定：严禁同一台设备的机械检修与电气检修同时进行。
[3]《安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[4]《安全生产法》从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
[5]《安全生产法》第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；……。
[6] 第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。
[7]《安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，……；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；……
[8] 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的；（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
[9] 《安全生产法》第二十六条第一款 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。
[10] 《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
[11] 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
[12]《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
[13]《安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[14]《安全生产法》第一百一十四条第（一项） 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
